课件：elvicF.ppt

骨盆骨折 Pelvic Fracture,新华医院骨科 周之德,骨盆骨折,骨盆环骨折 髋臼骨折,骨盆环骨折 Fracture of the Pelvic Ring,解剖学,三骨 2 髋骨 innominate （髂 耻 坐 - Y 型软骨） 1 骶 sacrum,解剖学,三关节 2 骶髂关节 (关节面 骶骨透明软 骨, 髂骨纤维软骨. 小滑膜腔，关节面 不规则- 稳定） 1 耻骨联合 （纤维软骨盘）,解剖学,韧带 桥 后 骶髂后韧带 骶髂前韧带 骶髂骨间韧带 髂腰纫带 底 骶结节纫带 骶棘韧带,解剖学,韧带 前 - 耻骨联合 上耻骨纫带 弓状韧带 （Arcuate) 前 腹壁 周围纤维组织,解剖学,消化道 泌尿生殖,解剖学,神经 lumbosacral plexus cauda equina 血管 internal iliac artery and its branches median sacral artery pelvic veins,生物力学,单切断耻骨联合 耻骨联合分离 2.5cm,生物力学,再切断骶结节韧带 骶髂后韧带 纵向 后方 旋转不稳 耻骨联合完整 后方韧带切断 不出现明显后方移位,分类,Young-Burgess A 侧方压缩型 I II III LC Lateral Compression,Young-Burgess B 前后压缩型 I II III APC Anteroposterior Compression,Young-Burgess C 纵向剪切型 VS Vertical Shear,Young-Burgess D 联合损伤型 CMI Combined Mechanical Injury,Letournel 前环 1 单纯耻骨联合分离 2 纵向骨折线经闭孔环或临近耻骨 3 髋臼骨折 后环 1 经髂骨骨折 2 骶髂关节骨折脱位 3 单纯骶髂关节分离 4 经骶骨骨折,分类,分类,Dennis （骶骨骨折分类 ） 1 骨折在骶骨孔外侧 2 骨折越过骶骨孔 3 骨折经骶骨体,分类,AO (TiLe和Pennal分类基础上修订） A 单纯髂骨或骶尾骨骨折，骨盆环完整 1 髂棘或坐骨结节撕脱骨折 2 髂骨翼或骨盆前弓一侧或双侧骨折 3 骶 2 以下横行骨折或骶尾骨脱位,B 骨盆后弓不完全损伤，旋转不稳 1 一侧骨盆外旋或前方压缩损伤（open book injury) 2 一侧髂骨翼内旋，髂骨前方压缩骨折， 合并对侧或双侧耻骨支骨折 3 双则翻书损伤或内旋损伤，旋转不稳，但纵向稳定。,C 骨盆后弓完全损伤，后方 纵向 旋转不稳 1 一侧损伤，骨盆后弓完全破坏，后方 纵向 旋转不稳 2 一侧 B 型旋转不稳，另一侧C1型多向不稳 3 双侧C1性骨折,诊断,一 全身检查 呼吸道梗阻 大出血 休克 （内脏损伤 肺 肝 脾 肠 泌尿 生殖 大血管和神经损伤等 ）,诊断,二 局部检查 异常活动 骨擦感 骨盆畸形 骨折移位 （挤压，分离） 下肢不等长 旋转畸形 （骨盆不稳定） 骶髂关节脱位 耻骨联合分离 （触及） 巨大血肿 腰骶神经丛损害,诊断,三 影像学检查 1 X线平片 前后位片 入口位片 向尾侧成角 40 - 45度 出口位片 向头侧成角 40 - 45度 斜位片 ( 骶髂关节损伤 ) 2 CT 三维CT,治疗,一 急救与早期处理 A airway 气道通畅 （气管插管） B breathing 有效气体交换 （胸导管） C circulation 维持血液循环 （输液 输血） 出血原因 内脏损伤 （外科手术） 大血管破裂 （介入栓塞手术）,Angiography,骨盆骨折死亡中 50 - 60 % 是大量出血 ONeill PA et al 报告 39 例 Angiography 男 26 女13 年龄 10 -80 岁 平均 35岁 27/39（69%）入院低血压 14/39死亡率 37% ，死亡原因 4颅脑损伤 3出血 2多脏器衰竭 1 心肌梗塞 1再出血 1感染 2其它 （12/14入院低血压） （15 LC 7APC 7VS ）,Angiography,血管损伤 15（39%）单一动脉损伤，20（53%） 二动脉血管损伤 15 阴部A 10 臀上A 8 髂内A 8 闭孔A 7 腰A 6 髂腰A 6髂内分支A 1臀下A 1骶A 1 髂总A （63） Angiography 动脉插管 造影 栓塞， 87 % 可控制出血 ONeill PA et al Clin Orthop 329:46-53.1996,Angiography,Angiographic Emboliztion 控制动脉出血成功率 90% Velmahos GC et al J Trauma 2002:53;303,右腹壁下动脉破裂,治疗,二 稳定性判定与治疗选择 临床分型 骨折移位 下肢不等长 X片 CT,治疗,三 非手术治疗 1 闭合复位 耻骨联合分离 2 牵引 3 外固定支架 临时固定 复位固定 4 骨盆环状固定带 (circumferential pelvic wrap),骨盆外固定器,Riemer et al 血动力学不稳定骨盆骨折急诊 应用外固定器降低死亡率 22-8% 作用 1 稳定骨盆环 2 减少出血 （减小骨盆容量 减少骨盆活动） 3 改善疼痛 利于病人活动和护理 Poka A Clin Orthop 329; 54-59.1996.,骨盆外固定器,适应证 （髂翼前 1/3 完整） 不稳定骨盆环骨折 Young-Burgess APC II III LC II III VS (同时枞向牵引） CMI,骨盆外固定器,技术 髂前上棘后 2 cm 嵴内侧 2/3 放 2 - 3 根针,骨盆外固定器,髂前下棘插钢针 固定外固定器,治疗,四 手术治疗 1 手术适应证 耻骨联合分离 2cm 严重骶髂关节脱位或骨折脱位 不稳定骨盆骨折 同侧股骨骨折 （浮动髋臼） 稳定骨折 明显移位畸形愈合疼痛,治疗,2 手术入路 A 骨盆前弓 Pfannenstiel 切口 下腹正中或旁正中切口 髂腹股沟入路,B 骨盆后弓 髂腹股沟入路 后方入路,治疗,3 复位和内固定技术 A 耻骨联合分离,治疗,B 骶髂关节脱位 C 骶骨骨折 D 髂骨翼骨折,治疗,空心螺钉,治疗,骶骨棒,治疗,治疗,治疗,治疗,髋臼骨折 Acetabular Fractures,2019/8/5,50,可编辑,解剖,髋骨分为前柱（髂耻柱） 后柱（髂坐柱）,影像学检查,一 X线平片 Judet X 检查 前后位 闭孔斜位 髂骨斜位,影像学检查,前后位 髂耻线 髂坐线 泪点线 前缘 后缘 顶,影像学检查,闭孔斜位 后唇 骨盆缘 前柱,影像学检查,髂骨斜位 前唇 后柱,影像学检查,髋臼顶受累程度 ( AP -内顶弧角, Obturator Oblique - 前顶弧角, Iliac Oblique - 后顶弧角) 顶弧（roof arc) 髋臼几何中心垂直线， 髋臼顶骨折处与 该中心连线，两 线夹角。 OO 30, AP40, IO50 (顶弧角45 负重区),影像学检查,二 CT扫描(Olson SA J Orthop Trauma 1993;7:402) CT subchondral arc 是CT扫描髋臼上部顶至下10mm，相当于三个位顶弧角45度范围。 三维CT,影像学检查,髋臼顶弧与股骨头几何中心 正常重合 若 3mm 关节内骨片怀疑,CT,A 两柱骨折 B 横形骨折 C 前壁骨折后壁骨折,分类,Letournel-Judet分类 1 基本骨折 A前壁骨折 B前柱骨折 C后壁骨折 D后柱骨折 E 横形骨折,A前壁骨折,B前柱骨折,C后壁骨折,D后柱骨折,E 横形骨折,分类,2 合并骨折 A前壁或前柱 后半横型骨折 B 后柱 后壁骨折 C 横型 后壁骨折 D T型骨折 E 两柱骨折,A前壁或前柱 后半横型骨折,B 后柱 后壁骨折,C 横型 后壁骨折,D T型骨折,E 两柱骨折,分类,AO分类 A型 部分关节，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱 B型 部分关节，涉及横向结构 1 单纯横行 2 T 型 3 前柱 后半横行 C型 全关节，双柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨前缘 3 延伸至骶髂关节,分类,AO分类 A型 部分关节，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱,分类,AO分类 B型 部分关节，涉及横向结构 1 单纯横行 2 T 型 3 前柱 后半横行,分类,AO分类 C型 全关节，双柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨前缘 3 延伸至骶髂关节,治疗,Hip joint stability Hip joint congruity arthrosis function complications,治疗,一 非手术治疗 无移位或较轻移位(45度,CT髋臼上10mm无骨折),并髋臼稳定,治疗,二 手术治疗 1 适应证 骨片移位 2-3mm 顶弧角 3mm 合并股骨头脱位或半脱位 后壁骨折缺损40%,治疗,2 手术前准备 时间 伤后 3 - 10 天 手术工具 内固定材料,治疗,3 手术入路 Kocher-Langenbeck 入路 保护股骨头血供,髂腹股沟入路,延长髂股入路,Y 型切口,Saterbak AM et al J Orthop Tr 2000;14(4): 230-237,42例 后壁或后壁加其它骨折 33男 9女 年龄 35（20 - 78） 结果 fair poor 13/42 (32.3%) X线表现 股骨头扁平 半脱位 关节间隙消失 原因 骨折形态 （类型 粉碎程度 骨片压缩 骨片进入关节腔 股骨头损伤 骨折线延伸至髋顶软骨下弧） 不良复位 （存在阶梯 间隙 增加接触 压力 增加磨损）,Operative Treatment of Displaced Fractures of the Acetabulum,Giannoudis.P.V. Grotz.M.R.W. et al J Bone Joint Surg (Br) 2005; 87B : 2-9. A meta-analysis A Medline search Jan 1966 Feb 2004 34/160 articles, operation within the first four weeks, follow-up of at least 12months, in the English or German language, clinical series 20 patients, the most recent papers were used. 34 publication, 3670 cases, 38.6+-4.6Y, male 69.4%. Cause: road traffic accident 80.5%, fall 10.7%, other 8.8%.,Classification of acetabular fracture,patients % Posterior wall 865 23.6 Both columns 795 21.7 Transverse+posterior wall 638 17.4 T-shaped 340 9.3 Transverse 306 8.3,Quality of reduction displacement 2mm 14.4% Nerve palsy traumatic 16.4% ( posterior dislocation 40.3% ) iatrogenic 8.0% DVT/PE 4.3% Local infections 4.4%,Heterotopic ossification 25.6% Brooker % I 16.3 II 8.4 III 2.5 IV 1.6 Osteoarthritis 26.6% type % I 60.5 II 20.4 III 7.9 IV 11.2,Revision surgery hip replacement 8.5% (129/1517) Functional results Merle dAubigne score satisfactory unstisfactory 869 110 excellent 543 (62.4) 53 (48.2) good 203 (23.4) 28 (25.4) fair 46 ( 5.3) 11 (10.0) poor