课件：AD的症状识别和鉴别张虹.ppt

,阿尔茨海默病的症状识别 和鉴别诊断,陕西省人民医院神经内一科 张虹,2, ,2010年估计全球3.56千万患痴呆，到2030年将增加到 6.57千万，到2050年将增加到11.4千万。 2/3痴呆患者生活在中低收入国家。,痴呆全球危机 每7秒钟新增1个痴呆病例,Alzheimer Report 2010,阿尔茨海默病痴呆诊断新标准2011,阿尔茨海默病诊断三步骤,第一步在临床上确定患者是否有痴呆；,第二步是否是阿尔茨海默病；,第三步进行鉴别诊断。,阿尔茨海默病诊断三步骤,第一步在临床上确定患者是否有痴呆；,第二步是否是阿尔茨海默病；,第三步进行鉴别诊断。,A 日常生活能力 ADL 干扰工作和社会活动 过去相比功能水平下降,B 精神行为 Behavior,痴呆的诊断标准 C 认知障碍 Cognition,痴呆的五大认知和行为领域 认知症状,学习和 记忆,人格 改变,视空间 障碍,语言 障碍,推理、判 断和执行 功能,aDepartment of Neurology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA,学习和记忆 （2011-NIAAA）,获取和记忆新知识的能力受损 症状： 重复提问和交谈，遗忘个人财物，忘记 重要事件和约会，在熟悉的地方迷路。,我家住哪,学习和记忆在脑的功能定位,海马及其邻近结构 :,1海马回路：,海马穹窿乳头体乳头丘脑束,丘脑前核扣带回海马。,2三突触回路 ：,内嗅皮层表层细胞经穿通纤维投射至齿状回颗粒细胞层、,齿状回颗粒细胞层经苔状纤维投射至CA3区锥体细胞层、 CA3区锥体细胞层经雪氏侧支投射至CA1区锥体细胞层。,大脑皮层联络区：记忆的最后储存区域 其它区域：丘脑 杏仁核,那个那个?,模仿语言,痴呆的诊断标准 （2011-NIAAA） 语言功能受损 症状：说话时想不起 普通的词汇、犹豫；说错、拼写错误和 书写错误。 我要去 公言玩,大脑语言功能区,听 说 读 写,命名 复述,痴呆诊断标准（2011NIAAA）,视空间能力受损 症状：无法辨认面 容，或普通物品，或者尽管视力良好却 无法找到直视下的物品，无法使用简单 工具或穿衣服。,8,10,忽视与偏盲,忽视,3 4 5 6 7,1 2 9,12 11,视空间能力解剖定位,定位-顶枕叶,阿尔茨海默病,路易体痴呆,痴呆的诊断标准,（2011-NIAAA）,推理能力和处理复杂任务的能力受损， 判断力下降 症状：对安全危险的理 解力下降，无法处理财务，决策能力下 降，无法计划复杂或连续的活动（执行,功能)。,痴呆的诊断标准,（2011-NIAAA）,人格改变/通常表现为主动性受损 症,状：逐渐变得淡漠，失去动力；社会退 缩，对先前感兴趣的活动不感兴趣。,阿尔茨海默病诊断三步骤,第一步在临床上确定患者是否有痴呆；,第二步是否是阿尔茨海默病；,第三步进行鉴别诊断。,什么是阿尔茨海默病？,阿尔茨海默病是一种进行性 发展的神经系统变性疾病。 表现为认知功能不断恶化， 日常生活能力进行性减退， 伴有各种神经精神症状和行 为障碍。,老年斑和神经纤维缠结,痴呆全球危机,阿尔茨海默病发病机制,A产量的增加或改变可能是AD发病过程的启动因子，,tau蛋白功能异常改变可能是神经元功能障碍和死亡的必要环节。 遗传 环境 老化,A,AD主要的生物标志物（2011）,A沉积标志物：,CSF： A42,PET：11C-PIB,神经元损伤标志物：,PET ：18F-脱氧葡萄糖,CSF ：tau/p-tau,sMRI ：海马容积或中颞叶萎缩,阿尔茨海默病的诊断,阿尔茨海默病痴呆的诊断标准,（2011）,增加AD痴呆诊断确定性的因素,（1）确切的衰退,（2）AD致病基因突变携带的证据(如APP、,PSEN1或PSEN2及Apo E4),病理学验证的AD痴呆诊断标准 （1）A（PET或CSF）,（2）神经元损伤（CSF tau、PDG-PET、,结构性MRI）,新,中国痴呆与认知障碍诊治指南（2010）,AD的记忆力评估应,该包括情节记忆和,语义记忆（B级推荐）,情景记忆障碍,(Episodic memory),对个人亲身经历的、,发生在一定时间和地 点的事件（情景）的 记忆。,Hippocampal function:,What, Where, When,加拿大心理学家图尔文,AD记忆受损顺序：情景记忆 语义记忆 程序性记忆,情景记忆障碍的检查,瞬间记忆 延时回忆 延迟再认,延时回忆区别轻度AD和正常老人（正确,率90%），预测临床前AD转化成AD （敏感性73%，特异性70%）,语义记忆,语义记忆指我们对 概念性和事实性知 识的一般贮存。,语义记忆存在于多 个皮质区,语义记忆的较狭义 观点认为，定位于 下外侧颞叶，词语 性信息的激活和提 取不良,语义记忆障碍评估,语言流畅性 图片命名,词和图片的定义,AD患者的语义障碍晚于情景记忆障碍,P-ART1142BKA#4,阿尔茨海默病,年龄增长引起的“遗忘”和AD的“遗忘”区别 年龄增长 遗忘事件的一部分,事件整体缺失 记忆流是由每天发生的各类事件组合而成的。,AD患者语言障碍四阶段（国外研究）,命名性失语,经皮质感觉性失语,Wernicke失语,完全性失语,视空间和结构能力,定位-顶枕叶,AD最明显的是空间认知，包,括物体失认，面孔失认，视 觉图像组合失认和失读症，,路易体痴呆更重（注意力、 执行功能和视空间障碍）,额颞叶痴呆轻于AD（感知觉、,视空间能力相对保留）,执行功能,指有效的启动并完成有目的的活动的能 力,定位-前额叶皮质 皮质下结构,评价-连线实验 语言流畅性 判断和推理 AD晚于LBD、PDD、FTD,精神行为症状（BPSD） AD患者最常见的BPSD 淡漠（72%)， 激越（60%）， 抑郁焦虑（48%）,易怒(42%)。,前扣带回环路 眶额环路,精神行为症状（BPSD）,知觉、思维内容: 妄想 幻觉 错认 情感症状 阳性（皮质背外侧） 阴性（皮质内侧） 激越 抑郁 焦虑 淡漠 燥狂 人格改变: 攻击，抱怨，脱抑制，侵扰，违拗,漫游。,日常生活能力,日常生活能力是痴 呆的必备条件,基本日常能力（穿 衣、吃饭、如厕） 工具性日常生活能 力（家务能力、出 访、工作）,痴呆 * 隐袭起病 * 无精神病史 * 否认能力障碍 * 努力回答但有错误 * 每日情感波动 * 认知进行性减退 * 努力做事对失败不在乎 * 近期记忆减退 * 记忆力减退为首发症状 * 伴有社会功能的衰退,抑郁 * 突然发病 * 有抑郁病史 * 夸大自己的能力障碍 * 回答“不知道” * 情感昼夜波动 * 认知损害呈波动性 * 做事敷衍失败后情绪压抑 * 近期和远期记忆均下降 * 抑郁情绪与记忆力减退同时出现 * 伴有焦虑,痴呆与抑郁的鉴别,痴呆,* 隐袭起病，具体时间不明,* 缓慢进行性衰退,* 大多不可逆,* 晚期出现定向障碍,* 每天的变化不大,* 少有明显的生理功能异常,* 意识浑浊仅出现在晚期,* 注意广度正常,* 睡眠觉醒周期紊乱;白天晚上,* 晚期出现精神运动异常,谵妄,* 突然发病，有明确的时间,* 急性病程，持续数天至数周,* 通常可逆,* 早期出现定向障碍,* 症状每小时都有变化,* 明显的生理功能异常,* 意识水平波动,* 注意狭窄,* 睡眠觉醒周期紊乱;小时小时,* 早期出现明显的精神运动异常,痴呆与谵妄的鉴别,2019/8/5,37,可编辑,阿尔茨海默病诊断三步骤,第一步在临床上确定患者是否有痴呆；,第二步是否是阿尔茨海默病；,第三步进行鉴别诊断。,痴呆的病因分类,（NINAA2011）,原发神经系统疾病,AD、VD、CJD、外伤、肿瘤、脱髓鞘疾病,神经系统以外疾病,甲低、维生素缺乏 、酒精中毒、药物慢性中毒,同时累及神经系统及其它脏器的疾病,艾滋病、梅毒、肝豆状核变性,中国痴呆与认知障碍诊治指南 （2010）,对所有首次就诊的患者进行以下血液学检测 有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾 病；全血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、 血糖、肝肾功能和甲状腺素（TSH）水平；,有些患者常需要进行更多的检测，如：维生 素B12、梅毒血清学、艾滋病毒（HIV）、伯 道疏螺旋体检测等（专家共识）,LBD,中国痴呆与认知障碍诊治指南 （2010） 对疑似痴呆患者尽可能进行结构影像检查。 应用MRI检查能增加诊断及鉴别诊断的特异 性，对痴呆疾病随访检查有助于判断疾病预 后及药物疗效（A级推荐） AD,CJD,PSP,额颞叶,AD的内侧颞叶萎缩,中国痴呆与认知障碍诊治指南 （2010） PET、SPECT检查均 有助于痴呆的诊断 和鉴别诊断（B级推 荐）,额颞叶,AD,几种常见的痴呆的鉴别诊断,血管性认知障碍（ VCI）,(一)VCI诊断三要素,需具备以下3个核心要素：,1认知损害,主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证,据，和(或)客观检查证实认知功能较以往减退。,2血管因素,包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示,的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备。,3认知障碍与血管因素有因果关系,通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与 血管因素有因果关系。并能除外其他导致认知障碍的原因。,中华医学会神经病学分会中国痴呆与认知障碍学组2011,血管性认知障碍,（美国2011）,2011年美国心脏协会/美国中风协会联合声明,日常生活活动的缺损不是由 血管病导致的运动或感觉后,遗症导致的。,(二)VCI的五大病因分类,1危险因素相关性VCI 2缺血性VCI 3出血性 VCI,4其他脑血管病性VCI 5脑血管病合并AD,(1)脑血管病伴AD (2)AD伴脑血管病,中华医学会神经病学分会中国痴呆与认知障碍学组2011,（三)VCI的程度诊断,1VCIND,日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力 可以有轻微损害；不符合痴呆诊断标准。,2VaD,认知功能损害明显影响日常生活能力、职业,或社交能力，符合痴呆诊断标准。,中华医学会神经病学分会中国痴呆与认知障碍学组2011,老年性痴呆和血管性痴呆的区别,Hachinski缺血指数量表,7分,额颞叶痴呆,FTD 好发于老年前期， 以 45 至 65 岁为多发,年龄段。无性别差异。 半数患者有家族史。,主要的临床特征,性格和行为学异常,语言障碍,早期记忆力和空间定,向力保留,额颞叶痴呆临床表现,1892年捷克精神病学家 Arnold Pick,核心特征： 社会行为改变：卫生不良、举止不当、失去抑制 口/进食改变：口部过度活动、贪食、过度烟酒 持续症：精神僵硬、异常运动行为、环境依赖 焦虑/情感：躯体关注、抑郁和自杀念头、淡漠 认知改变： 语言/口语：进行性口语输出减少、刻板词语或短句 执行功能：缺乏顺序、缺乏认知策略 后天功能保存：视空间功能保存、计算力保存 支持特征：65岁以前发病。,FTD的异质性,肌萎缩性侧索硬化症,（FTD-ALS） 进行性核上性麻痹 （PSP） 皮质基底节变性 （CBD）,行为变异,（FTD-bv） 语义痴呆（SD） 非流利型失语症 （PNFA）,额颞叶痴呆 (FTD) 各种临床亚型症状在疾病不同阶段相互重叠,额颞叶痴呆影像学,AD,额颞叶痴呆的诊断标准,路易体痴呆,January 28, 1885 - October 5, 1950,英国神经病专家 Friedrich Lewy,(1961)首先描述是一组在临床和病理表现上重 叠于帕金森病与Alzheimer病之间以波动性认知 功能障碍视幻觉和帕金森病综合征为临床特点 ，以路易体(Lewybody)为病理特征的神经变性,疾病,路易体痴呆,（一）诊断：,1、DLB临床诊断必备条件：包括进行性认知功能减退，影响社会及工作,能力；具有以下3项中2项：,路易体痴呆：,（1）波动性认知功能障碍，注意力和警觉障碍波动最明显； （2）反复发作的视幻觉；,（3）同时或之后发生帕金森综合征。 （一年内）,2、支持DLB诊断条件：,（1）反复跌倒； （2）晕厥；,（3）短暂意识丧失；,（4）对神经安定剂敏感； （5）其他形式的幻觉。,路易体痴呆-PET,双颞顶枕、后扣带回、楔前叶及皮质下尾状核及丘脑代谢减低,AD,帕金森病痴呆,运动特征： 运动减少 强直 静止性震颤 姿势反射障碍,PDD的三大临床表现,锥体外系表现 认知障碍注意力 执行功能,视空间能力,1 以姿势障碍、步态异常等中轴 症状常见。 2 震颤相对少见。 3 左旋多巴相对不敏感。,记忆力 精神行为异常各种妄想和幻觉 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组2011,（一年后）,帕金森病痴呆-PET,双颞顶联合区、额叶、顶叶及皮质下结构-尾状核代谢减低,进行性核上性麻痹,PSP(1996)的诊断标准：,中年或中年后起病，至,少有下列5 项中的2 项：,姿势不稳，向后跌倒。 假性球麻痹（构音障碍,和吞咽困难）。 少动和强直。,额叶综合征（智力迟 钝，强握和模仿作）。 中轴肌张力异常和强直,蜂鸟头征,进行性核上性麻痹-PET,双额