课件：腹痛的诊治.ppt

腹疼的诊断治疗,庆云县人民医院 范宜民,消化系统,腹 痛(abdominal pain),1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。 2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。 3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。,腹 痛(abdominal pain),临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,病 因（causes）,急性腹痛 (acute abdominal pain) 慢性腹痛 (chronic abdominal pain),概述,急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),1. 腹腔器官急性炎症： 急性胃炎、肠炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 急性出血坏死性肠炎等,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),2. 空腔脏器阻塞或扩张： 肠梗阻 肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),3. 脏器穿孔、破裂或扭转： 胃肠穿孔 肝、脾破裂、异位妊娠破裂 肠扭转、肠绞窄 肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),4. 腹膜炎症： 胃肠穿孔（多见） 自发性腹膜炎（少见）,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),5. 腹腔内血管阻塞： 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓形成,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),6. 腹壁疾病： 腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁皮肤带状疱疹,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),7. 胸部疾病所致的腹部牵涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗死 心绞痛、心肌梗死 急性心包炎 食管裂孔疝,急 性 腹 痛 (acute abdominal pain),8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型过敏性紫癜 DM酮症酸中毒 尿毒症 铅中毒 血卟啉病等,病例1,男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,辅助检查,肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常,辅助检查,肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常,诊断思路,定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病 定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病,心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心电图 、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早,诊断：急性下壁心肌梗死,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症,高危疾病,急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）,女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个,病例2,初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能）,予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解 CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科，急症剖腹探查术 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠,肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！,病例3,男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）,初步诊断：急性阑尾炎,抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞 CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转 腹痛3周后,诊断：过敏性紫癜,急性腹痛的处理（1）,对于病情危重的患者-“先救命后治病” 保持呼吸通畅，吸氧 同时建立静脉通道，快速补充血容量， 在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等 如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等,急性腹痛的处理（2）,对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗” 在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗 暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡 伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素 疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂 对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压 一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂 若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题,急性腹痛的处理（3）,对于病情较轻，生命体征平稳的患者-“观察加等待” 按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施,诊治流程,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),1. 腹腔脏器的慢性炎症： 慢性胃炎、十二指肠炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎、炎症性肠病等,2019/8/5,31,可编辑,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),2.功能性胃肠疾病(FGID)： 功能性消化不良（FD) 肠易激综合征(IBS) 胆道运动障碍等,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),3. 胃、十二指肠溃疡,胃溃疡X线,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),4. 腹腔脏器的扭转或梗阻： 慢性胃、 肠扭转 十二指肠淤滞 慢性肠梗阻,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),5. 脏器包膜的牵张： 实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain),6.中毒与代谢障碍： 铅中毒、尿毒症等 7.肿瘤压迫及浸润： 可能与恶性肿瘤不断长大，压迫和浸润感觉神经有关。,发生机制（mechanisms),内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛(referred pain),发生机制（mechanisms),内脏性腹痛：腹内某器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。 疼痛特点： 部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。,发生机制（mechanisms),躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。 疼痛特点： 定位准确；程度剧烈而持续；可伴局部腹肌强直；可因咳嗽、体位变化而加重。,发生机制（mechanisms),牵涉痛（referred pain）： 内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏痛觉信号传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。 特点：疼痛程度剧烈，定位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。,临床举例,阑尾炎： 早期疼痛在脐周或上腹内脏痛，进而疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurney point）， 炎症波及壁层腹膜躯体痛。,临床表现 clinical manifestation,1.腹痛部位(region) 2.腹痛性质和程度(quality & severity) 3.诱发因素( provocative-palliative factors) 4.发作时间(temporal characteristics) 5.与体位的关系(relationship with posture),1.腹痛部位 region,中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹McBurney点： 急性阑尾炎 脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部：结肠疾病 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂,弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,1.腹痛部位 region,腹痛部位与各种疾病,2.腹痛性质和程度 (quality & severity),突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性隐痛，应考虑慢性胃炎、消化性溃疡。 上腹持续钝痛或刀割样痛，阵发性加剧多为急性胰腺炎。,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。,2.腹痛性质和程度 (quality & severity),2.腹痛性质和程度 (quality & severity),隐痛或钝痛：多为内脏性疼痛，多 由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。 胀痛 可能为实质脏器的包膜牵张 所致。,3.诱发因素 ( provocative factors),胆囊炎或胆石症发作前常有进油 腻食物的病史； 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、 暴饮暴食史。,4.发作时间(temporal characteristics),餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致； 腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃十二指肠溃疡； 子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。,5.与体位的关系 (relationship with posture),十二指肠溃疡患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解； 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻； 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,几种常见疾病腹痛特点,伴 随 症 状 simultaneous phenomenon,发热、寒战 黄疸 休克 呕吐、反酸 腹泻或便血 血尿,伴 随 症 状 simultaneous phenomenon,发热、寒战者提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。 黄疸者可能与肝胆胰疾病有关，也可见于急性溶血性贫血。,伴随症状 simultaneous phenomenon,休克（shock): 贫血（+)者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂） 贫血（-)者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、SAP。 腹腔