课件：评分表.ppt

Braden评分表在预防压疮中的 应用,前言,正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。 对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。 积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。 国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表,如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。 难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。,转变率：,预防压疮首先：,正确评估病人,哪些人有发生压疮的危险？,危险的程度如何？,效 果 评 价,内 容,Braden评分表,预 防 措 施,讨 论 案 例,1,3,2,5,评估方法,4,Braden评分表,有明显的预测价值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握,Braden评分法 优势,Braden评分法 不足,营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。 拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。 特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（12天）等特异性不高。,卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者,测评频度,首次评估：患者入院后2小时内由责任护士评估记录。评分结果12分需填写报告表并上报。 再次评估： 评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ICU患者和评分结果12分者需每日评估记录 评分结果9分者每班评估并记录。 病情变化时要随时评估。,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,Braden评分表,Braden 压疮风险评估量表使用指南,感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。 1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,Braden 压疮风险评估量表使用指南,潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。 1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。,2019/8/4,14,可编辑,Braden 压疮风险评估量表使用指南,活动能力 躯体活动的能力。 1分：卧床不起。限制在床上。 2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。 3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。 4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次,Braden 压疮风险评估量表使用指南,移动能力 改变/控制躯体位置的能力。 1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。,Braden 压疮风险评估量表使用指南,营养 平常的食物摄入模式。 1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。 2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。 3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。 4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。,Braden 压疮风险评估量表使用指南,摩擦和剪切力 1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。 3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。,预防措施,轻度危险 （15-18分）,中度危险 （13-14分）,高度危险 （12分）,每2-4小时翻身一次 帮助患者进行最大限度 的身体移动 保护受压部位，使用减 压装置 处理危险因素的存在 告知患者及家属 报告护士长并每周评分 2次,每2小时翻身一次 30度角侧卧并使用泡 沫敷料或软枕，保护受 压部位，处理危险因素 根据病情进行身体移 动 告知患者及家属并签 名 报告护士长并每周评分 2次,每1-2小时翻身一次 （2）-（4）与中度 危相同险 填写高危压 疮报告表，24小时内上 报护理部 每日进行评 分，9分每班评估 床头挂防压疮警示卡 严格进行床边交接制 度,效果评价,临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况 Braden评分12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生 发生压疮后有无上报并请会诊 对潜在的问题提出有关的注意事项,患者及家属预防压疮知识的培训流程,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,由责任护士向其说明危险因素和预防措施,凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象,评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否,指导减压床垫，椅垫的选择和使用,Braden评分表,预防措施,轻度危险 （15-16分）,中度危险 （13-14分）,高度危险 （12分）,每2-4小时翻身一次 帮助患者进行最大限度 的身体移动 保护受压部位，使用减 压装置 处理危险因素的存在 告知患者及家属 报告护士长并每周评分 2次,每2小时翻身一次 30度角侧卧并使用泡 沫敷料或软枕，保护受 压部位，处理危险因素 根据病情进行身体移 动 告知患者及家属并签 名 报告护士长并每周评分 2次,每1-2小时翻身一次 （2）-（4）与中度 危相同险 填写压疮预警报告表 24小时内上报护理部 每日进行评分 床头挂防压疮警示卡 严格进行床边交接制 度,皮肤压疮危险性评估表填写说明,1、皮肤压疮危险性评估表评分、计算、上报方法同前。 2、当评分12分的高危患者，需要填写动态观察表。 3、没有皮肤变化时每周记录一次。皮肤发生变化时（发生压疮）在动态观察表记录首次后，转压疮观察记录表中记录。 4、评分 12分，需采取预防措施，告知家属签字。,5、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者及时告知