肾动脉狭窄诊断及介入治疗.ppt

动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因 近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势 肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症 肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难,概 述,流行病学,患者人群 发病率(%) 总人群 0.1 高血压 1-5 50岁伴 (ARAS) 高血压 15 冠心病 10-19 恶性高血压 30 高血压+冠心病 20-30 终末期肾功能不全 15-20 高血压+冠心病+外周血管病 40-60 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 40-60,肾动脉狭窄发病率,流行病学,冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（50%）检出率(%),病 因,常见病因： 动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80% 纤维肌性发育不良(FMD) 20-30% 少见病因： 多发性大动脉炎 主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄 局部肿瘤压迫,不同病因肾动脉狭窄鉴别,病 因,病理,粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性 15%患者5年内可发展为完全闭塞 10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化 每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变 透析治疗终末期肾脏病变年死亡率高达50% Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其他病因者明显降低,病理,粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程,病理,ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生 狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高 灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止 持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿 单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变,患者筛选,高血压 肾功能 其他 突然发生 50岁 原因不明的氮质血症 单侧肾脏缩小 急剧进展 ACE-I引发的氮质血症 腹部杂音 恶性高血压 突发性肺水肿 左心功能正常的 心力衰竭,可疑肾动脉狭窄的临床表现,患者筛选,实验室检查: 尿钠减少 静脉血肾素水平升高或正常 肾功能不全时肌酐、尿素氮升高 Captopril试验： Captopril 25-50mg 敏感性74% 特异性89%,患者筛选,Captopril核素扫描检查: 示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA) 碘125马尿酸钠 锝99m巯基乙酰三甘酸 Captopril 25-50mg 两侧测定值相差较大提示诊断 敏感性和特异性 70% - 90%,患者筛选,Captopril核素扫描检查: 优点： 诊断特异性较高 缺点： 对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏 肾动脉狭窄患者效果欠佳 不能提供肾脏及肾动脉形态信息 Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用,患者筛选,二维和彩色多普勒双重超声: 判断60%狭窄： 敏感性90-96% 特异性93-99% 二维超声 一侧肾脏明显缩小 多普勒 正常： 肾动脉/主动脉峰速比=180cm/s 60%-95%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 肾血流峰速=180cm/s 100%阻塞： 肾动脉无血流信号 肾实质血流无信号,患者筛选,螺旋CT: 判断50%狭窄 敏感性94% 特异性98% 缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵 磁共振： 判断50%狭窄 敏感性87-100% 特异性92-97% 优点：不需要造影剂 缺点：价格昂贵， 高估病变,患者筛选,血管造影: 金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态 缺点： 需要造影剂， 为有创性 穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞,患者筛选,心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影： 恶性高血压 3种抗高血压药物不能控制的高血压 不能解释的心衰和一过性肺水肿 两侧肾脏大小不等 不能解释的血清肌酐1.5mmg/dl ACEI 诱发的肾功能不全 伴有冠状动脉、外周血管病变,患者筛选,血管造影: 非选择性： 猪尾巴导管 选择性：Judkins Right、IMA,治疗 -药物,预防和药物治疗 : 慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物 他汀类调脂药 进一步检查确诊,治疗-外科,外科手术 : 腹主动脉肾动脉旁路术 肾动脉内膜切除术 肾动脉狭窄段切除对端吻合术 自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高,治疗-介入,介入治疗目的： 治疗高血压 治疗肾功能不全 防止肾功能恶化 改善心绞痛、急性肺水肿症状,治疗-介入,经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 单纯球囊成形术 非开口部位狭窄 肌纤维发育不良 支架植入术 粥样硬化性病变 开口病变 单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩,治疗-介入,经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 适应证 狭窄程度 70% (1) 肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损害 (2) 多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期 (3) 肾动脉肌纤维发育不良 (4) 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 (5) 各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压迫,治疗-介入,经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 禁忌证 狭窄程度 70% (1) 严重腹主动脉瘤累及肾动脉 (2) 多发性大动脉炎急性活动期 (3) 肾功能丧失、肾萎缩，超声或CT检查肾脏直径小于6cm (4) 肾动脉段血管以下分支狭窄 (5) 合并全身性出血及凝血障碍性疾病 (6) 其他全身性严重疾病不适合介入治疗者,治疗-介入,穿刺部位选择 髂动脉：同侧插管,治疗-介入,穿刺部位选择： 双侧肱动脉： 髂动脉严重病变 肾动脉开口起始角度较大,治疗-介入,单钢丝技术,治疗-介入,指引导管： 7F/8F RDC RDC() (Cordis) RDC( S) ( Cook),直接导引导管技术,治疗-介入,直头导引钢丝： 0.035260cm 0.018260cm 0.018190cm （Roadrunner, Cook） 0.014 冠脉钢丝,治疗-介入,球囊预扩张： 小于参照血管直径球囊 5x20mm 6x20mm 严重狭窄病变 冠脉球囊预扩张,治疗-介入,指引导管跨越病变： 导引导管沿球囊推进并跨过病变 固定导引钢丝和导引导管撤出球囊导管,优点：支架易于通过病变到位 缺点：斑块脱落导致远端栓塞,治疗-介入,支架定位： 支架到位后退出指引导管 使支架近端1-2mm 伸入主动脉,治疗-介入,支架释放： 指引导管沿球囊进入支架 球囊回撤定位于开口处 回撤指引导管 高压球囊扩张 “喇叭口”形状,治疗-介入,导管交换技术 严重开口狭窄伴不稳定斑块 肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定 5F/6F 诊断导管 JR3.5、IMA 0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变 固定钢丝、换入RDC 导引导管,治疗-介入,两侧肾动脉狭窄 导管交换技术 右侧： Renal bridge X3 7x 15mm 2枚 左侧： Renal bridge X3 7x 15mm,治疗-介入,肱动脉穿刺插管：多功能导引导管,治疗-介入,肱动脉穿刺插管：多功能导引导管,治疗-介入,8x20mm wallstent 缺点：定位困难,治疗-介入,经皮腔内血管成形