尤瑞克林治疗青年卒中一例病例分享.pptx

,尤瑞克林治疗青年卒中 病例分享,2017,安徽医科大学第二附属医院 唐黎黎,安徽医科大学第二附属医院神经内科,目录/Contents,病史特点,MEDICAL HISTORY,01,主诉：发作性头晕伴四肢麻木、乏力三月余，加重一天 现病史：三月余前患者无明显诱因下开始出现发作性头晕，无视物旋转、无恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降等，主要为头昏沉感，伴有四肢麻木、乏力，无躯干部感觉异常，无尿便障碍，持续十余分钟可自行缓解，无后遗症状。发作频率不详，有时数日一次，一直未予重视。昨天中午一点左右进食后出现头晕，伴四肢无力、并跌倒在地，十余分钟后症状缓解。晚上出现发作性右上肢乏力、麻木，持物掉落，症状持续半小时缓解，发作三至四次。今日患者为求进一步诊治来我院，门诊拟“短暂性脑缺血发作？”收住。,主诉+现病史,头痛史2年，发作性额顶部胀痛，2017年6月曾于外院诊断偏头痛。,无特殊,无特殊,患者哥哥有脑梗死，烟雾病病史,其他病史,入院时检查,体格检查,神清、精神可，言语清晰，对答切题。双侧额纹及鼻唇沟对称，双瞳孔等大等圆、光敏，双眼球活动自如，示齿、伸舌无偏斜，颈软，克布氏征（-）。四肢肌张力、肌力正常，腱反射对称，病理征（-）。感觉共济正常。 无明显神经系统阳性体征。,辅助检查,外院 2017-06-06 头颅MRI平扫：颅内未见明显异常信号，副鼻窦炎。 外院 2017-10-17 颈椎CT：颈椎生理曲度变直。,DWI,DWI序列左侧额顶叶点状高信号，考虑急性腔隙性脑梗塞灶可能；脑室系统及脑沟裂变窄，请结合临床及增强MR除外低颅压综合症；C5/6，C6/7椎间盘向后突出。,10.18头颅MRI,10.20头颈部血管CTA,头颅CTA：双侧颈内动脉末端纤细，右侧大脑前动脉A1段、左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，右侧大脑中动脉主干显影浅淡并管壁毛糙，烟雾病待排。,右侧颈总动脉造影：右侧颈内动脉全程纤细，末端狭窄，未见大脑中动脉显影，周围可见增生血管网，呈烟雾状，由颈外动脉、软脑膜动脉、大脑前动脉皮层支向同侧大脑中动脉分布区代偿，大脑前动脉纤细，静脉期未见异常；,左侧颈总动脉造影：左侧颈内动脉全程纤细，末端狭窄，未见大脑中动脉显影，周围可见增生血管网，呈烟雾状，由颈外动脉、软脑膜动脉、大脑前动脉皮层支向同侧大脑中动脉分布区代偿，大脑前动脉纤细，前交通开放向右侧大脑前动脉代偿，静脉期未见异常；,型弓，右侧椎动脉为优势椎，弓上血管均纤细；,10.25脑血管DSA检查,肝功能+血脂:总胆红素29.8mol/l，间接胆红素25.2mol/l。 尿常规、甲状腺激素、免疫十项、性激素六项、抗心凝脂抗体无明显异常。 十二通道常规心电图：正常范围心电图。 TORCH抗体系列:巨细胞病毒IgM抗体19.22AU/ml，巨细胞病毒IgG抗体1000.00AU/ml，风疹病毒IgG抗体38.16IU/ml，单纯疱疹病毒I型IgG抗体278.29AU/ml。 血沉、CRP、抗O等无明显异常。 血结核抗体（-）。,其他检查,急性脑梗死,颈椎病,高胆红素血症,左侧额顶叶、多发性，TOAST分型：其他病因型(烟雾病),C5/6、C6/7椎间盘向后突出,入院诊断,病程进展+治疗调整,COURSE OF PROGRESS TREATMENT,02,尤瑞克林,NS250ml+尤瑞克林0.15PNA 静滴 qd,依达拉奉,暂未使用,神经节苷酯,NS250ml+神经节苷酯80mg 静滴 qd,尼麦角林,30mg qd,消栓肠溶胶囊,消栓肠溶胶囊 2# tid,阿司匹林/氯吡格雷？,暂未使用,入院后相关治疗,患者突发不能言语，右侧肢体乏力，伴呃逆,入院后第10天,第13天,第15天,第18天,患者呕吐后出现意识丧失伴肢体抽搐,无抽搐再发，神智模糊，自发睁眼,神智清楚，混合型失语,10.27,11.01,10.30,11.04,病情进展,进展过程,10.27-10.28,不能言语，右侧鼻唇沟变浅，示齿、伸舌不合作，右上肢肌力级，右下肢肌力-级，肌张力减低，右侧巴氏征可疑阳性。,评分,改良Rankin评分： 4分。 NIHSS评分：14分 Barthel评分：20分。 Glasgow评分：E4VaM6。,10.28头颅MRI+MRA,左侧基底节区及双侧额顶叶皮层下 多发急性脑梗塞；,10.28头颅MRI+MRA,双侧大脑中动脉、大脑前动脉主干未见明显显示；颈部MRA示颈部及椎动脉血管未见明显异常。,治疗方案调整,原有,尤瑞克林 神经节苷酯,加用,氯吡格雷 依达拉奉 甘油果糖,进展过程,10.30,出现意识丧失伴肢体痉挛，查体示双瞳孔散大8mm，光反射迟钝，中度昏迷，四肢疼痛刺激后可见轻度回缩，左侧明显，双侧下肢病理征（+）。心电监测示心率慢，最低40次/分。血压高达220/140mmHg，考虑存在脑疝。 立即予以速尿40mg 静推，甘露醇 125ml静滴，瞳孔较前缩小，直径4mm，光反射灵敏。测血压较前下降。 监测生命体征，加强脱水、支持；复查头颅影像学。,评分,改良Rankin评分： 5分。 NIHSS评分：25分 Barthel评分：0分。 Glasgow评分：4分。,双侧额叶、左侧脑室旁及基底节区大片低密度，考虑脑梗死。,10.30头颅CT,双侧额叶、左侧尾状核头及基底节区大面积急性梗死灶；双侧额顶叶、胼胝体及左侧基底节区多发急性腔梗灶；,10.30头颅MRI+MRA+MRV,双侧大脑中动脉、大脑前动脉主干未见明显显示； 直窦及矢状窦纤细；失状窦后部可疑充盈缺损。,10.30头颅MRI+MRA+MRV,治疗方案调整,原有,尤瑞克林 神经节苷酯 氯吡格雷 甘油果糖,加用,甘露醇 速尿 丙戊酸钠 丁苯酞,治疗后好转,11.04,神清，混合型失语，双瞳孔等大等圆，光敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，左侧肢体可见自主活动，肌力III-IV级，腱反射减弱，右侧肢体肌张力增高，肌力0级，腱反射消失，双侧下肢巴氏征（+）。感觉共济检查不配合。,评分,改良Rankin评分： 4分。 NIHSS评分：17分 Barthel评分：20分。 Glasgow评分：E4VaM6。,双侧额叶、左侧脑室旁及基底节区片状低密度，考虑脑梗塞，对比2017.10.30片范围减小；脑肿胀；,11.07头颅CT,11.21复查头颅MRI与10.30头颅MRI对比,11.21复查头颅MRI与10.30头颅MRI对比,11.21复查头颅MRI与10.30头颅MRI对比,目前情况,11.21,神清，混合型失语，双瞳孔等大等圆，光敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，左侧肢体肌力V-级、肌张力、腱反射基本正常，右侧肢体肌张力增高，肌力II级，腱反射减弱，右侧下肢巴氏征（+）。感觉共济检查欠合作。,评分,改良Rankin评分： 4分。 NIHSS评分：12分 Barthel评分：45分。 Glasgow评分：E4VaM6。,病例分析,ANALYSIS,03,动脉硬化,中青年脑梗死,呈年龄相关性，30岁以上多见，其危险因素与一般卒中人群相同，包括高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、缺血性心脏病等，大部分患者存在2种以上危险因素，高甘油三酯加高血压所致最常见。,非动脉硬化,1）壁间动脉瘤。2）肌肉纤维层发育不良。3）颈动脉扭曲扩张、发育不良。4）Sneddon综合征。5）可逆性血管收缩。6）高胱氨酸尿症。7）Moyamoya病。8）遗传性皮质下梗死及白质脑病。9）动脉炎。,心源性栓塞、血液异常,心源性栓塞：风湿性心脏病最多见。瓣膜病、卵圆孔未闭、心律失常也可引起。 血液异常：血液成分异常、凝血功能异常等。,中青年脑梗死病因分析,又称脑底异常血管网病，是颈内动脉虹吸部、大脑前动脉、大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞，软脑膜动脉、穿通动脉等小血管代偿性增生，形成脑底异常血管网为特征的一种脑血管疾病。,病因不清，可能为先天性血管畸形，有些有家族史，有些合并其他先天性疾病。成因是wills环主要分支血管（包括颈内动脉末端）发生闭塞，血流中断，出现临床事件后侧枝循环代偿，反复发生阶梯式进展，形成脑底异常血管网。形成后可发生动脉瘤，破裂出血可导致反复发生的脑实质内出血或蛛网膜下腔出血。20%可发生缺血性卒中。,烟雾病（Moyamoya病）,期，颈内动脉末端狭窄，通常累及双侧；,期，脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管）；,期，颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及MCA和ACA；烟雾状血管更加明显（大多数病例怎此期发现）；,期，整个Willis环甚至PCA闭塞，颅外侧支循环开始出现；烟雾状血管开始减少；,期，期的进一步发展；,期，颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾状血管消失；,DSA分期,患者双侧大脑中动脉闭塞，烟雾血管形成，DSA分期考虑“期”。,型（TIA型），TIA或RIND发作每月2次，无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现；,型（频发TIA型）TIA或RIND发作每月2次，但无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现；,型（TIA型-脑梗死型），脑缺血频发并后遗神经功能障碍，头颅CT可见低密度梗死灶；,期（脑梗死-TIA型），脑梗死起病，以后有TIA或RIND发作，偶然可再次出现脑梗死；,；期（脑梗死型），脑梗死起病，可反复发生梗死，但无TIA或RIND发作；,期（出血型或其他），侧支烟雾血管破裂出血或微小动脉瘤破裂出血，以及无法归纳为为上述各型者。,临床表现分型,患者TIA 起病，入院后发现脑梗死，并进展，临床分型考虑“型（TIA型-脑梗死型）”。,药物分析,MEDICINE ANALYSIS,04,中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织