必须重视手部骨折.ppt

必须重视手部骨折的治疗,手部掌、指骨及腕骨骨折，在手部创伤急诊病人中几乎占到 1/4 ,如何作好骨折复位、内固定及最终恢复手的功能是一个很重要的问题，也直接关系到患者劳动能力的恢复及生活质量的优劣。,但在临床工作中发现，很多骨折病人的治疗并不理想。据报道失误占 26.32 。,比如骨折的成角移位及旋转、短缩畸形等未得到纠正 内固定器使用不当及未能固定骨折 骨折固定后骨折间隙过大 固定器损伤正常关节、韧带以及固定范围过大，时间过长等等。,分析这些问题产生的主要原因是：,思想重视不够 很多人认为手部骨折是小骨头、小关节，不重要，骨折畸形愈合对手的功能影响不大等等，轻视患手恢复良好功能的重要性。其实手部功能复杂、精细，是和人们的劳动、生活密切相关。手部骨骼体积小，关节多，肌肉、肌腱附着点多，功能复杂精细，骨折后较小的移位、成角都会影响手的功能，因此，要求手部骨折应达到解剖复位，争取患手恢复最好的功能。,经验不足 （一）诊断漏诊 在手部骨折病人中时常出现。如舟骨骨折，由于对舟骨的 X 线影像不认识、不熟悉，或投照体位不当，对骨折线看不出来，尤其是舟骨远端骨折线及纵行骨折，常易漏诊。,掌骨基底骨折，当骨折有掌、背侧移位时，在正位像上由于骨折相互重叠而不易发现，侧位像上由于掌骨基底膨大及掌骨互相重叠而看不到骨折线，造成漏诊。有时注意到了掌骨基底骨折但忽视了腕掌关节脱位，术中没有给予恢复，术后造成腕掌关节骨性突出，疼痛影响功能。,指骨小的碎片。关节内撕脱的小骨折块，以及拇指近节基底尺侧的小撕脱骨折块常不容易发现。,特别提出的是Bennett骨折，由于骨折线是在第一掌骨基底尺侧偏掌面， X 线片正位由于骨质重叠，折块不易发现，侧位折块被拉向腕骨并与腕骨重叠，也不易发现，造成漏诊。,腕三角骨骨折是在侧位片上，腕背侧一小的撕脱骨折片，容易疏漏。,此外，有些少见的骨折如豌豆骨、大多角骨、头状骨、钩骨骨折等，由于不熟悉而易漏诊。,（二）治疗不当,1 骨折畸形未能矫正 在对骨折的成角、移位、短缩等畸形的治疗中，短缩最容易矫正，因骨折块互相重叠，术中容易发现，经牵引整复后，畸形均能矫正。成角畸形结合术前 X 线片，注意畸形角度的纠正，多数能达到满意结果。但有些骨缺损的骨折，常在术中看到骨折对位、对线良好，但术后拍 X 线片发现仍有成角畸形。这是由于骨缺损后未能考虑到缺损间隙，只注意了对合严密而导致成角畸形。所以，应在骨折复位固定术后及时拍片复查，发现问题及时纠正。,在临床实践中最容易忽略的是对手指旋转畸形的矫正，尤其是在多发骨折的治疗中，失去了正常手指作参照物，在复位固定骨折愈合后才发现手指旋转畸形。因此，要求医生在骨折复位固定手术中应注意有无旋转畸形，,复位术后应及时检查，方法是 ： 指伸直时，指甲平面要互相平行； 屈指时，各指甲平面对准舟骨结节，各指不能互相交叉。,在使用钢板或螺丝钉时应特别注意，否则不易纠正。在使用克氏针作固定时，如仅用一根钢针固定，则容易造成旋转。应强调必须用两根克氏针固定。,在使用克氏针固定骨折时，还应注意打入第一根克氏针时使骨折对合，在打入第二根克氏针之前先检查骨折有无旋转情况，如无旋转畸形再打入第二根克氏针。,医疗事故的发生如果是因为工作态度不端正，对病人不负责任，那是否有资格作医生？,2 内固定器未能固定骨折,多发生在使用克氏针固定骨折时，多出现在钢针固定一边骨折块后，逆行反向打入近端时，钢针穿过骨折线，但未能穿过近端骨折块，未起到固定作用，致使骨折移位。多见两根针中有一根未打入近端骨折块中，但也有两根同时没打入骨折块的。这种失误多发生在手术潦草、固定时及固定术后没作认真检查。术中，当逆行穿好两根克氏针后，反向打第一根针时就应查看近端出针处是否在骨内；可通过骨折线内或从近端骨块查看钢针判断。也可凭手感，进针时可感到穿入硬的骨质上。第二根钢针打入后骨折不能再有旋转活动。如再及时拍片复查，即可避免钢针打在外面的失误。,在粉碎性骨折中，钢针或螺丝钉常会从碎骨块之间脱出，此时应将克氏针多向远近端打入直至正常骨质上。,3 骨折间隙过大,在骨折固定时，如仅注意对位对线良好而不注意骨折的严密对合，常出现间隙过大，术后造成骨折延迟愈合或不愈合。,使用克氏针固定时，在骨折复位后将远骨折块向近端推挤，同时打入第一根克氏针，否则当打入第一根针后，由于交叉的钢针卡住两骨折块，骨折块之间的间隙就不再改变了，因此在打入第一根针时要特别注意不留间隙。,4 内固定器使用不当或损伤关节韧带等,在指骨骨折时，有人选择微型钢板作固定。但由于指骨周围有肌腱韧带等包裹，钢板固定骨折时会影响肌腱滑动，因此指骨骨折不宜采用钢板。,看到很多掌指骨骨折是用一根克氏针固定，由于钢针不但对骨折无加压作用，还不能控制其旋转，所以常见到一根克氏针固定者骨折间隙大或有手指旋转畸形。还有很多骨折病人在固定骨折时将邻近正常关节贯穿固定，造成关节损伤，再加上长期固定可使关节僵硬、动障碍。在克氏针固定时，也有穿过伸屈指肌腱或关节侧副韧带者。此均可影响手指的屈伸指活动,注意：穿针时不要从指骨中央伸肌腱部位穿出，也不能在关节侧方韧带处穿出，应从关节背侧，肌腱韧带之间出针。,（三）手术切口选择,在手部骨折治疗中，由于手术切口选择不当，骨折线暴露不清，导致骨折复位固定失败者也常有发生。如指骨的纵行骨折，骨折线是掌背侧方向的，如果在术前没仔细看 X 光片，分析骨折线方向，切口选择在侧方，势必找不到骨折线，造成骨折复位、固定困难，甚至失败。,Bennett 骨折常规切口在腕桡背侧，但由于骨折线在掌骨基底尺侧偏掌面，因而显露不清。如采用腕桡侧掌面切口，暴露就比较好。在手部骨折手术中，还要注意切口要够大，骨折线显露充分，骨折两断端游离，以便于复位、固定。,手部骨折外固定需明确固定时间、范围、部位、角度等问题，以避免并发症的发生。,（四） 外固定问题,手部骨折闭合复位或内固定术后都要作外固定。一般是功能位固定，要避免固定时间过长，固定范围过大及非功能位固定。,内固定后一般需要 3 4 周的外固定。固定须超过损伤指上下关节以及相邻手指，但应注意：通过掌指关节的固定时，应使关节屈曲超过 40 度，以防止侧副韧带挛缩。,手指骨折内固定术后应在伸指间关节位固定，因屈指肌腱力量比伸肌力量大，恢复活动后可逐渐使关节恢复屈伸活动，相反，如在屈指位固定，由于伸肌腱粘连，关节囊挛缩等因素常使关节伸展障碍。,骨折后的康复治疗不够,骨折治疗的目的最终是恢复手的功能。很多人往往重视手术治疗而忽视“功能康复”，结果是骨折复位良好，愈合良好，但手的功能却有严重的障碍，如关节肿胀、僵硬、肌腱粘连、韧带挛缩等。,为此我们强调，在骨折治疗开始时就应注意手的功能恢复问题。有条件的应早期开始康复治疗。在早期，复位固定后可使用