中医辨证的程序规范及进展.ppt

中医辨证的 程序 规范及进展,王 永 钧,证，又称证候。是中医学辨证论治的一个核心内容。因为证候能确切地揭示病证发生的部位、病邪的性质、机体损伤的程度和功能状况、判断邪正斗争的态势和病证的临床特征。,辨证，就是辨别、认识、分析、判断证候。亦即应用中医理论，对四诊所收集的临床资料进行去粗取精、去伪存真的分析，然后对具体条件下病证的本质（如病因、病机、病性、病位、病势等）作出判断，从而为治疗提供正确依据。,一、辨证及其对治疗 的影响,1、疾病、证候与症状： 病，即疾病，是指在致病因素的作用下，机体所受到的一系列病损和破坏，致阴阳失却平衡的连续的全过程； 证，又称证候，是指在致病因素作用下，机体所产生的综合的临床表现，是疾病连续的全过程中的一个环节或横断面，有严格的阶段性； 症，即症状，是指在一定条件下，病或证在人体局部或某些功能方面的临床表现。,病和证带有本质的性质，症则带有现象的性质 病是一定致病因素所引起的机体邪正斗争基本 规律的反映 证是在具体的人和具体的时相内，该病的特殊 本质的反映 症则是带病或证的机体在一定的环境和阶段中 所反映出来的 一个具体的表现。,在临床上，辨病是为了把握邪正斗争的总体规律；辨证是为了认识特定环境条件下邪正斗争的具体矛盾；症是组成病或证的基本要素，或基本单元。所以识病和辨证，往往需要从症状的分析入手。,一个病可以有不同的证，不同的病也可有相同的证，称“同病异证”或“异病同证”，反映在治疗上，往往“同病异治”“异病同治”，所以把辨病与辨证结合是十分重要的。由于证是疾病运动中的中心环节，是在具体的人和具体的时相内的特殊本质的反映，具有个体化和特殊化，所以中医对疾病的认识，往往更重视证的辨别、认识、判断，从而形成了辨证在中医学中的特殊地位。,2、常用的辨证方法-下述八种 八纲辨证：阴阳、表里、寒热、虚实 六经辨证：太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴 卫气营血辨证：卫分、气分、营分、血分 三焦辨证：上中下三焦 脏腑辨证：心、小肠、肝胆、脾胃、肺大肠、肾膀胱 气血津液辨证：气虚、气滞、气逆、气陷；血虚、血 瘀、血溢；津伤、液耗；痰液 风、火、燥、湿、寒辨证：均需分辩内外 互补与综合：如脏腑与气血津液辨证的互补，六经与 卫气营血，三焦辨证方法的互补性等等。,3、重视证候演变 不同疾病，不同个体的证候，其演变规律不是千篇一律的，但又是有一定规律可以寻求的： 传 变 转 化,六经传变：有循经传：太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，其规律是由表入里，由局部而至全身；直中则是指在机体衰弱的情况下，邪气经入机体深层，如：太阳少阴；阳明太阴等。 卫气营血传变：顺传，由表入里，由轻而重，逆传：心包。伏邪则由里达表。 三焦传变：如“温邪由口鼻而入，鼻气通于肺，上焦病不愈，则传中焦，中焦病不治，而传下焦。始上焦，终下焦”此为顺传；由肺而入心包，则为逆传。 脏腑相传：多通过经络、脏腑相合等方式进行传变，亦可通过生克制化的渠道传变。 气血相传：如“初病在气、久病入络”、“气病传血、血病传气”、“气滞血瘀”、“气不摄血”、“气随血脱”等。,寒热转化：与身体素质、正气强弱、邪气性质，以及治疗用药等因素有关，一般阳热之体，正邪相争激烈，病易热化，反之则易从寒化。 虚实转化：由实转虚者多见，可因病情迁延，正气耗伤所致；由虚致实者，多数因机体功能长期处于低下状态，气不畅，血不行，津液不布，以致因虚致实、虚实挟杂，如在癥积、臌胀、水肿、痰饮病时多见。 阴阳转化：病证的寒热转化，虚实转化，都可视为阴阳的转化，此外，尚有“重阳必阴”、“重阴必阳”等。,4、辨证影响治疗：审证有误，必然会导致误诊，进而对下列环节带来不良影响。 影响疾病的早期治疗：“上工治其萌芽下工救其已成，救其已败”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“气有余，则制其所胜而侮所不胜；其不及，则所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，“务必先安未受邪之地，”可见辨证有误，往往导致治疗时机的丧失。 影响治病求本：“本者，原也，始也，万事万物之所以然也”，“澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂。无非求本之道”，若辨证有误，不能及时审察疾病的根本原因，主要矛盾和关键环节，必然影响治病求本。, 影响机体的动态平衡：“以平为期而不可过”是素问.六元正经大论对治疗提出的要求，诸如“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之寒者热之，热者寒之”，以及“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”，都是这层意思。倘若辨证对正邪交争的虚实，寒热不能作出相对正确的判断，治疗的“以平为期”势必难以实现。, 影响治疗的先后缓急：“病有盛衰，治有缓急，病有远近，证有中外，治有轻重”，若辨证对具体的人、病情、时相的主要矛盾判断上失误，则可导致叶香岩在外感温热篇上说的“前后不循缓急之法，虑其动手便错”。,二、辨证的程序及规范,辨证，既然就是辨别、认识、分析、判断证候，因此它必然是一个认真、细腻、严肃的过程，必须遵循一定的规范和程序，切忌僵化、草率、庸俗，以致武断、误断。,1、认真搜集临床资料：症状、体征、病史、以及必要的辅检，是辨证的依据，必须细致、认真的搜集，并予记录。 2、分别主次，列出要点：将搜集到的资料，进行整理分析，然后独立思考，这是一项十分重要的工作，既要不遗漏每一个症状，然后在这一基础上，又要分主次，列要点，如伤寒论，原文第96条：小柴胡汤证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。,主证 往来寒热正邪互相争胜 胸胁苦满邪热壅于少阳经脉 嘿嘿不欲饮食邪郁胸中，热犯胃气 心烦喜呕木火相通，胆热犯胃,或然证： 胸中烦而不呕-邪聚胸膈而不上逆-去半夏人 参，加瓜蒌实 渴-气燥津虚-去半夏，加人参，瓜蒌根 腹中痛-木邪伤土-去芩加芍 胁下痞硬-邪聚少阳之募-去大枣加牡蛎 心下悸，小便不利-水停心下 留而不行-去芩加茯苓 不渴，身有微热-里和而表证未解-去参加桂,伤寒论原文第101条：有柴胡证，但见一证便是，不必悉具 1、指包括或然证（成无己等） 2、指口苦，咽干，目眩（程应旄等） 3、但指往来寒热（恽铁樵） 4、指小柴胡四大证之一（刘栋等） 5、指2与4的综合，即有少阳病的口苦，咽干，目眩，又见四大证之一（南京中医学院伤寒论教学参考资料的编者）,可见在罗列临床资料的基础上，分主次、列要点的重要意义，对照我们的辨证，确实应该在继承的基础上发展，而必需牢记继承是发展的基础，继承又是为了发展。,3、选择辨证方法：在初步判断热病？杂病？基础上，选择辨证方法，一般热病都结合八纲、应用六经、卫气营血、三焦辨证与风火燥湿寒的病因辨证方法，而内伤杂病则结合八纲、应用脏腑，气血津液辨证法与风火燥湿寒的辨证方法。 注意：八纲是辨证的总纲，各种辨证方法，都离不开八纲这一辨证的总纲领，但总纲决不能包揽和替代各具特点的其他各项辨证方法，宜纲举目张，不宜以纲代目。,4、结合病、证，分析病因、病机、病位、病性、病势： 病因引发疾病的始动因素，但更多的是根据症状体症等临床资料进行的理性概况，即审证求因，以证测因。 病机发病后，机体与致病因素相互作用，导致病、证发展变化的原理和规律。 病位病变的部位，如病之在太阳、少阳；在卫、在气；在上焦、中焦；或杂病之在心、在肺、在胃、在胆、在气、在血。 病性主要指病症的性质、即虚实寒热的属性。 病势指疾病发展的态势，包括证候演变趋势的预测。,5、分列并重视合病、并病，坏病、卒病、宿病的存在与发展，对互存的病情，审视其轻重缓急。 合病二经或三经病症同时出现 并病前一经病证未罢，又见后一经病证 坏病误治后发生变化的坏象，严重者有痉、厥、闭、 脱等，治疗总原则是“观其脉证，知犯何逆，随 证治之” 卒病新近发生，卒然而至者，金匮要略：“夫病 痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾” 宿病指原来就存在的病证，亦称痼疾。应判断与 现病可能发生的相关性,6、识病与辨证的结合： 开始我们已经分析了中医对疾病和证候的认识。疾病是在致病因素作用下，机体发生病损和破坏，致阴阳失衡的连续的全过程，而征候则是疾病连续的全过程中的一个环节或横断面，具有严格的阶段性，因此，识病辨证应该相结合，才能使我们对病证有一个全面的系统的认识。这在伤寒论和金匮要略中都有详细的描述，如“太阳病脉证治法”，“血痹虚劳病脉证并治第六”或“水气病脉证并治第十四”等等。,因此，我们在完成了一例水肿病人的病证辨析后可诊为：水肿病，风水泛滥证，或湿热壅盛证，或脾虚湿泛证。或许有人会问，在我们所处的医疗环境里，并存着西医，那么用西医的疾病诊断加中医证候辨析，如急性肾炎、风水泛滥证行吗？个人认为这是一个值得探讨的问题，但目前病历上采用的是双重诊断，因此在中医诊断项下，似仍以中医病名加中医证候为妥。,7、类证鉴别 由于病证在不同阶段，可有不尽相同的表现，并存在着“同病异证，异病同证”的现象，何况寒热虚实亦有真假之别，所以当我们在收集资料，分析辨识时，必须进行类证鉴别，以提高识病辨证的水平。鉴别方法是根据患者病证的主要表现或症状提出一组相近似、有待鉴别的病证，开始时应尽量将有可能性的病证都考虑在内，以减少和防止遗漏，继而随着分析的深入，相互比较，逐一排除，直至留下一个或几个可能性最大的病证，这实际上就是“排除诊断法”。,如一例小便不通，频繁呕吐的病人，在疾病的概念上就必须与关格、癃闭、走哺、溺毒等相鉴别，在证候上亦应在“正气虚衰”“中焦实热闭塞”，“下焦热结”上鉴别。可见一个正确的辨证，首先需要搜集资料，然后辨真假、别标本、权轻重、分缓急、力求抓住最本质的东西，才能为治疗提供最真实可靠的诊断。,8、证因脉治相吻合，理法方药相对应： 虽然这是属于论治的内容，但从证治的整体来说，是很重要的。,三、近代中医辨证的若干进展,辨证是论治的基础，辨证论治是中医药学的特色和优势，这是毫无疑问的，但是辨证还有待进一步发展完善，这是我们一代中医、中西医结合医的责任。这方面已有了难能可贵的起步。 1、规范化和量化、以及证本质的探索。 2、增加微观的、客观的辨证指标，如内窥镜、显微镜、电镜所显示的组织改变，为某些证候（如瘀血、癥积）提供了辨证依据。,3、临床与药学研究的进展，为以药测证提供了线索，其实在古代就有以药测证的先例，如素问.至真要大论：“诸寒之而热者，取之阴，热之而寒者，取之阳”的记述，王冰在注译此段时用的是“夫寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火”，因此，推而广之，可知应用祛风胜湿药治水肿，尿蛋白有效，证实这类水肿和尿蛋白与风湿证候相关。并为中医“肾风”证提供了科学诊治的有力佐证。,4、一些现代科学检测技术，如尿常规、血生化、血液粘度检查等，不仅提供了辨证的客观依据，而且还阐述了某些证候发生的中医机理。 5、症状隐匿的早期病人，逐步找到了一些可供病因、病机和证候辨析的依据。,四、辨证举例,某 男性 24岁 病起3月，开始发现晨起颜面水肿，傍晚跗肿，4-5天后水肿波及全身，但水肿严重程度与体位有关，以手按之，足胫部皮肤凹陷不起，尿少，每天仅600700ml，泡沫多，尿检有蛋白4，红细胞少量，血白蛋白2.0g/24h，胆固醇7.5mmol/l，肌酐102umol/l，曾在当地人民医院治疗，诊断“肾病综合征”经强的松50mg/d（1mg/kg.d）治疗3周，效果不著，来我院就诊，血压120/85mmHg，脉细，重按细弦而滑，苔薄，舌淡胖，舌边有明显齿痕。 以往除感冒较常发外，无其他特殊病史。,归纳病史要点： 1、青年男性； 2、尿少，水肿，尿泡沫多3月。水肿程度随体位而变动；按之皮肤凹陷不起； 3、尿蛋白4，红细胞少许； 4、脉细，但重按细而弦滑； 5、舌淡胖，边有齿痕； 6、高胆固醇血症及低蛋白血症，血肌酐在参考值 范围内； 7、以往有风邪外感病史；,分析 1、主要症状是水肿，尿少，最近无发热 等外感病经过，属内伤杂病辨证范畴，用八 纲、脏腑、六气综合辨证法； 2、病位：在肾。因为肾为水脏，司开阖，主封 藏，肾与膀胱相表里； 3、病因，病性，病机,病因风湿内扰肾虚 病性虚实夹杂 病机肾气从阴则阖尿少，水肿 肾失封藏蛋白，红细胞等精微物质下泄 风湿内扰于肾加剧了尿少，水肿，及肾 失封藏，精微下泄的病机 水湿浸渍舌淡、胖、边有齿痕 脉为水格脉细，重按细而弦滑,为虚实夹杂之证。虚指肾虚，因气化不及，开阖失其常态，致尿少，使水气盈溢，流于皮肤，发生水肿。同时，因封藏失职，精微下泄，出现尿泡沫明显增多，蛋白，红细胞等人体精微随尿弃失；这是病机的一方面。实指风湿内扰于肾，风为阳邪，乃百病之长，善行数变，其性开泄；湿为阴邪，粘腻难清，故风湿内扰既加重水湿肿满，可加重精微的泄漏，易使病情迁延难愈。,4、类证鉴别：本例有颜面及下肢水肿，而后波及全身，非臌胀之仅有单腹胀可比，虽尿少，但非尿闭，且无少腹癃起，故可除外癃闭。 其次，从证候讲，本例无骨节疼痛，恶风之外证，且脉不浮，亦无发热，咳嗽，咽痛等风邪袭肺证候，故风水可排除，此外，本例虽有全身水肿舌胖、有齿痕等水湿浸渍的表现，但更重要的，本例还具有风湿内扰于肾，致风性开泄加重肾失封藏，精微下泄的诸多证据，且无脾虚，不能生化气血的表现，决非水湿和脾虚生湿可以解释，由此可以确诊乃风湿内扰于肾造成肾无法主封藏，司开阖和泌别水液所致的肾风病证。 5、病证发展的态势：主要看病证对正确治疗的反应。,祛风胜湿,激素,免疫抑制剂,缓解,缓解,缓解,缓解,ACEI/ARB,益 肾,中医中药或中西结合促使病情缓解,