《护理查房模板》PPT课件.ppt

护理查房,视网膜脱离 二十八病区,基本资料：,患者女性，48岁，因左眼颞侧视野缺乏4-5天，前来我院就诊，查：VOD 1.0 ， VOS 0.15，左眼鼻侧网膜青灰色隆起，门诊拟“左眼视网膜剥离”收住入院。入院时神志清，无明显眼痛，眼胀，无眼红，畏光，无头痛头晕，无恶心呕吐。视力如上述，测T：37.2OC, P:76次/分，R：20次/分， BP：118/80mmHg。,既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。 家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：出生在温州，久居在温州，无异地居住史，生活规律。 婚育史：育有1子，体健。,戈登11种健康功能形态,1.健康认知健康管理型态：患者既往无肺结核史，无高血压糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，目前健康状态自我感觉良好，最大的愿望是能早日出院。 2.营养代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。体形一般。 3.排泄型态：平时排便每日一次，现有便秘现象，约3-4天一次，小便基本正常。 4.睡眠休息型态：患者平时睡眠佳，一般每天8小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来经常失眠。,5.活动运动型态：住院前除工作外无其他活动，现在生活自理。 6.认知感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。 7.自我感知自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。 8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。 9.性生殖型态：患者29岁结婚，育有一子，体健。 10.应对应激型态：患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决。 11.价值信仰型态：患者无宗教信仰，认为金钱才是最重要的。,辅助检查,10-18胸片示肺、心、膈未见明显X线病症 心电图示窦性心律，T波改变，U波 改变，电轴中度左偏 血、尿常规正常 大便常规正常 10.19术前四大抗体：HBsAg阳性，肝肾功能正常,护理问题与诊断,术前护理问题与诊断： P1：焦虑恐惧 P2：有网脱范围扩大的危险 P3：睡眠紊乱,术后护理问题与诊断： P4：生活自理缺陷 P5：疼痛 P6：有复位网膜再脱离的危险 P7：知识缺乏,P1:焦虑恐惧,相关因素：与害怕失明、担心手术效果、环境的改变有关. 制定时间：10.17 预期结果：病人情绪稳定。 护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。,P1:焦虑恐惧,护理措施： 5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。 6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。 7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。 效果评价：10-21 病人焦虑恐惧情绪减轻.,P2:有网脱范围扩大的危险,相关因素：与网脱范围扩大的预防知识缺乏、便秘有关。 制定时间：10.17 预期结果：病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。 护理措施：1. 向病人讲解本病与休息、活动的相互关系，嘱病人卧床休息，减少眼球转动，必要时包扎双眼，防止网膜脱离范围扩大。 2. 根据裂孔的位置选择适当体位以防止脱离范围扩大。卧床姿势采取使脱离处处于下方的位置，如裂孔在颞侧，则取颞侧卧位。,P2:有网脱范围扩大的危险,护理措施： 3. 向病人讲解保持大便通畅的重要 性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。必要时给予缓泻剂。 4. 指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物 。 5.加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。 效果评价：10.27 病人对疾病的相关知识有一定的了解，手术前网脱范围无再扩大。,P3:睡眠紊乱,相关因素：与环境改变、焦虑有关。 制定时间：10.17 预期结果：睡眠质量改善。 护理措施：1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。 2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。 3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。 4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。 5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。 效果评价：11-6 睡眠时间加长， 精神好转。,10-27患者在局麻下行“左眼玻璃体切割术+重水填压+硅油填充术”。术毕返房后神志清，取俯卧位，左眼部创口敷料干燥，无诉眼痛，医嘱二级，普食，抗炎、激素治疗及滴眼液等治疗。,P4:生活自理缺陷,相关因素：与视力下降，术后左眼包扎有关。 制定时间：10.27 预期结果：日常生活能在他人协助下完成。 护理措施：1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。 3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。 4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。 效果评价：10-31 患者能适应目前的生活状况。,P5:疼痛,相关因素：与术中牵拉、术后切口、眼压升高有关。 制定时间：10.27 预期结果：疼痛缓解。 护理措施：1.鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。 2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。 3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。 4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。 效果评价：10-29 病人疼痛感消失。,P6:有复位网膜再脱离的危险,相关因素：与缺乏视网膜再脱离的预防知识、便秘有关。 制定时间：10.27 预期结果：病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。 护理措施：1.向病人讲解术后卧位的重要性，嘱取俯卧位或头低坐位，减少眼球转动。 2.再次向病人讲解保持大便通畅的重要性，按医嘱给予缓泻剂。 3.卧床57天后下床活动时，应有人扶持，避免跌倒，但头仍要低下。 4.出院后半年内避免剧烈运动及重体力劳动，防止头部受碰撞。 效果评价：11.7 病人住院期间无发生再脱。,P7:知识缺乏,相关因素：知识来源受限。 制定时间：10.27 预期结果：病人了解术后的注意事项，能配合治疗护理。 护理措施：1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。 2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。 3.嘱病人勿用力挤眼，勿檫眼，勿碰眼，保持眼周清洁。 4.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。,P7:知识缺乏,护理措施： 5.嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动，防止眼部受碰撞。 6.出院病人要给予各方面的指导: 1心理卫生指导 2回家途中乘坐交通工具的指导 3回家后个人清洁卫生的指导 4正确指导患者的营养摄入 5复查的指导 效果评价：10-31病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。,出院小结： （11.7 ）,患者神志清，精神状态佳，生命体征平稳，胃纳佳，查VOD 1.0， VOS 0.08， 左眼角膜透明，眼底视乳头色红，界清，视网膜平伏，右眼未见明显异常，大小便正常，今医嘱予治愈出院。嘱出院后注意休息及保暖，避免劳累及重体力劳动，预防感冒，出院后勿挤眼、擦眼、碰眼，注意保持眼周清洁，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。病人已掌握正确滴眼液的方法。建议一周后门诊随访。,什么是视网膜脱离？,视网膜脱离是指视网膜的神经上皮层与色素上皮层的脱离。视网膜脱离是