结合五脏相关理论浅谈痰饮水湿病证治.ppt

,结合五脏相关理论浅谈痰饮水湿病证治,广州中医药大学一附院风湿免疫科（金匮要略）,主讲 林昌松 教授,2010-07-27,主要内容,五脏相关理论的由来 五脏相关理论与痰饮水湿病证治 总结,第一部分 五脏相关理论的由来,五脏相关理论的由来： 定义,五脏相关学说的定义： 五脏相关学说是探讨五脏系统之间在生理上互相联系、在疾病过程中互相影响的相关联系机制，并以这种相关联系的观念指导疾病辨证论治的学术理论 。,五脏相关理论的由来： 提出者,邓铁涛教授自20世纪中叶首倡“五脏相关”学说以来，积五十年学术研究的深刻体悟和丰硕临床经验，结晶升华成为颇为完善的学术理论，既体现中医认识生命活动机制的独特观念，又克服了五行学说呆板固定的模式，用于临床，能更灵活、贴切、有效地指导疾病的辨证论治，堪称继承与发扬中医学术的典范,五脏相关理论的由来：学术渊源,内经“五脏相通”：与邓铁涛教授“五脏相关”词义最接近、最早期的文献, 是素问玉机真脏论: “五脏相通, 移皆有次。” 问题：五脏之气何以相通并有次序输移? 古人在长期的实践中借助五行学说做了以下理论假设,学术渊源之一：内经“五脏相通”内容提要,通过五行生克体现五脏之气相通（通过相互资生、相互制约体现脏气相通输移：相生，所谓肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肾生骨髓，髓生肝等；相克，其次序为: 心主肾, 心火受水之制; 肺主心, 金受火之制; 肝主肺, 木受金之制; 脾主肝, 土受木之制; 肾主脾, 水受土之制） 素问阴阳应象大论、素问五脏生成论,学术渊源之一：内经“五脏相通”内容提要,通过五行相乘相侮体现五脏之气相通。素问玉机真脏论: “肝受气于心, 传之于脾, 气舍于肾, 至肺而死。脾受气于肺, 传之于肾, 气舍于心, 至肝而死。肺受气于肾, 传之于肝, 气舍于脾, 至心而死。肾受气于肝, 传之于心, 气舍于肺, 至脾而死。 古人推理五脏疾病传变有一个模式。以肝为例: 肝受气于心, 心有病承其母, 则心、肝二脏受伤矣; 肝病传之于脾, 则脾为三脏受伤矣; 肝病气舍于肾, 则肾为四脏受伤矣; 肝病至肺而死, 则肺为五脏受伤矣。每脏之病有五, 一脏有五脏之传,五五二十五变。传之所胜之者, 为相乘关系的传变; 传之所不胜者, 为相侮关系的传变。即以疾病 传变来说明五脏之气相通。,学术渊源之一：内经“五脏相通”内容提要,通过脏腑相合的理论体现五脏之气相通。脏腑各有相合, 是为一表一里。灵枢本脏: “肺合大肠, 大肠者, 皮其应。心合小肠, 小肠者, 脉其应。肝合胆, 胆者, 筋其应。脾合胃, 胃者, 肉其应。肾合三焦膀胱, 三焦膀胱者, 腠理毫毛其应。”明代张景岳类经注曰: 脏腑有相合。除脏腑五合关系外, 还有五脏之应: 肺应皮, 心应脉, 脾应肉, 肝应爪, 肾应骨。 通过气机升降出入体现五脏之气相通。左右者, 阴阳之道路也, 上者右行, 下者左行, 肝气主升, 肺气主降, 两者一升一降, 协调人体气机平衡。心部于表者, 阳气主外而象火也; 肾治于里者, 阴气主内而象水也。心肾相交水火既济, 保持人体上下动态平衡。脾者为土, 以资四脏, 故为之使也; 胃纳水谷, 无物不受, 故为市也。心肺之阳降, 肝肾之阴升, 脾胃为枢纽, 气机升降出入构成五脏之气相通。,插播：典型病例辛追之死,从马王堆出土的2000多年前女尸解剖的病理分析说明了“心痛病”与其他脏腑病变的关系。吕志杰 心痛五脏六腑相关论，中国中医基础医学杂志J,2004，(10): 3 【左图为辛追复原图制作的塑像。 视频链接：辛追之死.avi,学术渊源之二：汉代张仲景“五脏病”论,“五脏病”语出张仲景金匮要略脏腑经络先后病脉证第一: “五脏病各有得者愈, 五脏病各有所恶, 各随其所不喜者为病。”近代广东名医陈伯坛对上文解释: “五脏各有所失者病, 各有所得者愈。不独病人不自知其何者为失, 何者为得也。即中工亦第晓得心肝脾肺肾为各脏之部署, 未尝会心在金木水火土, 才是脏真之用情。” 陈伯坛认为五脏病传变需会心五行之理, 五行一太极, 元之又元, 是为脏真。若五脏元真通畅, 人即安和; 客气邪风中人多死。,学术渊源之二：汉代张仲景“五脏病”论,风气为五脏主, 故举“肝”为例。在金匮要略开篇，仲景曰病从肝开始, 肝病传脾, 脾能伤肾, 肾气微弱水不行则心火气盛伤肺, 肺伤金气不行则肝气盛。陈伯坛注: 脾能伤肾, 数句泄尽五行之秘矣。脾土运化可以制止肾水泛滥, 反之则伤肾气微弱水不行; 肾水滋润可以防止心火亢烈, 反之心火气盛伤肺; 心火阳热可以制约肺金清肃太过,反之金气不清肃下行则肝气盛。故仲景曰: 实脾,则肝自愈。,学术渊源之二：汉代张仲景“五脏病”论,（2）仲景“治未病”是对内经“五脏相通”的延伸 当代著名中医学家何任认为, 仲景“治未病”是在素问玉机真脏论: “五脏相通, 移皆有次。五脏有病, 则各传其所胜”原著理论上提出来的。 仲景治肝用药原则是: 夫肝之病, 补用酸。乃风生木, 木生酸, 酸生肝, 非徒补木, 且酸以收风。仲景又曰助用焦苦, 乃火生苦, 苦生心, 焦火尤苦, 正留火气之有余。仲景再曰益用甘味之药调之。乃土生甘, 甘生脾, 以实土调其木火, 故实脾当先于治肝, 此治肝脾之要妙也。 日本学者曾深有感触地说：“ 如果金匾要略未病的理论早些被医学界了解, 那么, 脏器相关性, 可能会更早些提出来” 。 徐秉玉 用现代医学观点考究中医学的“ 未病” 日本医学介绍, 1983，4（2）：27,学术渊源之三：金元时期刘完素的“五运主病”,金元时期，刘完素提出: “五运主病。诸风掉眩, 皆属肝木。诸痛痒疮疡, 皆属心火。诸湿肿满, 皆属脾土。诸气膹郁，病痿, 皆属肺金。诸寒收引, 皆属肾水。”运, 运行, 五运主病者, 五运五行落实于五脏; 五脏主病, 临证各有所现, 脏与脏之间各有关联。,学术渊源之四：明清之后医家的相关研究贡献,五脏旁通说与五脏穿凿论 五脏之道, 皆出于经隧, 明清医家在临床实践中又总结“五脏旁通说”。尤其是心与胆相通, 治心宜先温胆, 胆通则心自安, 至今仍有效地指导临床。 药性归经与五行相生子母相应之义 清代医家汪昂本草备要药性总义中提及任何一种中药, 均可归一经(点) 而药性旁及相关的二经(点) , 三点就可以构成一个稳态, 其与当代名老中医任继学“人体三维系统”论具有相似之处。,学术渊源之四：明清之后医家的相关研究贡献,岭南名医何梦瑶“五脏互相关涉” 清代乾隆16 年(1751 年) 南海何梦瑶著医碥, 是书首论脏腑, 以简括之笔叙述五脏六腑功能及其相关联系，其主要内容有：提出“五脏配五行八卦说”。阐述“五脏生克说” 总结“五脏互相关涉”,五脏相关理论的由来：创新理论的诞生,邓教授赞同上述医家的论点,同时指出古人虽然已经认识到五行的中心实体是五脏,但今天如仍沿用五行理论、受其框架的束缚,临床上难免存在着名实不符、内容与形式不统一的缺陷。 比如：在五行关系方面, 相生与相克是抽象的哲学概括, 但对生与克的对象与方向的限定, 又是对事物关系过于机械的认识。如土固生金, 何尝不生木木克土, 金当然也克土水与火之间,谁克谁则视情况而定 五行学说的缺陷已经成为长期以来中医教学中令人困扰的问题。教材中的五行学说不得不从最基本的五材概念关系说起, 这已经较难令现代的初学者接受到了实践中再费力地向学生说明理论与实践的差异, 增大了学生理解的难度。,五脏相关理论的由来：创新理论的诞生,1988年邓铁涛教授在广州中医学院学报第2期发表“略论五脏相关取代五行学说”。弘扬中医五行科学内核，舍弃五行循环机械模式，解决中医五行名实不符、内容与形式不统一的矛盾，并回答了什么是五脏相关：指在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的等组织器官，分别组成五个脏腑系统，在本脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与自然界社会之间，存在着多维联系。简而言之五脏相关。,第二部分 五脏相关理论与痰饮水湿病证治,引子,痰、饮、水、湿均是人体津液代谢障碍所产生的病理产物和致病因素，在金匮要略中的相关疾病主要有痰饮病、水气病、湿病、咳嗽上气病等。 痰、饮、水、湿之邪，异名而同类，在病理上都与肺脾肾三焦功能失常密切相关，因此痰饮水湿病在证治方面呈现出规律性的思路。,一、痰饮水湿病的生理病理,津液的生成、输布和排泄 素问经脉别论说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。”,津液的生成、输布和排泄示意图,饮食,胃、脾,肾阳暖脾,肾,气化作用,膀胱,尿,肃降作用,气化作用,肺,吸,呼,宣发作用,全身,汗,精微上输,病理：水湿痰饮的产生与三脏相关,肺失宣降,肺失通调,可发生溢饮、支饮、悬饮或者风水； 脾不运化水液, 可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮或为皮水； 肾气化无力,可为痰饮、正水、石水； 可合并为病：痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、湿痰等 。,“脾为生痰之源、肺为贮痰之器” “肺为水之上源” “其标在肺，其制在脾，其本在肾”,二、痰饮水湿之邪致病特点,痰,有形之痰与无形之痰。 有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。 “百病皆由痰作祟” 。 类证治裁:痰“在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在肝则眩,在肾则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变化百端”。,饮,饮：常聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。 根据饮邪停留部位的不同可分为四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。 根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的浅深，又有：留饮、伏饮、微饮之分。,痰与饮,景岳全书痰饮:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也饮清沏而痰稠浊”。 “饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化停为饮者,其病全由脾胃；无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之”。 饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。 痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目眩晕等。,水,水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下松驰部位。 金匮将水气病分为四水（风水、皮水、正水、石水），五脏水和气分、血分、水分。 景岳全书谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。” 前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺，其制在脾” 。,风水与溢饮,医宗金鉴中说:“溢饮者即今之风水水肿病也”。 溢饮,水泛肌表成肿,无汗身体疼重。 风水,可见汗出恶风之表虚证。,湿,湿：湿如雾露,游行散漫,上升外达,从外感受,常客肌表,郁遏表阳而营卫不和。 湿病特征为发热恶风,发热不扬,汗出热不解肢体关节疼痛,汗出,身重脉浮。 湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。 湿为六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气。 湿性粘腻、重滞，湿为阴邪, 易损伤阳气，所病缠绵难愈。,湿邪有内湿、外湿之分。 外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。 内湿则脾虚失运，水湿内停。 湿病的发生,多先有内湿，后感外湿,内外合邪才能发病。 内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。,三、辨治总思路,1湿病辨表里虚实,治以因势利导 2饮病辨饮停部位,治以标本兼顾 3肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气 4水气病辨所主脏腑,以先治其标为则,1湿病辨表里虚实,治以因势利导,湿邪在表：以发热恶寒、身重、骨节剧烈疼痛为特征。 湿停于里：以小便不利,大便反快为特征,还可见黄疸、痹痛、带下等。 在表在上者,宜用汗法;在里在下者,当利其小便。 “治湿不利小便,非其治也”。,微汗法,金匮要略湿病：“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也“。 因湿乃重浊之邪,不可骤去,宜微汗,缓图而散之。 微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒之别。,案例1,患者,女,16岁“四肢中小关节反复对称性肿痛2年,加重1个月,多方治疗无效”。接诊:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛,难于屈伸,双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关节2度肿胀,晨僵超过20小时,发热37.338.5,纳呆,睡眠不安,二便少。前医投予桂枝芍药知母汤4剂,诸症不减。问之,虽发热但无汗,全身闷热心烦,舌淡红苔白厚,脉浮紧略数。,此乃风湿表实证。金匮要略云：“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”。即投麻黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白术15克。当天下午服1剂,至晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温正常。服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。安然出院回校就读。,2饮病辨饮停部位,治以标本兼顾,饮停于胃者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特征;亦可表现为心下坚满,得利稍减;或者是出现背寒冷如掌大;或者是胸胁部位支撑胀满不舒;或者是发为眩晕,如坐舟船,不能视物等。 饮停于肠者,主症可有腹满胀大,二便不通;或为腹中肠鸣,沥沥作声;或为脐下动悸,状若奔豚等。并可见体形素来丰盛,今却日渐消瘦,口舌干燥,心中悸动等。,悬饮指肝肺气机不舒,饮停胸胁,症状表现以胁下咳唾引痛为特征,并可痛引缺盆。 溢饮指肺卫失宣,饮溢肌肤,症状表现以不汗出、身体疼重为特征。 支饮指肺失宣降,饮停于胸膈,症状如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧,或喉中哮鸣音若水鸡叫声,若病程日久,病情严重,影响其他脏腑,可出现心下痞坚、面色黧黑、大便干结、面浮肢肿等症。,饮病治疗大法“当以温药和之”,痰饮所成，阳气不运为其本。若阳能运化，饮亦自消。 饮属阴邪，遇寒则凝，得温则行。饮成之后，最易伤阳。 温药有振奋阳气、开发腠理、通行水道的功能。 “和之”：温而不可太过，并非专于温补，寓有温药调和之意。须治本与治标相结合。,“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,“祛湿是治标,调理脏腑功能才是治本,标本并图已成一般祛湿方法的配伍常规。临证之际,或以治标为主,或以治本为主,全在医者权衡,殊无定法”。（陈潮祖中医病机治法学）,3肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气,肺胀 肺胀是一种宿饮内停,复感风寒,触动内饮,饮郁化热的病证,以咳而上气、烦躁而喘、目如脱状、脉浮大为特征。 肺胀以标急为主,病机中有热的因素，治疗多采用急则治标的方法,支饮 寒饮郁肺,用小青龙汤 浊痰壅肺,肺气闭郁, 用葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸, 或厚朴大黄汤。 膈间支饮,化热正虚者,以木防己汤。若水湿较盛,则加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行。,在辨证方面： 一辨脏腑, 辨其他脏腑的参与情况; 二辨寒热,辨痰饮化热与否; 三辨虚实,辨正气的虚损情况; 四辨病势缓急,辨病势病情的标本缓急。,治疗：急则治标，缓时标本兼顾。 根据痰饮之寒热,可用 清宣肺气：麻黄配石膏 温化痰饮：麻黄配细辛、干姜 泻肺逐痰：葶苈子或皂荚 荡涤肠胃以开宣肺气：承气类方 停饮扩展到其他脏腑时,可结合通阳利尿或通导肠腑的方法,4水气病辨所主脏腑,以先治其标为则,分类：风水、皮水、正水、石水 辨证： 风水是以头面部肿为主,或肿从头面开始,继而泛及全身,并有肺卫不宣的脉浮、骨节疼痛、恶风恶寒、发热等症状。 皮水包括有脾失健运、脾气虚、脾阳虚等多个阶段,其肿可以是周身浮肿,按之没指,或为下肢浮肿,按之凹陷不易恢复,小便短少,并有脾病身体困重、脘腹胀闷、纳减便溏、神倦肢冷等表现。,正水以下肢浮肿为主,按之凹陷不起,小便短少,并有肾阳不足,腰部酸重,四肢厥冷,面色苍白或灰滞,畏寒神疲,舌质淡胖苔白滑,脉沉细或沉迟无力。 石水其症是脉自沉,外证腹满不喘。,治法：腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发其汗;水湿壅盛时攻逐水湿。 痰饮病：大、小青龙汤发汗治疗溢饮；甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、厚朴大黄汤等攻逐饮邪。 里湿壅盛时,亦可用汗下利的方法。,案例2,患者,女,50岁。患类风湿关节炎4年,加重4月,双小腿以下浮肿,按之凹陷不起,当地久治,水肿不退。症见:双手小关节变形,四肢不温,面色少华,舌偏淡,苔白，脉弦细略紧。 金匮要略水气病篇云：“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。径投五苓散：桂枝12克，白术15克，茯苓皮30克，泽泻12克，猪苓20克。水煎服,每天1剂,7剂服完。,复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗。前人云：水肿的产生,其本在肾,其标在肺,其治在脾。肺主通调水道也,当微汗发表以宣肺,遂于前方中加麻黄10克,再服7剂,水肿退尽,久未复发。,“祛除水湿,当为水湿寻求出路。导邪外出之路有三湿在表者,可用祛风胜湿药物湿在腠理三焦,可用淡渗利水药物,导湿从前阴而出水饮内停胸腹,邪盛而实,渗湿之品鞭长莫及,则非峻泻不为功,可用泻下逐水药物使从后窍而下” （陈潮祖中医病机治法学）,四、方证述要,1、湿病方证述要,表湿阻肺,身痛发热,气喘鼻塞心烦者,可纳药鼻中宣泄,后世多用辛荑消风散； 表湿夹寒,身疼无汗者,用麻黄加术汤； 表湿化热,日晡诸症加剧,用麻杏苡甘汤; 表湿兼卫阳虚弱,汗出恶风者,用防己黄芪汤； 湿兼风邪犯表,身痛不能转侧,小便不利,大便溏薄,湿盛阳微者,用桂枝附子汤;,案例3,郝某某，女，27岁。产后半月。两天前左髋关节开始疼痛麻木，屈伸不利，揉按热熨后稍得缓解。昨日疼痛加剧，宛如锥刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出恶风，痛处无红肿灼热之征，舌淡苔白，脉弦紧。 此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独盛，留滞经络，瘀阻不通所致。,治以温经散寒，益气养血。桂枝附子汤。 桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各20g，仙灵脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黄芪30g，制乳没、独活各10g，生姜3片，大枣6枚。煎服3剂，疼痛消，为巩固疗效，原方续服2剂。半年后随访未再复发。,服药后阳通湿减,小便通,大便硬结者,本方去桂枝加白术健脾行湿; 风湿深入关节,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风身肿,表里阳气俱虚者,用甘草附子汤温经除湿; 寒湿侵及关节,历节疼痛不可屈伸者,用乌头汤; 风湿历节日久,正气大衰,身体尪赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者,用桂枝芍药知母汤。,案例4,汪某，女，56岁。患类风湿性关节炎16年，面部及下肢浮肿，全身骨节疼痛，手足关节畸形，左上肢不能活动，腋下溃烂，舌体微胖，苔白，脉沉滑。 病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达，寒湿凝滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑。 法当温经散寒，除湿消肿止痛。,选用甘草附子汤。药用甘草、附子、白术各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2剂后，全身微微汗出，手脚掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方去防己、秦艽，加寻骨风、松节各20g，红活麻根30g。8剂后诸症大减，左上肢可活动，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黄芪、当归各20g。连服16剂后，患者已无不适，服至6个月，畸形关节功能明显改善，能做一般农活。,2、痰饮水气病方证述要,痰水停滞上焦，主要影响心肺功能,治以宣散,卑肺气通调,水湿布散流通。 水滞中焦,主要阻碍脾胃阳气,致升降失常,治