病例讨论发热胸痛原因待查.ppt

病例讨论： 发热胸痛原因待查,北京大学第三医院心内科 冯新恒,病情经过,患者，男，57岁，退休工人。 因发热咳嗽7天，胸痛3天于2008.1.30日入院 入院前 7天前始发热体温波动于36.5-39.3度，咳嗽，咳白粘痰，自用“感冒胶囊”、螺旋霉素、静脉输液5天无效果。入院前3天始出现胸骨后及心前区持续性胸痛，咳嗽、深呼吸、体位变化时加重。入院前1天始出现心悸胸闷，心电图如图1.超声心动图见少-中量心包积液，主动脉瓣两叶瓣畸形，主动脉瓣增厚，主动脉瓣狭窄轻度，反流轻度，升主动脉增宽，三尖瓣反流轻度，肺动脉收缩压31mmHg.各房室大小及室壁运动未见异常。,病情经过（续）,既往史及个人史：2型糖尿病10年，药物治疗，控制情况不详。无高血压、高血脂、结核病、结缔组织病、肿瘤等病史。吸烟30年，每天20支，不饮酒。 入院后查体：体温：36.8度，脉率110bpm,血压95/60mmHg，急性病容，无紫绀，颈静脉充盈，双肺听诊未见异常，心率110 bpm，心律整，心音低，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝肋下4cm,剑突下6cm,移动性浊音阴性，下肢不浮肿。,病情经过,血液化验检查：WBC 11.6109cmm,N95%，HB12.2g，ESR 50mm 第一小时，肝功除白蛋白28g L略低外,其余正常，BUN 15.9,肌酐正常。甲状腺功能正常，ENA, ANA, dSDNA, AnCA,结核菌抗体阴性。 尿常规：尿糖2+，蛋白阴性。颗粒管型3-4 HP. 胸片：心影增大，肺野未见异常。 入院后诊断：急性心包炎，予抗炎及支持对症治疗。主动脉瓣畸形 暂无处理。,病情经过,入院后第18个小时，患者胸痛加剧，明显气短伴出汗。心率115bpm，血压8952 mmHg，颈静脉怒张，心音低，肘静脉压27cm水柱。超声所见（文件一）。,超声引导下，剑突下穿刺，顺利抽取黄色液体475ml，血压升至95 65mmHg，心率降至80bpm，超声复查积液量明显减少，留置引流管，之后5天，每天引流出400-800ml黄色浑浊液体。之后引流量减至每日5-30ml，第9天拔除引流管。,心包积液检查,外观黄色浑浊有凝块，李氏反应阳性，比重1.032，细胞总数8000，白细胞1600，多核90%，单核10%。 镜检：白细胞满视野，红细胞30-40 HP， 蛋白定量4926mg L，糖11.5，ADA 42 涂片找细菌 阴性，细菌培养 阴性。 肿瘤细胞 阴性,目前诊断,化脓性心包炎。 调整抗炎药物，体温仍不能完全控制，波动于37-38.5度之间，另外早期缩窄性心包炎不除外，抗炎治疗3周后，转心外科治疗。,心肌酶学,入院时酶学指标正常。（TNT CK-MB等） 入院第22天（转入心外科第二天），突发胸痛，心悸，心率达150次分，下壁导联ST段抬高，前壁侧壁ST段压低。予止痛药物及美托洛尔50mg后好转，查心肌酶学：TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29 复查超声心动图,考虑病人在原有疾病基础上，合并冠心病。 病情稳定后联系冠脉造影检查,鉴于病人发热，有主动脉瓣畸形，手术前联系食道超声心动图评估瓣叶情况。 食道超声心动图,鉴于食道超声心动图有新发现，仔细复查经胸超声心动图。 目前诊断：化脓性心包炎，感染性心内膜炎，主动脉瓣二瓣畸形，冠心病。,手术所见,经胸骨正中切口锯开胸骨，见心包粘连紧密，广泛水肿严重，依次剥离主动脉表面、左室表面、右室右房及上下腔静脉心包，心包增厚水肿明显，未见明显脓液，送心包病理及培养。 心包打开后，见升主动脉增宽，直径约5cm，可扪及收缩期震颤，主动脉根部至右房下腔静脉入口处有一宽约2cm的带状结构，横跨房室沟，组织有韧性，试穿有鲜红色血液穿出。插管转机后，见主动脉瓣呈二瓣化，无右冠瓣融合，开放受限，主动脉瓣膜表面布满赘生物，主动脉根部无冠窦,正常结构消失，无冠窦右冠窦位置上方主动脉壁已破裂穿孔，探查与心脏表面带状结构相通，右冠脉开口已受累，左冠开口正常，切除病变主动脉瓣及赘生物。切开右房，见三尖瓣膈瓣上有两个直径5mm的赘生物，膈瓣下大量赘生物，清除赘生物探查发现其与主动脉瓣赘生物相连。清除赘生物及损毁组织，环缩三尖瓣。封闭主动脉与右室破口，植入带瓣主动脉人工血管，移植左冠脉到人工血管，封闭右冠脉开口，取大隐静脉吻合右冠脉及人工血管。,病理报告： 心包：结缔组织壁样结构伴炎性肉芽组织形成，并附较多纤维素样渗出物伴中性粒细胞浸润。 主动脉瓣：可见少许肉芽样组织及钙化组织，附大量坏死组织、纤维素、血小板及嗜中性粒细胞。,血培养和组织培养,1月30日（入院第一天）：血培养为咽峡炎链球菌 2月4日 阴性 2月10日 阴性 2月14日 阴性 2月22日 阴性 2月25日 阴性 3月