主管药师考试讲义----专业知识.doc

专业知识精讲班第1讲讲义绪言第一节绪言一、药理学概念、任务和内容 1.药品 是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。2.药理学 是研究药物与机体（包括病原体）相互作用的规律及其原理的一门实验性的综合性的桥梁性的学科。前者称为药物效应动力学，简称药效学；后者称为药物代谢动力学，简称药动学。3. 研究内容 阐明药物有何作用、作用如何产生、药物在体内变化规律三、新药的药理学 新药的药理学研究分为临床前研究与临床药理研究。1.临床前研究是动物实验，内容：药效学，一般药理学，药代动力学，毒理学。2临床药理研究i期临床试验：初步的临床药理学及人体安全性评价试验。ii期临床试验：治疗作用初步评价阶段，评价药物治疗作用和安全性。iii期临床试验：治疗作用确证阶段，进一步验证药物治疗作用和安全性，评价利益与风险关系。iv期临床试验：新药上市后由申请人自主进行的应用研究阶段，考察在广泛使用条件下的药物的疗效和不良反应药效学第二节 药效学一、药物基本作用（一）药物作用性质与方式1.药物作用：与机体生物分子相互作用引起的初始作用，有其特异性。药理效应：引起机体功能生理、生化的继发性改变，对不同脏器有其选择性。兴奋（亢进）：使机体器官原有功能的提高。 抑制（麻痹）使机体器官原有功能降低。过度兴奋转入衰竭，是另外一种性质的抑制2.药物作用方式局部作用：在用药部位发挥直接作用。全身作用：循环后分布到机体各组织器官发挥作用。（二）药物作用的选择性和两重性1.药物的选择性选择性高的药物对组织亲和力大，药理效应也大。但是相对的。2.药物作用两重性 对因治疗：消除原发致病因子，彻底治愈疾病治疗作用 对症治疗：改善疾病症状，在某些重危急症时比对因治疗更为迫切不良反应：不利甚至危害机体3.药物不良反应 不良反应：凡与用药目的无关带来不适的作用。 特点：药物固有的效应，可预知的，难避免。 类别特点实例副作用与治疗目的无关的作用；轻微、可恢复、可预知阿托品解痉引起口干毒性反应剂量过大、时间过长引起药物蓄积；较严重、可预知、可避免损害肝、肾、骨髓、内分泌变态反应免疫病理反应，与剂量无关青霉素过敏继发反应发挥治疗作用后引起二重感染后遗效应停药，阈浓度以下残存的生物效应巴比妥类引起“宿醉”三致反应影响胚胎发育反应停事件特异质反应遗传性生化缺陷还原型谷胱甘肽缺乏使用磺胺溶血二、受体理论 1、受体概念和特征受体：是存在于细胞膜上、胞浆内或细胞核上的大分子蛋白质，能识别周围环境中某种微量化学物质，与之结合随后产生相应的药理效应。2、受体特性：灵敏性、特异性、饱和性、可逆性、多样性、立体专一性等。3、受体的分类：按存在位置：细胞膜受体、细胞浆受体，胞核受体。按作用机制分：门控离子通道型受体（含离子通道受体），g蛋白偶联受体，具有酪氨酸激酶活性受体，核受体（调节基因表达的受体）。4、受体的调节：向下调节，向上调节；同种调节，异种调节专业知识精讲班第2讲讲义药效学三、药效学概述（一）作用于受体药物 激动药：有亲和力，强内在活性部分激动药：有亲和力，弱内在活性拮抗药：有亲和力，无内在活性竞争性拮抗药：与受体可逆结合，最大效应不变非竞争性拮抗药：与受体不可逆结合，最大效应降低（二）药物作用机制 非特异性药物作用：药物理化性质有关特异性药物作用：与机体生物大分子功能基团结合（三）构效关系与量效关系1.构效关系：结构与活性的联系，用于药物设计、新药研制。2.量效关系量效曲线：药理效应与剂量在一定范围内成比例，这就是剂量-效应关系量效曲线。量反应：药理效应强度呈连续性变化，可用数量表示质反应：药理效应表现出反应性质变化，用全或无表示最小有效量：出现疗效所需的最小剂量极量：达到最大治疗作用但尚未引起毒性反应的剂量半数有效量(ed50)：产生50%最大效应时的剂量*半数中毒量(td50)：引起半数动物中毒的剂量半数致死量(ld50)：引起半数动物死亡的剂量*半数有效量并非引起半数动物有效，注意不要混淆概念效能：药物的最大效应，反映药物本身内在活性效应强度：药物达到一定效应所需剂量，反映药物与受体的亲和力，其值越小则强度越大。与效能并不平行。治疗指数：半数致死量和半数有效量的比值 (ld50/ed50)，比值越大相对安全性越大。这一安全指标并不可靠。安全范围：td5与ed95之间的距离，值越大越安全四、影响药物效应的因素（一）药物因素1.剂型：不同给药途径药物吸收速度不同；疗效不同2.药物相互作用药动学相互作用吸收：药物相互吸附或络合；影响消化液分泌或改变其ph值；加速或抑制胃排空分布：血浆蛋白结合率高、分布容积小、安全范围窄的及消除半衰期较长的药物易受其他药物置换而致作用加强转化：肝药酶诱导药、肝药酶抑制药排泄：碱化尿液可加速酸性药物自肾排泄，减慢碱性药物排泄药效学相互作用协同作用：两药合用使疗效或毒性增强拮抗作用：药物作用被另一药物拮抗，使其作用减弱或消失敏化作用：药物使另一药物对其作用部位的亲和力和敏感性增强（二）机体因素1.年龄：婴幼儿与老年人的特点。氯霉素（灰婴综合征）；老年3/4剂量2.性别3.个体差异与遗传因素4.病理状态：肝肾功能变化5.机体反应性变化耐受性：连续用药后机体对药物的反应强度递减依赖性：心理依赖性，如酒精和镇静催眠药。 生理依赖型，如吗啡、大麻等毒品药动学第三节 药动学一、药物体内过程 （一）跨膜转运1.被动转运：从高浓度的一侧向低浓度的一侧扩散转运的过程。多数药物属于被动转运。 特点：不需要载体，不消耗能量，无饱和现象 影响因素：膜两侧的药物浓度差；药物理化性质。分子量小、脂溶性大、极性小、非解离型的药易通过生物膜转运，反之难跨膜转运。 2.主动转运：是一种逆浓度(或电位)差的转运。与正常代谢物相似的药物，如5-氟尿嘧啶、甲基多巴等特点：需要载体，消耗能量，有饱和现象和竞争性抑制。3.胞饮作用：某些大分子物质的吸收特点：需要载体，不消耗能量，顺浓度梯度。（二）药物吸收和影响因素1.吸收：药物经血管外给药后自给药部位向血液循环的转运过程。2.影响因素：药物因素：药物的理化性质、剂型、剂量和给药途径。弱酸性药在酸性环境中非解离型多，脂溶性大，吸收多弱碱性药在碱性环境中非解离型多，脂溶性大，吸收多吸收快慢：吸入、舌下、直肠、肌注、皮下注射、口服、经皮给药机体因素：胃肠道ph值，血流量，胃排空等3.不同给药方式特点胃肠道给药：最常用的给药途径，安全方便，经济。小肠是主要吸收部位。影响因素较多：溶解度、ph首关消除：药物进入体循环之前，首先在胃肠道或肝脏被灭活，进入体循环量减少。舌下及直肠给药可避免首关消除注射给药：吸收迅速完全，用药不方便。适用于危急、昏迷、不能口服病人吸入给药：吸收极其迅速，适用于气体及挥发性药物经皮给药：脂溶性药可缓慢通透，吸收缓慢不规则（三）药物分布和影响因素1.体液ph： 影响药物解离度2.药物与血浆蛋白的结合：为可逆性疏松结合，结合型药物分子量增大，不能跨膜转运、代谢和排泄，并暂时失去药理活性。结合具有饱和性与可逆性，有竞争置换现象： 两个药物能竞争与同一蛋白结合而发生置换现象，使游离型药浓度增加，导致中毒； 血浆蛋白过少或变质时药物血浆蛋白结合率下降，易发生毒性反应。 3.生理屏障血脑屏障：分子量小脂溶性高的药易通过血脑屏障，但脑脊液中药物浓度低于血浆浓度胎盘屏障：通透性无明显差别4.组织亲和力（四）药物代谢：药物灭活与体内消除的过程1.生物转化后的结果：失活成为无药理活性；活化无药理活性成为有药理活性或产生有毒物质2.生物转化步骤：分两步进行第一步为氧化、还原或水解。主要由肝微粒体的细胞色素p-450酶系统催化。特点：对底物选择性不高，可诱导与抑制，个体差异大第二步为结合，是母药或代谢物与内源性物质如葡萄糖醛酸和甘氨酸结合。结合物一般极性增加，活性降低或灭活。3.肝药酶诱导剂：如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、卡马西平、灰黄霉素，能诱导酶的活性，加速药物的代谢，使药物效应减弱肝药酶抑制剂：如异烟肼、氯霉素、酮康唑、西咪替丁，能抑制酶的活性，降低其它药物的代谢，使药物效应敏化（五）药物的排泄：药物原形和代谢物排出体外的过程。1.肾排泄(主要排泄途径)：药物及其代谢物肾小球滤过、肾小管重吸收后随尿排出(简单扩散)肾小管外主动分泌到肾小管内排出(主动转运) 药物肾小管中重吸收量与药物脂溶性、尿液ph有关 分泌机制相同药物之间有竞争性抑制排泄现象，如丙磺舒抑制青霉素肾小管主动分泌，延效并增强。 2.胆排泄：药物自胆汁进入十二指肠，经粪便排出肝肠循环：自胆汁排入十二指肠的药物在小肠再被重吸收，作用明显延长。如洋地黄、地高辛3.其他：乳汁、唾液、汗腺、呼吸道二、药物代谢动力学基本概念（一）时效关系潜伏期(短：吸收快)-有效期-残留期(长：蓄积中毒)（二）药动学参数1.药-时曲线下面积auc：代表一次用药后的吸收总量，反映药物的吸收程度。2.生物利用度f：药物吸收进入血液循环速度与程度的一种量度，评价制剂吸收程度。可由药时曲线下面积auc计算3.药峰时间tmax与药峰浓度cmax：反映药物吸收快慢4.消除半衰期t1/2：反映药物从体内消除快慢5.表观分布容积vd：反映药物在体内分布广窄，无实际生理意义6.清除率：反映药物从体内消除的另一参数（三）房室模型1.零级消除动力学特点：消除速度与浓度高低无关，恒速消除。2.一级消除动力学的特点：恒率消除；单位时间内实际消除的药量随时间递减。3.多次给药稳态血浓（css）：消除和吸收速度相等。任何途径给药都需经过5个t1/2 达css，停止给药经过5个t1/2 体内药物基本全部消除。当给药时间间隔为一个t1/2 时，首次剂量加倍可立即达到css。专业知识精讲班第3讲讲义传出神经系统药理概论一、传出神经系统的结构与功能外周神经分为传出和传入两种，传出神经分为植物神经和运动神经，植物神经又分为交感神经和副交感神经。胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经。递质：乙酰胆碱，去甲肾上腺素，多巴胺。二、传出神经系统的递质与受体1.受体 乙酰胆碱受体可分为毒蕈碱型胆碱受体（m胆碱受体）和烟碱型胆碱受体（n胆碱受体）。肾上腺素受体分受体和受体。受体分型：受体会有亚型。m胆碱受体亚型五种亚型：m1、m2、m3、m4、m5。n胆碱受体亚型n1受体、n2受体。受体亚型:主要为1、2。受亚型:1、2、3三种。2.按神经递质分类胆碱能神经：末梢释放ach，包括交感和副交感神经的节前纤维副交感神经节后纤维极少数交感神经节后纤维，如支配汗腺的神经和某些骨骼肌的血管舒张神经运动神经去甲肾上腺素（na）能神经：未释放na，绝大多数交感神经节后纤维三、传出神经系统受体的生物效应交感兴奋心跳快，血压升高汗淋漓。瞳孔扩大尿滞留，胃肠蠕动受抑制。副交兴奋心跳慢，支气管窄腺分泌。瞳孔缩小胃肠动，还可松驰括约肌。四、传出神经系统药物作用方式和分类1.直接作用于受体：激动或阻断受体 2.影响递质：影响递质的分解转化：抗胆碱酯酶药抑制胆碱酯酶的活性影响递质的转运和贮存：麻黄碱促进na能神经释放na；利血平抑制na能神经末梢的囊泡对na对摄取，表现出抗na能神经作用。3.药物分类拟 似 药拮 抗 药（一）胆碱受体激动药1.m，n受体激动药（氨甲酰胆碱）2.m受体激动药（毛果云香碱）3.n受体激动药（烟碱）（二）抗胆碱酯酶药（新斯的明）（三）肾上腺素受体激动药1. 受体激动药: （1）1，2受体激动药（去甲肾上腺素） （2）1受体激动药（去氧肾上腺素）（3）2受体激动药（可乐定）2.、受体激动药（肾上腺素）3. 受体激动药: （1）1，2受体激动药（异丙肾上腺素） （2）1受体激动药（多巴酚丁胺）（3）2受体激动药（沙丁胺醇）（一）胆碱受体阻断药1.m受体阻断药: （1）选择性m受体阻断药（阿托品） （2）m1受体阻断药（哌仑西平）2.n受体阻断药: （1）n1受体阻断药（六甲双铵）（2）n2受体阻断药（琥珀胆碱）（二）胆碱酯酶复活药（碘解磷定）（三）肾上腺素受体阻断药1.受体阻断药: （1）1，2受体阻断药（酚妥拉明）（2）1受体阻断药（哌唑嗪） （3）2受体阻断药（育亨宾）2.受体阻断药:（普萘洛尔） 1受体阻断药（阿替洛尔） 2受体阻断药（布他沙明） 3. 、受体阻断药（拉贝洛尔）胆碱受体激动药和作用于胆碱酯酶药第五节 胆碱受体激动药和作用于胆碱酯酶药一、胆碱受体激动药毛果芸香碱（匹鲁卡品） 毛果芸香碱属于m的激动药。【药理作用】对眼和腺体的作用最明显。眼 滴眼后能引起缩瞳、降低眼内压和调节痉挛等作用：（1）缩瞳 虹膜内有两种平滑肌，瞳孔括约肌和瞳孔开大肌。用毛果芸香碱后，可激动瞳孔括约肌的m胆碱受体，表现为瞳孔缩小。（2）降低眼内压 毛果芸香碱可通过缩瞳作用使眼内压下降。（3）调节痉挛 看近物清楚，看远物模糊。拟胆碱药的这种作用称为调节痉挛。（4）腺体 汗腺和唾液腺分泌增加最明显。【临床应用】临床上主要局部用于治疗青光眼。吸收后的不良反应可用阿托品对抗。1、青光眼 眼内压增高是青光眼的主要特征。闭角型青光眼（急性或慢性充血性青光眼）患者前房角狭窄，眼内压增高。毛果芸香碱能使眼内压迅速降低，缓解或消除青光眼症状。2虹膜炎 与扩瞳药交替应用，可防止虹膜与晶状体粘连。二、作用于胆碱酯酶药（一）可逆性抗胆碱酯酶药新斯的明 能可逆地抑制胆碱酯酶，表现乙酰胆碱的m和n样作用。【药理作用】本品对骨骼肌最强，其次为胃肠道和膀胱平滑肌。眼和心血管较弱。1.眼 可促使眼房水回流，使眼内压下降。2.胃肠道 可促进胃的收缩及增加胃酸分泌。可促进小肠、大肠（尤其是结肠）的活动，促进肠内容排出。3.骨骼肌神经肌肉接头 可逆转由竞争性神经肌肉阻断剂引起的肌肉松弛，但并不能有效拮抗由去极化型肌松药引起的肌肉麻痹。去极化用阿托品解救。4.其他 低剂量的抗ache药即可增敏神经冲动所致的腺体分泌作用。可引起细支气管和输尿管平滑肌纤维收缩。【临床应用】抗ache药主要用于治疗重症肌无力、腹气胀和尿潴留、青光眼和解救竞争性神经肌肉阻断药过量中毒。1重症肌无力。一般采用口服给药，剂量过大可引起“胆碱能危象”。 2腹气胀和尿潴留 能兴奋胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌，促进排气和排尿，适用于手术后腹气胀和尿潴留。3阵发性室上性心动过速 通过拟胆碱作用使心室频率减慢。4解毒 可用于非去极化型骨骼肌松弛药（如筒箭毒碱）过量时的解毒。【不良反应】副作用较小，过量可产生恶心、呕吐、腹痛、肌肉颤动等，其m样作可用阿托品对抗。禁用于机械性肠梗阻、尿路梗塞和支气管哮喘患者。毒扁豆碱(熟悉)【作用】通过血脑屏障，毒性大，对眼作用较毛果芸香碱强而持久。【应用】局部应用治疗青光眼（二）难逆性抗ache药有机磷酸酯类专业知识精讲班第4讲讲义胆碱受体激动药和作用于胆碱酯酶药1.中毒机制 有机磷酸酯类作用机制为可与ache牢固结合，形成难以水解的磷酰化ache，造成体内ach大量积聚而引起一系列中毒症状。2.中毒表现 【急性毒性】轻者以m样症状为主，中度者可同时有m样症状和n样症状，严重中毒者还出现中枢神经系统症状。m样症状（1）眼瞳孔缩小（2）腺体分泌增多； （3）呼吸系统 支气管平滑肌收缩和腺体分泌增加，引起呼吸困难甚至肺水肿。（4）胃肠道 可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。（5）泌尿系统 由于膀胱逼尿肌收缩而引起小便失禁。（6）心血管系统 m样作用可引起心率减慢。血压变化不定，m下降，n升高。n样症状 神经节兴奋症状在胃肠道、腺体、眼等方面是胆碱能神经占优势，结果和m样作用一致。在心血管，则去甲肾上腺素能神经占优势，故常表现为心收缩力加强、血压上升。n2受体激动则表现为肌束颤动；严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。中枢症状 表现为先兴奋、不安、谵语以及全身肌肉抽搐；进而由过度兴奋转入抑制，出现昏迷，并因血管运动中枢抑制而血压下降及呼吸中枢麻痹而呼吸停止。【慢性毒性】主要症状有神经衰弱征候群和腹胀、多汗、偶有肌束颤动及瞳孔缩小。在慢性中毒的基础上，一次稍大剂量的吸收，也可能引起急性毒性发作。3.中毒防治【预防】【急性中毒的治疗】（1）消除毒物：经口中毒者，应首先抽出胃液和毒物，并用微温的2碳酸氢钠溶液或1盐水反复洗胃，硫酸镁导泻。（敌百虫口服中毒时不用碱性溶液洗胃，可转化为毒性更强的敌敌畏。）眼部染毒，可用2碳酸氢钠溶液或 0.9盐水冲洗。（2）解毒药物：阿托品：为治疗急性有机磷酸酯类中毒的特异性、高效能解毒药物。但对有机磷酸酯类中毒引起的中枢症状对抗作用较差。应尽量早期给药，并根据中毒情况采用较大剂量（阿托品化）。对中度或重度中毒病人，必须采用阿托品与ache复活药合并应用的治疗措施。ache复活药：常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷。（三）胆碱酯酶复活药碘解磷定（派姆碘化物，pam-i）对内吸磷、马拉硫磷和对硫磷中毒疗较好，对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差，而对乐果中毒则无效。对骨骼肌的作用最为明显，对植物神经系统功能的恢较差。对中枢神经系统的中毒症状也有一定改善作用。应与阿托品合用。一般治疗量时，不良反应少见。剂量过大或静脉注射速度过快时，可产生轻度乏力、视力模糊、复视、眩晕、头痛、恶心、呕吐和心率加快等。由于本药含碘，可引起口苦、咽痛和对注射部位有刺激性（只能静脉注射）。氯解磷定可肌内注射或静脉注射给药。副作用较碘解磷定小。使用方便，故临床上较为常用。胆碱受体阻断药第六节 胆碱受体阻断药一、m胆碱受体阻断药（一）阿托品类生物碱阿托品【药理作用】阿托品对各种m受体亚型的选择性较低，对m1，m2，m3受体都有阻断作用。随剂量的增加可依次出现下列现象：腺体分泌减少，瞳孔扩大和调节麻痹，膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性下降，心率加快，中毒剂量则出现中枢作用。1腺体 抑制腺体分泌：唾液腺和汗腺最敏感。较大剂量可减少胃液分泌，但对胃酸浓度影响较小。2眼 扩瞳、眼内压升高和调节麻痹，导致畏光。（1）扩瞳 （2）眼内压升高 阿托品禁用于青光眼或有眼内压升高倾向者。（3）调节麻痹 适于看远物，看近物模糊不清，这一作用称为调节麻痹。3平滑肌 阿托品能松弛许多内脏平滑肌，对过度活动或痉挛的内脏平滑肌，松弛作用较显著。缓解胃肠绞痛；对膀胱逼尿肌也有解痉作用；但对胆管、输尿管和支气管的解痉作用较弱。阿托品对子宫平滑肌影响较小。4心脏（1）心率 治疗剂量阿托品在一部分病人可使心率轻度短暂地减慢。较大剂量使心率加速，加速程度取决于迷走神经张力；青壮年心率加速作用显著。老年人、儿童不明显。 （2）房室传导 能拮抗迷走神经过度兴奋所致的传导阻滞和心律失常。但在心肌梗塞时，要慎用阿托品。5血管与血压 治疗量阿托品对血管与血压无显著影响。大量阿托品有解除小血管痉挛的作用，尤其以皮肤血管扩张为显著，可产生潮红温热。6中枢神经系统 较大剂量可轻度兴奋延髓和大脑，大剂量兴奋加强，出现焦虑不安、多言、谵安；中毒剂量常致幻觉、定向障碍、运动失调和惊厥等，也可出现昏迷及呼吸麻痹。【临床应用】阿托品在临床上有广泛的用途。1.解除平滑肌痉挛 适用于各种内脏胶痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状如尿频、尿急等，疗效较好。对胆绞痛及肾绞痛的疗效较差。用阿托品治疗遗尿症。2制止腺体分泌 用于全身麻醉前给药，以减少呼吸道分泌。用于严重盗汗和流涎症。3.眼科（1）虹膜睫状体炎 （2）检查眼底 扩瞳作用可维持12周，调节麻痹也可维持23天，视力恢复较慢。（3）验光配眼镜 儿童的睫状肌调节机能较强，须发挥充分阿托品的调节麻痹作用。4.缓慢型心律失常 临床上常用阿托品治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，还可用于治疗继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律。5抗休克 对感染性休克和出血性休克，可用大剂量阿托品治疗，可能解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。对于休克伴有心率过速或高烧者，不用阿托品。6解救有机磷酸酯类中毒和有些毒蕈类的中毒。【不良反应及中毒】口干，心悸，近物模糊；中枢兴奋现象。产生昏迷和呼吸麻痹等。中毒的解救 可注射新斯的明、毒扁豆碱或毛果芸香碱等。当解救有机磷酸酯类的中毒而用阿托品过量时，不能用新斯的明、毒扁豆碱等抗胆碱酯酶药。中枢症状明显时，可用安定或短效巴比妥类，但不可过量（协同作用）。【禁忌证】青光眼及前列腺肥大者禁用。老年人慎用。东莨菪碱 可通过血脑屏障，但中枢镇静及抑制腺体分泌作用较强，对心血管作用较弱。主要用于复合麻醉，晕动病，震颤麻痹。山莨菪碱明显的外周抗胆碱作用，有较强改善微循环作用，不易通过血脑屏障。抑制唾液分泌、散瞳弱。感染性休克首选药。（二）合成代用品1.扩瞳药：后马托品、托吡卡胺、尤卡托品2.解痉药：丙胺太林、哌仑西平、溴铵选择性高，副作用少，疗效强3.m1胆碱受体阻断药：哌仑西平，治疗十二指肠溃疡二、n胆碱受体阻断药（一） n1胆碱受体阻断药（神经节阻断药）作用广泛复杂，不良反应多，少用（二）n2胆碱受体阻断药（肌松药）1.非去极化型：与ach竞争结合n2受体，干扰ach作用。阻断作用可被新斯的明所拮抗。筒箭毒碱肌松作用从眼和头面部开始；随剂量加大可阻断n1胆碱受体，引起神经节阻断作用和促进组胺释放。过量可致呼吸肌麻痹，可用新斯的明抢救。2.去极化型：与n2受体结合，激动n2受体，使后膜维持去极化失去兴奋性。新斯的明有协同作用。如琥珀胆碱。琥珀胆碱起效快，肌松作用从颈部开始，维持时间短，剂量容易控制。过量可致呼吸肌麻痹，用前常规给予阿托品。中毒时禁用新斯的明。专业知识精讲班第5讲讲义肾上腺素受体激动药一、受体激动药去甲肾上腺素【来源及化学】化学性质不稳定,易氧化失效。【药理作用】非选择性激动1和2受体，对心脏1受体作用较弱，对2受体几无作用。1血管 主要是使小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最明显。冠状血管舒张，提高冠状血管的灌注压力，故冠脉流量增加。2.心脏 使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心搏出量增加。在整体情况下，心率可由于血压升高而反射性减慢。过大剂量，心脏自动节律性增加，也会出现心律失常，但较肾上腺素少见。3血压 小剂量滴注时由于心脏兴奋，收缩压升高，舒张压升高不多而脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩使外周阻力明显增高，故收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。4其他 其他作用都不显著。【临床应用】1.休克 主张去甲肾上腺素与受体阻断剂酚妥拉明合用以拮抗其缩血管作用，保留其效应。2上消化道出血 口服，在食道或胃内因局部作用收缩粘膜血管，产生止血效果。【不良反应】1.局部组织缺血坏死 用普鲁卡因或酚妥拉明作局部浸润注射，扩张血管。2.急性肾功能衰退 用药期间尿量至少保持在每小时25ml以上。【禁忌证】高血压、动脉硬化症及器质性心脏病人禁用。间羟铵激动受体，对1受体作用弱。升压作用弱而持久。收缩肾血管较弱。常代替na用于各型休克早期低血压去氧肾上腺素 (熟悉)主要激动1受体，对受体无作用，升压作用持久。激动瞳孔扩大肌1受体，作用比阿托品弱、时间短【应用】 扩瞳检查眼底二、，受体激动药肾上腺素【药理作用】肾上腺素能激动和两类受体，产生较强的型和型作用。1. 心脏 作用于心肌、传导系统和窦房结的1受体，加强心肌收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性。心输出量增加。肾上腺素又能舒张冠状血管。心肌氧耗量增加。如剂量大或静脉注射快，可引起心律失常，出现期前收缩，甚至引起心室纤颤。2血管 皮肤粘膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩；骨骼肌血管的2受体占优势，故呈舒张作用；也能舒张冠状血管。3血压 低浓度静脉滴注时，由于心脏兴奋，心输出量增加，故收缩压升高；舒张压不变或下降；此时身体各部位血液重新分配。较大剂量静脉注射时，收缩压和舒张压均升高。肾上腺素尚能促进肾素的分泌。4支气管 能激动支气管平滑肌的2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。5. 代谢 能提高机体代谢，治疗量下，可使耗氧量升高，能致肝糖原分解，升高血糖作用较去甲肾上腺素显著。肾上腺素还能使血液中游离脂肪酸升高。【临床应用】1. 心脏骤停 对电击所致的心脏骤停可用肾上腺素配合心脏除颤器或利多卡因等除颤，一般用心室内注射，同时必须进行有效的人工呼吸和心脏挤压等。2. 过敏反应 对于急性的、严重的过敏反应（变态反应），除糖皮质激素制剂外，肾上腺素也是一个重要药物。本品也适用于过敏性休克。3支气管哮喘 控制支气管哮喘的急性发作。4. 与局麻药配伍及局部止血 可延缓局麻药的吸收。【不良反应和禁忌证】主要不良反应为心悸、烦躁、头痛和血压升高等，老年人慎用。能引起心律失常，甚至心室纤颤。禁用于高血压，器质性心脏病。糖尿病和甲状腺功能亢进症等。多巴胺【体内过程】口服易在肠和肝中破坏而失效。一般用静脉滴注给药。外源性多巴胺难引起中枢作用。【药理作用】1心脏 主要激动心脏1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。一般剂量对心率影响不明显，大剂量可加快心率。2，血管和血压 能作用于血管的受体和多巴胺受体，而对2受体的影响十分微弱。多巴胺能增加收缩压和脉压，而对舒张压无作用或稍增加。是选择性地作用于血管的多巴胺受体（d1受体）之故。大剂量给药则主要表现为血管收缩，引起外周阻力增加，血压上升。这一作用是激动（1受体）受体的结果。3肾脏 多巴胺能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。有排钠利尿作用。用大剂量时，也可使肾血管明显收缩。【临床应用】用于抗休克。急性肾功能衰竭。急性心功能不全。【不良反应】一般较轻，偶见恶心、呕吐。剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩引致肾功能下降等，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。麻黄碱为a、在肾上腺素受体激动药，尚可促进肾上腺素能神经递质的释放。与ad比较，本药的特点是：性质稳定，可口服；中枢兴奋作用较显著；收缩血管、兴奋心脏、升高血压和松弛支气管平滑肌作用都较ad弱而持久；对代谢的影响很微弱；连续使用可发生快速耐受性。对心血管和支气管的作用与ad相似，起效慢，作用弱而持久可透过血脑屏障，对中枢神经系统的兴奋作用强。用于哮喘；充血性鼻塞；变态反应疾病；低血压专业知识精讲班第6讲讲义肾上腺素受体激动药三、受体激动药异丙肾上腺素【药理作用】对受体有很强的激动作用。1对心脏的作用 与肾上腺素比较，异丙肾上腺素加快心率、加速传导的作用较强，对窦房结有显著兴奋作用，能引起心律失常，但较少产生室颤。2对血管和血压的影响 对血管有舒张作用，主要是使骨骼肌血管舒张（激动2受体），对冠状血管也有舒张作用。当静脉滴注收缩压升高而舒张压略下降，此时冠脉流量增加；但如静脉注射给药冠脉有效血管流量不增加。3. 缓解支气管平滑肌痉挛 激动2受体，舒张支气管平滑肌，也具有抑制组胺等过敏性物质释放的作用。但对支气管粘膜的血管无收缩作用，故消除粘膜水肿的作用不如肾上腺素。久用可产生耐受性。4. 其他 能增加组织的耗氧量.与肾上腺素比较,其升高血中游离脂肪酸作用相似,而升高血糖作用较弱。不易透过血脑屏障，中枢兴奋作用微弱。【临床应用】1支气管哮喘 舌下或喷雾给药，用于控制支气管哮喘急性发作，疗效快而强。2房室传导阻滞 治疗、度房室传导阻滞，采用舌下含药或静滴给药。3心脏骤停 适用于心室自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭而并发的心脏骤停，常与去甲肾上腺素或间羟胺合用作心室内注射。【不良反应】常见的是心悸、头晕。用药过程中应注意控制心率。禁用于冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进症等。多巴酚丁胺 【作用】选择性地激动1受体，对心脏有强大的正性肌力作用【应用】 心源性休克，充血性心力衰竭沙丁胺醇 选择性地激动2受体，对支气管平滑肌有强而持久的舒张作用，对心血管和神经系统影响小，用于支气管哮喘。肾上腺素受体阻断药一、受体阻断药受体阻断药将肾上腺素的升压作用翻转为降压，这个现象称为“肾上腺素作用的翻转”。酚妥拉明【药理作用】1.血管 使血管舒张，血压下降，肺动脉压和外周血管阻力降低。其机制主要是对血管的直接舒张作用，大剂量出现阻断1受体的作用。2.心脏 对心脏有兴奋作用，使心收缩力加强，心率加快，输出量增加。3其他 有拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋。组胺样作用，使胃酸分泌增加，皮肤潮红等。【临床应用】1用于外周血管痉挛性疾病 如肢端动脉痉挛性病等。2在静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏 3用于肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断和此病骤发高血压危象以及手术前的准备。4用于抗休克 5治疗其他药物无效的急性心肌梗塞及充血性心脏病所致的心力衰竭。应用酚妥拉明扩张血管，降低外周阻力，使心脏后负荷明显降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，心搏出量增加，心力衰竭得以减轻。【不良反应】常见的反应有低血压，胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病，静脉给药有时可引起严重的心率加速，心律失常和心绞痛。胃炎，胃、十二指肠溃疡病，冠心病患者慎用。妥拉唑啉阻断作用相似但较弱，有拟胆碱和组胺样作用。用于外周血管痉挛性疾病；静滴na外漏；抗休克；充血性心力衰竭酚苄明长效非竞争性受体阻断药，有抗组胺作用。二、受体阻断药【药理作用】1受体阻断作用（1）心血管系统 主要由于阻断心脏1受体，可使心率减慢，心收缩力减弱，心输出量减少，心肌耗氧量下降，血压稍降低。受体阻断药还能延缓心房和房室结的传导，延长ecg（心电图）的p-r间期（房室传导时间）。由于非选择性受体阻断药如普萘洛尔对血管2受体也有阻断作用，加上心脏功能受到抑制，反射地兴奋交感神经引起血管收缩和外周阻力增加，肝、肾和骨骼肌等血流量减少；在犬和人都发现普萘洛尔能使冠状血管血流量降低。（2）支气管平滑肌 支气管的2受体激动时使支气管平滑肌松弛，受体阻断药则使之收缩而增加呼吸道阻力。在支气管哮喘的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作。选择性1受体阻断药此作用较弱。（3）代谢 受体阻断药可抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解，当受体阻断药与受体阻断药合用时则可拮抗肾上腺素的升高血糖的作用。普萘洛尔并不影响正常人的血糠水平也不影响胰岛素的降低血糖作用，但能延缓用胰岛素后血糖水平的恢复。受体阻断药往往会掩盖了低血糖症状如心悸等，从而延误了低血糖的及时察觉。（4）肾素 受体阻断药抑制肾素的释放2内在拟交感活性 isa较强的药物在临床应用时，其抑制心收缩力，减慢心率和收缩支气管作用，一般较不具内在isa的药物为弱。3膜稳定作用 有些受体阻断药具有局部麻醉作用和奎尼丁样的作用；这两种作用都由于其降低细胞膜对离子的通透性所致，故称为膜稳定作用。4其他 普萘洛尔有抗血小板聚集作用。受体阻断药尚有降低眼内压作用，这可能由减少房水的形成所致。【分类】 无内在活性的1、2受体阻断药，如普萘洛尔。有内在活性的1、2受体阻断药，如吲哚洛尔。无内在活性的1受体阻断药，如阿替洛尔。有内在活性的1受体阻断药，如醋丁洛尔。、受体阻断药，如拉贝洛尔。受体阻断药作用的比较药物受体阻断作用内在拟交感活性备注12普萘洛尔+-吲哚洛尔+阿替洛尔+-醋丁洛尔+-+长效拉贝洛尔+兼具和受体阻断作用，对阻断作用强【临床应用】1心律失常 对多种原因引起的过速型心律失常有效。2心绞痛和心肌梗塞 对心绞痛有良好的疗效。对心肌梗塞，两年以上的长期应用可降低复发和猝死率。3高血压 能使高血压病人的血压下降，伴有心律减慢。4其他 用于甲状腺功能亢进及甲状腺中毒危象。也用于嗜铬细胞瘤和肥厚性心肌病。普萘洛尔试用于偏头痛、肌震颤、肝硬化的上消化道出血等。噻吗洛尔常局部用药治疗青光眼，降低眼内压。【不良反应】严重不良反应 急性心力衰竭。诱发支气管哮喘。普萘洛尔等无isa的受体阻断药长期用后突然停药，使原来病症加剧。禁用于心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘等患者，慎用于心肌梗塞患者。即使是1受体选择性阻断药，仍应慎用于支气管哮喘患者。主要由肝脏消除的受体阻断药，当肝功能不良时应慎用。局部麻醉药局部麻醉药是一类在用药局部可逆性地阻断神经冲动的产生和传导的药物，在意识清醒的条件下，使局部痛觉暂时消失。【药理作用】1局麻作用及作用机制 局麻药对任何神经无选择性，都有阻断作用，使兴奋阈升高、动作电位降低、传导速度减慢、不应期延长、直至完全丧失兴奋性和传导性。阻断钠离子通道。引起na+ 的内流与钾外流。2.吸收作用 对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制，对心血管系统有直接抑制作用。【局部麻醉的方法】临床常用的局部麻药方法有以下几种。表面麻醉 将穿透性较强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下神经末梢麻醉。浸润麻醉 将局麻药注入皮下或手术切口部位，使局部的神经末梢被麻醉。传导麻醉 是将局麻药注射到神经干附近，阻滞其传导。蛛网膜下腔麻醉 简称腰麻。将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的神经根。适用于腹部或下肢手术。硬脊膜外腔麻醉 将药液注入硬脊膜外腔使通过此腔穿出椎间孔的神经根麻醉。用药量大，起效较慢，注药水平可高达颈椎，对硬脊膜无损伤和不引起呼吸中枢麻痹。【常用局麻药】普鲁卡因：最常用，亲脂性低，不易穿透粘膜，只作注射用药。一般不用于表面麻醉。利多卡因：作用比普鲁卡因快、强而持久，安全范围较大，能穿透粘膜，可用于各种局麻方法。临床主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉。还可用于抗心律失常。丁卡因：局麻作用强，有收缩血管作用。毒性增加，一般不用于浸润麻醉。专业知识精讲班第7讲讲义全身麻醉药全身麻醉药一、吸入性麻醉药【作用机制】溶于细胞膜脂质层，抑制神经细胞去极化。脂溶性越高，麻醉作用越强。【药动学】经肺泡膜吸收入血，易通过血脑屏障进入脑组织，经肺泡原型排泄。异氟烷麻醉强度约为乙醚的4-5倍，血/气分配系数较小，诱导期短，苏醒也快，麻醉分期不明显，对心脏抑制作用较强，可诱发心律失常。二、静脉麻醉药硫喷妥钠极易通过血脑屏障，作用时间短，起效快；抑制呼吸、镇痛和肌松作用弱。主要用于诱导麻醉。氯胺酮引起意识和感觉分离，分离麻醉。对体表镇痛作用明显，对心血管有明显兴奋作用。镇静催眠药镇静催眠药一、苯二氮卓类【药动学】 口服吸收迅速完全，作用快而短，血浆蛋白结合率高。代谢产物仍具药理活性【作用与用途】1.抗焦虑：地西泮在小于镇静的剂量即可产生明显的抗焦虑作用,是治疗焦虑症的首选药。2.镇静催眠 特点: 不易产生停药后多、恶梦的反跳现象；毒性小,安全范围大；对肝药酶无诱导作用；依赖性、戒断症状较轻象用于失眠，现已取代巴比妥成为首选的催眠药 3.抗惊厥、抗癫痫作用强, 用于各种惊厥和癫痫。地西泮静注是治疗癫痫持续状态的首选药。4.中枢性肌松：用于中枢病变的肌强直，不影响正常活动【作用机制】地西泮与苯二氮卓(bz)受体结合时，通过促进r-氨基丁酸(gaba)与gaba受体结合，使cl-通道开放频率增加，加强gaba抑制作用。【不良反应】1.常见副作用嗜睡、乏力等2.大剂量偶见共济失调；中毒可见运动失调、肌无力，甚至昏迷和呼吸抑制.3.长期服用有耐受性、成瘾性，但成瘾性轻且发生率较低5.孕妇(可能致畸胎)、哺乳妇禁用。饮酒或共用其他中枢抑制药能增强其作用和毒性。二、巴比妥类【药动学】 1.口服，肌注均易吸收。2.进入脑组织的速度与其脂溶性高低有关：长效类脂溶性低；麻醉类质溶性高。故静注硫喷妥钠立即产生麻醉作用，但进入脑内的药物很快再分布到脂肪组织，麻醉作用短暂。3.尿液ph对巴比妥类排泄影响较大【作用】 对中枢神经系统有普遍性抑制作用。随剂量增加，依次出现镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫、麻醉、麻痹甚至死亡。1.镇静催眠：易产生耐受性和依赖性，临床已少用.2.抗惊厥、抗癫痫：苯巴比妥有较强作用3.麻醉：硫喷妥钠用于静脉麻醉及诱导麻醉.【不良反应】1.后遗效应(宿醉)：服药后次晨有头晕，困倦等症状.2.耐受性：原因是诱导肝药酶，加速自身代谢.3.依赖性：长期应用可产生依赖性，停药后出现戒断症状.4.严重肺功能不全者禁用，肝功能不全者慎用【中毒解救】 表现昏迷、呼吸抑制、血压下降、休克等。深度呼吸抑制为急性中毒直接死因。中毒处理：洗胃；给氧、人工呼吸；给升压药及中枢兴奋药；碱化尿液促进药物排泄三、其他镇静催眠药水合氯醛：作用快，催眠作用强而可靠，无后遗效应，对胃肠道有刺激作用抗癫痫药抗癫痫药一、抗癫痫药苯妥英钠【药动学】 强碱性，刺激性大。口服吸收慢不规则。肝药酶诱导剂，药物浓度个体差异大，给药个体化。【作用及用途】 作用机制复杂。对大脑皮层运动区有选择性抑制作用，对神经元有膜稳定作用，能抑制神经末梢对gaba的摄取。通过上述作用抑制异常高频放电的发生和扩散，治疗浓度下无明显镇静作用。1.抗癫痫：对大发作疗效较好(首选药)，对精神运动性发作次之，对小发作无效。静注可用于癫痫持续状态。2.抗外周神经痛：用于三叉神经痛、坐骨神经痛、舌咽神经痛。3.抗心律失常药【不良反应】1.急性毒性口服有胃肠道刺激反应，静注可致静脉炎静注过快可致：血压降低；心肌抑制；中枢抑制2.慢性毒性齿龈增生肝药酶诱导剂vit d代谢加速缺钙巨幼红细胞性贫血：叶酸吸收和代谢障碍过敏反应：皮疹、发热、粒细胞减少、血小板减少。【药物相互作用】苯妥英钠为肝药酶诱导剂，能加速多种药物，如皮质类固醇和避孕药等的代谢而降低药效。卡马西平【药动学】 口服易吸收，诱导肝药酶加速自身代谢【作用及用途】 作用机制尚不清楚1.抗癫痫：对精神运动性发作为首选，其次用于大发作，对小发作效果差。2.治疗三叉神经痛效果良好，优于苯妥英钠。 3.躁狂症，比锂盐副作用少，疗效好4. 神经元性尿崩症：促进抗利尿激素分泌5.对抗地高辛中毒所致心律失常【不良反应】 神经系统：头痛、头晕、嗜睡、共济失调；胃肠道：恶心、呕吐、胃不适；造血系统：定期查血；大剂量传导阻滞。丙戊酸钠为gaba转氨酶抑制剂，减慢代谢；提高谷氨酸脱羧酶活性，使gaba生成增多。阻止异常放电的扩散。广谱抗癫痫药，对各型癫痫均有不同程度的疗效。特别是对小发作效果好，是小发作合并大发作时首选药。不良反应较轻。恶心、呕吐；嗜睡、共济失调。肝损害，应定期查肝功能。乙琥胺对小发作疗效好，对其他型癫痫无效。防治小发作首选药。不良反应较少，耐受性好。常见胃肠道反应，其次是中枢神经系统症状。抗癫痫药总结表药物作用用途主要不良反应苯妥英钠阻滞使用-依赖性na+通道和t型ca2+通道，增强gaba能抑制效应。除失神小发作以外的所有各型癫痫，尤其用于大发作和部分性发作。中枢性疼痛综合征。心律失常。胃肠道反应，牙龈增生，粒细胞缺乏，再障，致畸。卡马西平与苯妥英钠相似。同上。对中枢性疼痛综合征的疗效优于苯妥英钠。头昏，共济失调，剥脱性皮炎，再障，多动。苯巴比妥与苯妥英钠相似。除失神小发作以外的所有各型癫痫。中枢抑制，眩晕，共济失调，造血障碍。乙琥胺机制未明小发作常用药。对其他类型发作无效。眩晕，嗜睡，胃肠道反应，粒细胞缺乏，再障。丙戊酸钠阻滞na+通道，抑制gaba代谢酶各型癫痫胃肠道反应，肝脏损害，共济失调，致畸。 苯二氮卓类地西泮增强gaba能抑制作用，使神经元超极化癫痫持续状态首选药。静脉注射偶可致呼吸抑制。硝西泮肌阵挛性癫痫，不典型小发作，婴儿痉挛。嗜