丰臀手术的术式选择.doc

丰臀手术的术式选择338中国美容医学2011年2月第2o卷第2期chinesejourna10faes山eticmedi(ine.feb.2011.v【j1.120.n0.2丰臀手术的术式选择operationstylesofbuttocksaugmentation沈军国综述,王从峰审校(煤炭总医院整形外科北京100028)丰臀手术在南美洲及中美洲开展较多,通常采用的丰臀术式有自体真皮脂肪瓣转移术,假体丰臀术与自体脂肪注射丰臀术三种.目前丰臀手术在我国开展较少,本文针对臀部美学,卡h关解剖,术式选择与手术并发症综述如下.1臀部美学相关因素分析臀部是人体的第二个较重要性特征,臀部结构不仅起到了一个坐垫作用lr,更是人类区别于其他动物的一个特征.许多骨盆肌肉及下肢的变化是在人类直立行走后进化形成的,而臀人肌的发育在进化中变得最突出.mengdietae21介绍了臀部的美学标准:包括三个方面,体积,形状及皮肤质量.骨骼结构决定了臀部形状,所以外形不易改变.他将臀细分为三个部分:臀上部,臀中部,臀f部,各个部分都要达到美学标准.臀上部分为外侧部及中央带,大部分脂肪分布于此,足够的丰满度会给人以翘圆的外观.臀中部分为中央带及外侧带.外侧带如果横向不丰满,将扭曲臀部外观.臀下部是最难整形的,要充分考虑到臀部皱纹,臀边界的皱褶,大腿外侧皮肤皱褶的特征.2臀部相关解剖臀部的组织结构包括:皮肤,浅筋膜,深筋膜,臀部肌肉及三个肌筋膜室.臀部皮肤较厚,有丰富的皮脂腺及汗腺,以臀上部显着.臀部的浅筋膜为富有纤维的脂肪组织,在近髂嵴处较厚,中部较薄,臀下部特别厚.臀部的深筋膜附着于髂嵴,在臀火肌上缘分为两层包绕臀大肌.主要肌肉:臀大肌,臀中肌,臀小肌,梨状肌.臀大肌有广泛的起始,内侧缘以较宽的短腱自上而下起自髂骨臀后线及其骨面,骶骨下部的后面和尾骨的背面,以及骶结节韧带和胸腰筋膜等处.主要神经血管:坐骨神经,臀上神经,臀内侧神经,臀动脉及臀下动脉.臀上血管神经穿出点自髂后上棘至股骨大转子作一连线,其上,中1/3交界点,为臀血管神经出盆点.臀上动脉出梨状肌上孔分成深,浅两支,深支在臀中肌深面分支供养臀中肌,臀小肌等;浅支在梨状肌上缘和臀中肌后缘之间浅出,在臀大肌深面分支入肌,主要供养中上部臀大叽,髂嵴后部及邻近的皮肤,并有分支与臀下动脉吻合.浅支动脉出梨状肌上孔处外径为3mm,伴行静脉l2支,外径略粗于动脉.臀下动脉是髂内动脉前干末支之,出梨状肌下孔后行向外下方,发出分支至臀大肌中下部.臀下动脉穿出点的表面投影在髂嵴与坐骨结节之间垂直连线的下1/3与中1/3交点处的内侧一.3丰臀手术的术式选择3.1假体丰臀术:世界第l例假体丰臀术是在1969年,battles_4首先应用乳房假体进行矫正臀下垂,手术取得了成功,开启了丰臀手术的开端.按照假体的置入层次义可分为皮下假体置入术,肌肉内置入术,肌肉下置入术.1994年,gonzalez报道了将杏仁形假体置入皮下的手术术式.皮f置入术由于层次较浅,可获得良好的外观,但出现并发症的儿率较高.2006年,gonzalez报道了皮下置入假体可致臀部皮肤瘘及急性血肿.1984年,robles口将假体置入到没有血管的臀大肌与臀中肌及梨状肌的肌间隙内.但是该层次空间有限,不能置入较大的假体,否则有伤及坐骨神经的危险_8.2007年,badln采用电视内窥镜技术进行臀大肌下置入假体的丰臀,该技术可以进行安全及精确的腔隙剥离,由于直视下操作,可以精确止血,避免了血肿的发生,并且可以根据置入假体的大小,扩大剥离腔隙.vergara和marcos在1996年报道了进行臀大肌肌肉内置入假体的术式.2003年,vergara总结了l5年来的臀大肌肌肉内假体置入术的经验.具体做法:在坐位和站立位两种状态下,标记假体的置入位置:最高点在髂嵴点,最低点在臀人肌反折处,假体的内侧缘距臀沟4cm.存臀沟处做67cm的切l,切口距肛门4cm,在未进入臀_人肌时,剥离在皮下的34cm深度进行,进入臀大叽后在肌肉下23cm的层面剥离,使肌纤维能在上,前,后个方向包裹假体,假体置入后,30和4-0的尼龙线逐层进行缝合.2004年,gonzalez和preto等介绍了应用xyz方法进行臀大肌肌肉内假体置入,应用此方法可以避免损伤神经血管.具体做法:x点的确定:患者于站立位时,标记臀沟的最上点,以该点为起点臀沟处做梭形切口长约57cm(依置入假体大小而定),切开浅,深筋膜后呵以看见臀大肌肌纤维,用食指触及骶骨后,存臀大肌处沿着肌纤维方向做6cm长的切口,食指进行钝性剥离,深度约为3cm,此深度基本在臀大肌厚度的一半位置,此位置点为x点,x点是我们剥离开始的位置.g线:连接髂后上棘至大转子后外侧的线而得到g线.y,z点均在g线上.y是第二个点,用直剪从x点向g线方向剥离至臀大肌的外侧边界点,该边界点与g线的交点即为y点.z点是第三个点,以x点为轴,进行旋转剥离与g线的交点而得到.通过这三点,可以得到一个平面,该平面保证两侧剥离对称,并确定了剥离的安全平面.3.2自体真皮脂肪瓣丰臀:本术式适于腹部或髂腰部肥胖而臀部下垂或臀部体积较小的患者.raposoamaral等报道了2例应用自体真皮脂肪瓣进行丰臀的报道.在臀区尾骨处做切口,按照臀区所需达到的大小要求,在腹部供区设计条形的真皮脂肪瓣.用管子或导引针将复合组织瓣转埋置于受区.colwell报道了胃减容手术致臀部皮肤松弛下垂,采用含有臀上动脉的皮下组织瓣进行矫正的病例.cetrulo等u通讯作者:王从峰,煤炭总医院整形外科副主任医师,博士,硕十研究生导师;主要从事组织修复上j重建的研究emai1:.crl中国美容医学2011年2月第2o卷第2期chinesejournalofaestheticmedicine.f曲.2011.vo1.20.no.2339报道了6例腹部整形及丰臀手术同时完成的病例.具体方法:先行腹部手术,设计带有皮下脂肪的真皮脂肪瓣,将真皮脂肪瓣制成2cm宽的长条,并将其置于抗生素溶液中.臀部内侧切口,并于臀大肌表面置入特制器械一一根粗2cm,长30cm的管子,将真皮脂肪瓣置入管子内,通过管子的导向作用而使真皮脂肪瓣埋置于受区.2006年,raposoamaral等报道了双侧腰臀部真皮脂肪瓣旋转丰臀的报道.具体方法:于患者站立位时,在尾骨上方4cm处开始,沿着髂骨的方向标记切口线(该线略低于骼前上棘),顺延至腹壁整形的切口线或其相应位置.通过提紧实验判断腰部皮肤的松弛程度而确定第二条线的位置,此两条线在臀部起始位置时近乎平行,第二条线在髂前上棘上方通过,与第一条线相交.先在下切口线处切开,剥离至臀大肌筋膜平面而后至臀大肌下方的折叠位置,然后在标记的上切口线切开,剥离直至腰部的肌肉组织腱膜,使之成为梭形的中间为蒂的真皮脂肪瓣,将真皮脂肪瓣的两端缝合后旋转缝合至臀区.3.3自体脂肪注射丰臀:自体脂肪注射丰臀没有排斥情况的发生,并且可根据需要多次注射,直至满意为止,但注射的脂肪有一定的吸收率.注射层次包括皮下层和肌层,一般填充量单侧为300400ml,但可根据患者的情况及需要填充量从175800ml不等,超量注射预计体积的5o%100%e1718.对于髂腰部脂肪较多患者,吸脂丰臀不仅使臀部体积增大,而且髂腰部的体积变小更突显臀部外观.脂肪注射针选择内径为2.4mm的钝头针,选用loml的注射器.但是erdimc通过实验指出抽吸脂肪时用内径6mm的吸脂针要比较细的吸脂针的脂肪成活率高;用14g,16g,20g的注射针进行脂肪注射对脂肪的活力没有影响;吸脂针吸出的脂肪的最适贮存温度为4.muri110_2c报道了在磁共振监视下行自体脂肪注射丰臀术.在躯干的前后用5mm口径的吸脂管吸出脂肪,将脂肪收集在无菌治疗袋内,臀部低位切口,将脂肪扇形注射于臀部上2/3肌肉层处,避免损伤坐骨神经.注射后助手堵住切口,术者用手将脂肪重新分布,使脂肪重新塑形,助手松开,医生揉挤手术区,至无渗出为止.术后1个月内,患者穿紧身衣.lewislf2报道了脂肪移植后脂肪的变化情况.注射脂肪后前4个月,20%注射的脂肪消失了,4个月后,脂肪量没有变化.手术关键技术点:用生理盐水冲洗脂肪,贮存时避免氧化;用小于5ml口径的管注射;注射于血液丰富的肌间隙.linabaceroe报道了长时间大剂量脂肪移植至臀部及腿部的效果观察,发现术后2个月,脂肪层厚度减少0.51.ocm,这种情况一直持续到6个月或1年后.术后lo个月时,脂肪注射区直径减少0.5cm,但体积没有减少,并且可维持该直径6个月.这个发现说明,1.5个月时移植的脂肪已与周围组织融合,并能保持生命力.4联合术式报道较多的是自体脂肪移植术联合假体置入术的术式.不同的患者有不同的臀部外形及缺陷,单一术式往往难以矫正.假体置入术为了避免损伤坐骨神经,将假体大部分置入到臀部中上2/3,而导致臀下1/3的矫正不足,并且有些患者臀部某些部位存在凹坑,假体无法将这些凹坑或臀部四周撑起,而需要通过自体脂肪移植进行矫正.cardenascamarena给出了自体脂肪抽吸联合注射最理想受术者为臀部发育不足,但是臀部周围组织有较多的脂肪.5丰臀手术的并发症5.1假体丰臀的并发症:并发症为感染,挤压症,血肿,假体包膜挛缩,假体破裂,两侧不对称,坐骨神经损伤s,.alperovich等.报道了1例怀孕16周的妇女行假体丰臀术,因感染致术后形成了巨大脓肿.推测可能为孕妇免疫系统功能较差导致.可见,对一些体质较弱,免疫功能低下的患者不适于此种手术.5.2注射脂肪的并发症:较常见的有蜂窝组织炎,脓肿刚,血肿,脂肪栓塞l1,少见的并发症有坐骨神经损伤.cardenas-nejia.报道了一例因自体脂肪填充导致双侧坐骨神经损伤的病例,发生原因为脂肪注入层次过深所致.5.3自体真皮脂肪瓣手术并发症:栓塞,手术时间及术后恢复时间较长,真皮脂肪瓣移位嗍.目前,国内丰臀手术的文章报道较少.随着人们审美观的提高,丰臀手术在国内将会逐渐成为常规手术.要想更好地开展此项手术,临床医师需要掌握扎实的解剖知识及熟练的操作技巧,掌握各个术式的利弊及适应症,力争使医生与患者都达到满意.参考文献【1harrisond,selvaggig.glutealaugmentationsurgery:indicationsandsurgicalmanagemen.plastreconstraesthsurg,2007,60(8):922928.【2mengdietacg,mengdietaa.gluteoplastyfj.aesnsurg,2003,23f26):441-455.3洪志坚.臀部美学和应用解剖j.中国美容医学,2009,6(18):879881.4bartelsill,omalleyje,douglaswm,eta1.unusualuseofthecroninbreastprosthesisj.plastreconstrsurg,1969,44(5):500.5gonzalezr.implantsfortheglutealregionm.toumieuxaab,saopaulo,l994:557.6gonzalezr.lateintracapsularseromainsubfascialbuttockaugmentation:acaserepoj.aesthplastsurg,2006,3o(5):599.604.7roblesjm,tagliapetrajc,grandima.glutealaugmentation:submuscularimplantj.cirplastiberolatinoam,1984,x:49.8douglg,sadri0,sozere1,eta1.somecommentsonglutealreshapingj1.aesthsurg,2008,28(4):474476.9badinaz,vieffajf.endoscopicallyendoscopicallyassistedbuttocks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