从近期大型临床试验看高血压治疗的策略.ppt

从近期大型临床试验看高血压治疗的策略,河北医科大学第二医院心内科 李拥军,中国人群高血压患病率（）,年 年龄 样本数 高血压 （%） 患病率 1959 15 500,000 5.1 1980 15 4,000,000 7.7 41 1991 15 900,000 12.6 54 2002 18 270,000 18.8 31,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 美国2000 70 59 34 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,IHDIschemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.,收缩压,舒张压,IHD Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI),Usual Systolic BP (mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),降压治疗临床试验荟萃分析结果,T = treatment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reduction in odds,Stroke 39%,CHD 16%,Vascular deaths 21%,All other deaths 2%,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration BPLTC协作研究 Second cycle of overview analyses（2003）,Institute for International Health,广泛的病人群和代表性,纳入162341病人 平均年龄65岁，52男性 平均随访28年 共随访超过700000病人年,BPLTC协作研究:,前瞻性 荟萃分析,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,RR (95% CI),BP Difference (mm Hg),Favors First Listed,Favors Second Listed,Major CV events,CV mortality,Total mortality,1.02 (0.98, 1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03 (0.95, 1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00 (0.95, 1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04 (0.99, 1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05 (0.97, 1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99 (0.95, 1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97 (0.92, 1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03 (0.94, 1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04 (0.98, 1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.,BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of Different Active Treatments,CORONARY HEART DISEASE Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,0.96 (0.88,1.05),1.01 (0.94,1.08),0.98 (0.91,1.05),ACE vs. CA,CA vs. D/BB,ACE vs. D/BB,2/0,1/0,1/1,STROKE Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,BP difference (mm Hg),1.09 (1.00,1.18),ACE vs. D/BB,0.93 (0.86,1.01),CA vs. D/BB,1.12 (1.01,1.25),ACE vs. CA,2/0,1/0,1/1,以往大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率。 不同的降压药物只要能够有效降低血压都能明显减少心血管风险,降压治疗的绝对收益* （较小幅降压10/5 mmHg及较大幅降压20/10 mmHg）,最近高血压领域重要研究再次探讨 未来降压治疗的策略,VALUE研究： 降压是否仍是根本？ 及早控制血压是否重要？ ASCOT研究： 合理的联合降压方案？ 积极降压的基础上控制多 重心血管危险因素的益处？,VALUE: 设计 选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg),Month 0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg + HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg + HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg + HCTZ 12.5 mg,V 160 mg + HCTZ 25 mg,氨氯地平组,V 160 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on,A 10 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on,缬沙坦组,筛选,随机,End of treatment adjustment period,Rollover from previous therapy (92%),*Patient visits every 6 months for months 672.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 (N= 7649),氨氯地平 (N = 7596),135,140,145,150,155,mmHg,月,(或终末随访),治疗组随时间变化的坐位收缩压,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,月,5.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,(或终末随访),VALUE: 氨氯地平降SBP疗效优于新型ARB,VALUE:试验结束时血压控制情况,56%,DBP (90 mmHg),88%,58%,SBP (140 mmHg),% 研究期间血压达标的患者比例,缬沙坦组,氨氯地平组,Both SBP (140 mmHg) and DBP (90 mmHg),62%,92%,64%,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,有利于缬沙坦,有利于氨氯地平,危险比 缬沙坦/氨氯地平,主要心脏终点 心脏病发病 心脏病死亡 全部心梗 全部充血性心衰 全部脑卒中 所有原因所致死亡 新发糖尿病,0.5,1,2,VALUE: 预先设定终点的分析,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Time (months),Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7497,7499,7458,7458,7332,7319,7205,7177,6905,6853,7065,7016,6727,6680,6141,6078,3840,3864,1532,1520,6562,6504,Proportion of Patients With First Event (%),7 6 5 4 3 2 1 0,VALUE: 致死及非致死心肌梗死,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,缬沙坦组,氨氯地平组,HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,19,VALUE: 不同时间点SBP差别与MI终点关系,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,时间段,(月),整个研究,研究结束,1.0,2.0,0.5,Myocardial Infarction Odds Ratios and 95% CIs,D,SBP,(mmHg),1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,2.3,4.0,0.25,3648,2436,1224,612,03,36,有利于氨氯地平,有利于缬沙坦,VALUE: 结论,高危高血压患者及早积极控制血压至关重要,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,“这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现（数周或而非数月），至少对于高危高血压患者应如此。” Julius, VALUE研究小组,VALUE研究再次强有力证明： 降压疗效应该作为评价降压药物的主要标准,ASCOT 是针对无冠心病伴CHD危险因素的高血压患者进行的冠心病一级预防试验 欧洲最大的高血压研究 研究者主导、国际多中心、前瞻性、随机、对照临床研究 丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典、爱尔兰和英国的719个中心,ASCOT研究设计,氨氯地平 培哚普利,阿替洛尔 苄氟噻嗪,19,257 名 高血压患者,PROBE 设计,ASCOT-BPLA,ASCOT设计的理论基础,探讨高血压领域的重要问题: 是否新的降压治疗方案 (长效CCB ACE) 比传统的降压治疗方案 (-阻滞剂 利尿剂) 能得到更大的心血管益处 是否在TC正常或轻度升高(6.5 mmol/L 250 mg/dL)的高血压患者加用降脂治疗能得到额外的益处,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.,病人入组标准（常见的高血压病人）,病人筛选时基线血压 160/100 mm Hg （未治疗） 140/90 mm Hg （经1个或1个以上药物治疗） 年龄 40-79 岁 没有心肌梗死或冠心病病史 3 个或3个以上心血管危险因素 吸烟 年龄55岁 LVH 男性 特定的心电图异常 TC:HDL-C 之比 6 2型糖尿病 直系亲属早发CHD史 外周血管疾病 微量白蛋白尿/蛋白尿 脑血管事件史,ASCOT研究的两个分支 都因为疗效好而提前结束,LLA分支2002年9月 BPLA分支2004年11月,ASCOT -LLA,主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率（）,阿托伐他汀 10 mg 安慰剂,p=0.0005,36%,3.3年,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异， 调脂部分比计划提前近2年结束,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT LLA 次要终点：致死性和非致死性脑卒中,27%,HR = 0.73 (0.56-0.96),p=0.0236,阿托伐他汀 10 mg 事件数目 89 安慰剂 事件数目 121,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT LLA：总结和结论,阿托伐他汀10mg/日治疗胆固醇正常至轻度升高、有3+危险因素的高血压患者：非常显著地降低胆固醇,并显著降低主要冠心病终点36% 显著降低次要终点中的脑卒中(27%), 所有心血管事件和血管重建术 (21%), 以及所有冠心病事件 (29%) 主要心血管事件的降低幅度很大，并且在较短的随访时间（平均3.3年）获取，并早于其它他汀试验,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,提示：降压+降脂获益更大,ASCOT-BPLA提前终止,2004年10月数据安全监察委员会发现接受阿替洛尔 苄氟噻嗪组的病人相对于氨氯地平培哚普利组病人持续处于不利地位（心血管死亡明显增多），建议ASCOT 降压部分应该提前中止 ASCOT研究专家指导委员会采纳了DSMB的建议, 于2004年12月关闭并于2005年6月结束该研究降压部分 ASCOT研究成为唯一因为疗效好而2次提前中止的临床研究,ASCOT BPLA 心血管死亡,Number at risk 氨氯地平 培哚普利 9639 9544 9441 9322 9167 8078 阿替洛尔 苄氟噻嗪 9618 9532 9415 9261 9085 7975,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,氨氯地平 培哚普利 （263个事件）,阿替洛尔 苄氟噻嗪 （342个事件）,HR = 0.76 (0.650.90) p = 0.0010,%,24%,ASCOT-BPLA 所有终点总结,The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information,氨氯地平 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD 次要终点 Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure 3级终点 Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment 事后分析 Primary end point + coronary revasc procs CV death + MI + stroke,2.00,Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97) 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92),0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,1.50,The area of the black square is proportional to the amount of statistical information,氨氯地平 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,p value 0.0283 0.0001 0.0001 0.0030 0.0162 0.0001 0.0001 0.0227 0.0015 0.0001 0.0056 0.0001 0.0019 0.0001 0.0001 0.0055 0.0015 0.0002 0.0001,Heterogeneity p 0.5205 0.1138 0.6753 0.7816 0.2889 0.6364 0.4863 0.7130 0.9417,糖尿病 非糖尿病 吸烟 非吸烟 肥胖 非肥胖 老年人 (60 years) 年轻人 (60 years) 女性 男性 左室肥厚（根据ECG or ECHO） 无左室肥厚（根据ECG or ECHO） 原先有血管病变 原先无血管病变 肾功能不全 无肾功能不全 有代谢综合症 无代谢综合症 所有病人,亚组人群全部心血管事件和操作,ASCOT的主要特点,ASCOT是欧洲最大的高血压研究（19257人） ASCOT是冠心病一级预防的研究，针对临床常见高血压病人 ASCOT是第一次新型降压联合方案全面胜出传统降压方案的高血压临床研究 是第一个心血管死亡率和全因死亡率出现明显差别的大型活性药物对照的临床研究 15个预设终点10个明显有利于新药方案 各个亚组人群结果与整体研究结果高度一致,ASCOT-BPLA：收缩压和舒张压,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,Time (years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利,137.7,136.1,79.2,77.4,Mean difference 1.9mmHg,Last visit,Mean difference 2.7mmHg,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,两治疗组有显著性差异的检测指标 (基线 最后随访),上述终点结果差别的可能解释,氨氯地平培哚普利组更优秀的血压控制作用 阿替洛尔利尿剂与他汀之间的不利相互作用 氨氯地平培哚普利与他汀之间的有利相互作用 氨氯地平培哚普利降压以外的有益作用 阿替洛尔噻嗪类利尿剂降压以外的不利作用,国际学术届的争论,Prof Jan Staessen为代表的专家认为对于高危病人血压2.7/1.9mmHg的差别足够解释ASCOT研究终点事件的差异 ASCOT-BPLA的研究者Neil Poulter认为，两组之间诊所血压和其它心血管危险因素的差异只能解释约50%终点事件的差异 降压外作用可能对终点事件起到一定作用,更全面的血压控制 氨氯地平 培哚普利 更显著降低中心动脉压,ASCOT亚组研究: CAFE,Conduit Artery Functional Endpoint 纳入2199名ASCOT研究的病人,不同部位的血压水平有所不同 中心动脉压与心血管事件更相关,主动脉,肱动脉,ASCOTCAFE研究目标,主要研究目标 ASCOT研究中，不同降压方案对中心动脉压存在不同影响 次要研究目标 不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能够解释临床终点的差异,CAF: 氨氯地平更好降低中心动脉压,CAFE研究主要结果,两组降压方案相比 降低袖带血压的作用相近 0.7mmHg 氨氯地平组中心动脉压低 中心主动脉收缩压 - 4.3mmHg 氨氯地平组进一步降低复合终点危险13 原因： 阿替洛尔组患者的左室负荷和主动脉受到的实际压力要大于氨氯地平组,20,10,0,Fall in Systolic Pressure,mmHg,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,Diur,15,Fall in Pulse Pressure,mmHg,10,5,0,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,Diur,*,*,*,Fall in systollc blood pressure in the brachial artery (B) and aortic root (A) (second peak) and the fall in pulse pressure at the two sites with the different drug classes. *P.05 compared with brachial artery values.,Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123,不同类型降压药物 对中心动脉压和肱动脉血压的影响,不同类型降压药物 对中心动脉增强压力和左心室肥厚的影响,Augmentation Pressure LV Mass Morgan T,et al. Klingoel AU,et al. Am J Hypertens 17:118, 2004 Am J Med 115:41, 2003,-12,-8,-4,0,4,%,* P0.05,CCB ACEI 噻嗪类利尿剂 阻滞剂,CAF研究的意义,CAF研究有助于解释ASCOT中以氨氯地平为基础的治疗方案“降压”带来的收益 提示应更加关注降压药物的“降压质量”,ASCOT研究对高血压治疗策略的重要指导意义,ASCOT第一次为临床选择优化降压用药方案提供了循证医学证据 高血压伴危险因素的患者可以从以氨氯地平为基础必要时联合ACEI的联合治疗中获得更大益处 血压控制更好（无论肱动脉还是中心动脉压） 对糖脂代谢的有利影响 在降压基础上加用低剂量他汀可以使病人获得更大益处,结合ASCOT降压及降脂分支: 理想的高血压综合危险控制策略,发生率/1000病人年,提示：长效CCBACEI他汀将成为 治疗高血压