《肠瘘的护理新进展》PPT课件.ppt

肠瘘的护理新进展,普外科 吴圣芳,概念,肠瘘是指肠与其他空腔脏器、或肠与腹腔、腹壁外存在异常的通道,肠内容物经此通道进入其他空腔脏器、体腔或体表，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等病理生理改变。 并发症多，处理难度大，死亡率高。,分类,一、按原因分类： 先天性：脐肠瘘 病理性：腹腔或肠道感染、肠道缺血性疾病 创伤性：腹部手术或创伤引起的并发症 治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘 二、按肠腔是否与体表想通分类： 肠外瘘：肠瘘穿破腹壁与外界相通的为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘； 肠内瘘：与其它空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘。,分类,三、按肠道连续性是否存在分类： 1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性 2、端瘘：完全瘘，完全中断，肠道无连续性 四、按瘘管所在位置分类： 1、高位瘘：距屈氏韧带100厘米以内的消化道瘘如胃十二指肠瘘、十二指肠空肠瘘 2、低位瘘：距屈氏韧带100厘米以下的消化道瘘如空肠下段瘘、回肠瘘、结肠瘘,病因,1、手术 2、创伤 3、腹腔感染 4、恶性肿瘤 5、放射线损伤 6、化疗 7、感染性疾病,病理改变分期,1、腹膜炎期 2、局限性脓肿期 3、瘘管形成期 4、瘘管闭合期,病理生理,1、高位电解质紊乱重、低位感染重 水电解质、酸碱平衡失调 营养不良 消化液腐蚀与感染,临床表现,（一）腹腔感染 1、常发生在腹部手术特别是胃肠道手术后2-7天，胃肠道功能未恢复； 2、患者有恶心、呕吐、腹胀； 3、无排气排便或大便次数增多，为水样稀便，量少，解便后依然腹胀不适； 4、体温持续38，心率100次/分； 5、体征：腹胀，腹部局限或弥漫性压痛，但一般肌紧张不明显。 （二）肠内容物排出 1、切口处红肿、破溃，排出多量脓性液体，初为脓性，继为脓血性，1-2天后即为肠内容物； 2、原来留置的引流管内引出含有胆汁或食物残渣的消化液； 3、高位小肠瘘排出液量多，质稀薄，含胆汁和胰液； 4、低位瘘排出液量较少，稠厚，但瘘远侧有梗阻时排液量也较多。,临床表现,（三）内稳态失衡 1、脱水；2、电解质紊乱； 3、酸碱平衡紊乱。 （四）营养不良 一般在2-3周内很快出现，表现为：消瘦 、低蛋白血症、贫血、恶液质。 （五）瘘口周围皮肤炎 表现为瘘口周围皮肤出现潮红 、糜烂 、疼痛 、经久不愈 （六）全身脓毒血症及败血症 （七）多器官功能衰竭,辅助检查,一、实验室检查： 1、血常规：RBCHBWBCN 2、肝功能检查：GPTGOT胆红素 3、电解质检查：低钾低钠 4、营养不良指标检查：血清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数均下降,特殊检查及影像学检查,一、特殊检查： 1、口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置 2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤 二、影像学检查： 1、B超、CT检查、腹部平片 2、瘘管造影 3、胃肠道钡剂造影,治疗原则,1、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 2、控制感染，有效冲洗和充分引流 3、营养支持 4、加强瘘口护理 5、维护重要器官功能和防治并发症 6、基本方法：吸引、封堵,手术方式,肠段部分切除吻合术和肠段部分楔形切除缝合术：方法是切除包括肠瘘在内的楔形肠壁或部分肠管后行肠吻合。这是最常用、效果最好的一种方式，其手术创伤小、损失肠管少，适用于大多数空肠瘘、回肠瘘和结肠瘘。 肠瘘修补术和小肠浆膜补片覆盖术：包括带蒂肠浆肌层片覆盖修补术和肠襻浆膜层覆盖修补术。 肠瘘旷置术：适用于粘连严重、无法进行肠瘘部肠襻分离的肠瘘。,手术方式,A.瘘口的远近侧肠管侧侧吻合。仅在远、近侧肠管游离困难时选用。 B.近侧肠管切断，近瘘的一端封闭，另一端与远侧肠段行端侧吻合。 C.远、近侧肠段切断，近瘘的两残端封闭，另两端作对端吻合。这种方式转流效果较好，此较常用。 十二指肠空肠Roux-Y式吻合术：当十二指肠瘘的瘘口较大，切除缝合有困难时，可以将空肠上提与十二指肠瘘作端端或端侧吻合术，使十二指肠液进入空肠。 其他肠瘘的治疗方式：包括瘘管切除、切开引流和肠造口术等方法。,肠瘘治疗护理的新进展,一、治疗策略的改变： 1、先行控制感染、营养支持等处理:70年代以前首选治疗为紧急手术修补肠瘘，70年代以后则首选控制感染与营养支持，手术治疗为最后的选择措施。 2、营养支持的应用与护理：强调肠外营养支持与肠内营养支持的并重 3、应用促进组织愈合的制剂（生长激素的应用），促进蛋白质合成，促进组织愈合。,护理措施,一.非手术治疗护理 （1）一般护理：作好心理护理，增强患者对疾病治疗的信心。 （2）禁食禁饮，胃肠减压，回输引流的消化液，静脉输液，维持体液平衡。 （3）加强监测，严密观察患者病情变化，准确记录。 （4）做好基础护理，鼓励有效咳嗽排痰，协助翻身，加强口腔护理，防止并发症。,护理措施,二、控制感染： 1、取低半坐卧位 ，有利于引流和呼吸。 2、做好负压吸引和灌洗的护理： a正确安置引流管和滴液管的位置，保持引流管通畅。 b调节负压46.6kPa，每天用等渗盐水冲洗，量为20004000ml，温度3040度，速度4060滴/分。 C做好观察与记录 3、合理应用抗生素。,（2）,护理措施,三、营养支持： 1、早期行完全胃肠外营养，优先选择中心静脉。 2、肠道功能恢复时应用肠道外营养与肠道内营养并举，肠内营养时应由少到多，循序渐进。 3、两者均需注意无菌操作，合理控制滴速与量。 四、做好造瘘口周围皮肤的护理： 1、及时清除溢出的肠液，敞露瘘口，保持干燥。 2、造瘘口周围涂抹氧化锌软膏，保护局部皮肤。,并发症的预防和护理,胃肠道或瘘口出血：原因是消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。一旦发生应安慰病人，局部应用血管收缩剂止血，做好病情监测。有效的预防措施是充分引流漏出的肠液、有效的控制感染。 肝肾功能障碍：体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染是引起肝、肾功能障碍的主要原因。应定期复查肝肾功能、记出入液量、合理输液、及时纠正水电解质失衡，有效控制感染，减少毒素吸收，以预防肝、肾功能障碍。,并发症的预防和护理,腹腔感染及肠瘘：术前35天禁食，口服肠道不吸收抗菌药物，术日晨从肛门和瘘口作清洁灌肠，充分做好肠道准备。术后加强营养，合理应用抗生素，做好引流管的护理，加强病情观察，及早发现及早处理。 粘连性肠梗阻：注意取合适体位，鼓励术后早期活动，加强病情观察，有梗阻症状时及早报告医生做对症处理。,健康教育,（1）指导病人进食：开始进食时以低脂、适量蛋白质、高糖