《早产儿视网膜病》PPT课件.ppt

早产儿视网膜病的 影响因素,北京协和医院 丁国芳 D,早产儿视网膜病(ROP),增值性视网膜病原因： 1943年Terry首先报道早产儿晶体后纤维增生。 1984年国际眼科学会正式命名早产儿视网膜病。 极低出生体重儿存活率增加，ROP数量增加。 致盲、斜视、弱视、白内障、青光眼、视网膜变性。,视网膜发育 不完全,视网膜 缺血,新生血管 形成,增值性 视网膜,ROP的发病机理,早产儿视网膜周边有大量的无血管区。 氧分压的变化引起终末动脉收缩。 周边部视网膜缺血， 导致异常血管生长及纤维增殖。,ROP的发病机理,血管内皮生长因子（VEGF)在血管生长调控中起重要作用。 VEGF是启动新生血管形成所必需的重要物质。 局部缺血、缺氧对VEGF的升高起到一定作用。 在视网膜无血管区及新生血管脊附近含量最高。 也有人认为：视网膜较薄，不会缺氧。ROP 的发生可能另有原因。,ROP的发生和发展,无论出生时胎龄如何，ROP发展是在受孕后胎龄的32-34周，有两个不同阶段。 第一个阶段，急性期，视网膜血管发生被宫外的高氧环境扰乱。导致视网膜前的某些区域血管化作用和非血管化作用。 低氧导致第二个慢性发展阶段，血管和神经胶质细胞增殖，形成动静脉分流，导致暂时退化或瘢痕形成，造成视觉损害。,ROP分期,1期：境界线 34w 2期：嵴期 35w 3期：增值期 36w 4期：视网膜脱离期 5期：全视网膜脱离 ROP阈值病变：37w ROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变。,危险因素,视网膜血管的不成熟 高氧 呼吸和循环的不稳定 预防策略：保持生命体征平稳，避免高氧。 Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6.,ROP的发病机理,ROP确切的发病机理上不清楚 WHO 2020视觉规划目标： ROP作为一种可避免的疾病，需要早期发现和治疗，减少致盲和个人与社会的负担。 预防是避免ROP致盲最有效的策略。,ROP的对策,要真正使ROP成为可避免的疾病需要进一步研究，能够解释的ROP的潜在的病因。能够预测ROP的进程，从而制定出新的预防对策。 重要的评估： 是否遗传因素会影响ROP的结果 是否有新的药物治疗，使ROP的治疗成为可能。,ROP相关因素,胎龄和出生体重 氧饱和度水平 遗传因素 其他有争议的因素 Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82,胎龄和出生体重,胎龄和出生体重是ROP发生的重要因素。 ROP : BW 1000g 81.6% 1000-1250g 46.9% 随胎龄减少，ROP发生率增加 Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82,血氧水平,吸氧: 吸入高浓度氧是主要因素 组织相对缺氧是关键因素。,缺氧,氧 自由基,抗氧化 机制缺陷,组织损害,刺激新生血管生成,血氧与ROP,氧饱和度的大范围的波动是影响ROP的发展和进展的重要因素。 Lancet 1995;346:14645. 动物模型证实低氧和血氧浓度的不稳定是缺血性视网膜病的重要原因。 Pediatr Res 1994;36:72431,血氧与ROP,氧浓度的重要意义在于脉络膜循环的性质不能随氧分压的反应自动调节。 在高氧情况下，脉络膜血管不能收缩，过多的耗氧，从脉络丛移动到视网膜循环，使视网膜血管闭塞。 动物模型试验表明，VEGF是视网膜血管异常发展机制。,ROP的调节因子,VEGF-mRNA在胎龄20周以后才能见到，意味着 VEGF水平增高与ROP的发生有关。 IGF-1的缺乏阻止了正常的视网膜血管化作用。 持续低水平IGF是促成ROP发展的重要因子。正常的IGF可以预防ROP。 Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:121728.,遗传因素,在很少吸氧或没有吸氧的早产儿也会发生ROP（视网膜剥离）。 1990提出遗传因素促成ROP的发生。 白种人较美国的非洲人易于发生ROP。 阿拉斯加人比非本土人发生ROP早。 ROP与家族性渗出性视网膜病、Norrie病有关。,其它影响因素,多胎、早产，SGA，体外受精，多胎。 母亲的妊娠高血压、子痫、羊膜炎。 脑瘫、脑缺血缺氧、颅内出血。 多巴胺的应用，长期肠外营养，反复输血。用碳酸氢钠纠正酸中毒。 长时间机械通气。 感染、呼吸暂停、低氧血症。 高碳酸血症、低碳酸血症。,其他相关因素,围产期全身合并症，及其各种干预性治疗。常见低血压。 低血压与其它症状有关，如：低心输出量，肾血流灌注降低，尿量减少，代谢性酸中毒。 扩容无效时，胶体液治疗，如白蛋白，血浆和其他血制品；多巴胺，肾上腺素制剂。,某些危险因素是独立的，还是其他危险因素的信号，尚不清楚。,Postnatal risk factors of retinopathy of prematurity.,425例，胎龄28W; BW 1000g。 ROP 20.7%。 危险因素：胎龄、出生体重。 机械通气48h。呼吸暂停、单独应用肺表活。 频发呼吸暂停增加阈前病变和阈值病变进展。 相同胎龄和BW:长时间机械通气、肺表活时独立的危险因素。 Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4.,The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity,前瞻性多中心随机试验 649 至少1只眼ROP阈值病变前期 325例 传统治疗组（SO2 89-94%) 324例 补充氧组（ SO2 96-99%） ROP阈值病变前期 治疗组48%,补氧组41%。 视网膜脱离或皱褶 治疗组4.4%,补氧组4.1%。 黄斑牵拉移位 两组 3.9%。 激光或冷冻治疗数没减少。 Pediatrics, 2000.105：295-310,The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension.,N=18 (VLBW); GW50天。 监测TcPO2 ，PaO2 ，PaCO2 -8W。 TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 30 mm Hg 血气动脉氧分压的大范围波动 促使ROP发展。 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1993 Mar;231(3):151-6.,ROP发生的相关因素,视网膜血液灌注 PDA影响、 多巴胺的影响。 Br J Ophthalmol, 1999, 83:425-428 输血 成人与新生儿有不同的氧离曲线。成人的血红蛋白供给早产儿视网膜更多氧。 需要输血的早产儿全身状况更差。 Acta Pediatr Scand, 1981,70:537-539,Dopamine use is an indicator for the development of threshold retinopathy of prematurity,41例，BW1000g；18/41,用多巴胺。 12/18 （67%）ROP阈值病变。39%需要激光治疗。 未用多巴胺，3/23（13%） ROP阈值病变。4%需要激光治疗。(P=0.001) Logistic分析： 多巴胺： OR = 119.88, p = 0.0061 胎龄： OR = 0.061, p = 0.0043 Br J Ophthalmol 1999;83:425-428,Characteristic,Dopa,No Dopa,P,Birth weight (g),Gestational age(w),低血压,868,816,0.03,26.3,26.8,0.14,18/18,11/23,0.001,胶体液治疗,18/18,10/23,0.0004,IVH,9/18,6/23,0.21,Sepsis,1/18,1/23,1.00,PDA,10/18,9/23,0.46,RDS,17/18,13/23,0.02,氧疗时间,34,27,0.02,拔管时间,17.4,9.8,0.02,Apgar 1 minute,5.8,5.3,0.6,0.94,7.5,7.5,Apgar 5 minute,BPD,14/18,16/23,0.82,Dexamethasone treatment,13/18,15/23,0.89,Incidence and risk factors of retinopathy of prematurity in a tertiary care newborn unit in New Delhi.,前瞻性研究。66例早产儿。 BW24h。 定期眼科检查至15个月。 ROP发生率20%，VLBWI 27%。阈值病变7%。 典型ROP发生时间32-35周。 logistic regression输血和感染是独立的危险因素。 Natl Med J India. 1996 Sep-Oct;9(5):211-4,Association of candidemia and retinopathy of prematurity in very low birth weight infants,n=46 有真菌菌血症 无真菌菌血症 ROP 43（93.5%） 39 (84.8%) 阈值病变 24 (52.5%） 11 (23.9%) 视网膜脱离 10 (41.7%) 2 (18.2%) 机制： (1)刺激循环中白细胞产生炎性细胞因子 (2)刺激视网膜血管内皮细胞产生血管生成因子。 Ophthalmology, 2002,109:80-84,The effect of anemia on retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants.,800g. 记录每周最高和最低的PCV，输血量。 分析GW，BW，race，sex，吸O2，BPD，住院时间，感染等与ROP。 logistic regression ： GW（P=0.007); 输血量( P=0.04） 结论：贫血不是独立危险因素；输血量影响ROP的严重程度。 J Perinatol. 2001 Jan-Feb;21(1):21-6.,Blood transfusion. Iron load and retinopathy of prematurity.,N=114，BW 520-1500g。 6W, 监测血清铁，转铁蛋白，铁蛋白。 logistic regression ：输血量与ROP的发生有显著的相关性。 结论：输血的作用作为ROP独立的危险因素，但不是由于增加铁负荷造成的。 Eur J Pediatr. 1997 Jun;156(6):465-70.,The Effect of Blood Transfusion Protocol on Retinopathy of Prematurity: A Prospective, Randomized Study,50例早产，BW40%。 组1，ROP发生83%， 组2，ROP发生73%， 两组间无显著差异。 PEDIATRICS Vol. 104 No. 3 September 1999, pp. 514-518,Retinopathy of prematurity: incidence and risk factors.,四年中，100例早产儿。 胎龄34W，BW1500g。生后4-6W。 ROP 46%，-21；-14；-8；-3。 1000g-73.3%；1500g-47.3%。 28-29W83%；30-31W60%；32-33W50% 69%在胎龄37-42周。 单因素分析：胎龄、贫血、输血、呼吸暂停、吸氧。 贫血和氧疗时间是独立危险因素。,ROP发生的不确定因素,碳酸血症的作用 无论高碳酸血症或低碳酸血症都与ROP有关。 Tokai J Exp Clin Med, 1987, 12:39-42 Br J Ophthalmol,2001,85:1044-1045,Statistical study of factors related to occurrence and progression of retinopathy in extremely premature infants: especially clinical changes in PaCO2 and pH,BW1000g， 需要手术1组；不需要手术2组。 1组PCO2低，pH升高。 2组PCO2正常，pH酸中毒。BPD。 PCO2过低和pH过高加重ROP。 Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1989 Dec;93(12):1140-8.,ROP发生的不确定因素,类固醇激素 地塞米松应用可为独立的危险因素。 对ROP发展和严重程度有一定作用。 地塞米松应用增加真菌感染的危险。 J Perinatol,2001,21:242-247 Pediatrics,1995,95:584-590,Early Pituitary-Adrenal Responses and Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants,前瞻性研究，92例早产，胎龄30W。 生后7，14天，促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验 ROP的主要相关因素：胎龄、出生体重、Apgar,机械通气，氧依赖，住院时间。 7天，ACTH的基线和峰值；血清肾上腺皮质激素的基线和峰值。 多因素分析： ACTH和肾上腺皮质激素不是独立的危险因素。 Pediatric Research 55:114-119 (2004),ROP发生的不确定因素,肺表面活性物质应用 可明显降低ROP的发病率及严重程度。 ROP阈值病变的发生率明显降低。 Ophthalmology，1992，99：531-536 Arch Ophthalmol, 1993, 111:681-620,ROP发生的不确定因素,抗