物理诊断学之腹部

物理诊断学 教 案 第 6 次课 教学方式 小班课 授课时间 03 年 9 月 日题腹部教学班次军海麻七年制01级目学时数3本课目的、重点和难点 目的： 1. 掌握腹部检查的顺序、内容、方法及注意事项； 2. 明确正常腹部表现及其临床意义。 重点： 1. 腹部四线九区划分法； 2. 正常肠鸣音及变化； 3. 腹部触诊方法、注意事项； 4. 肝脾触诊； 5. 腹部移动性浊音的检查方法。 难点： 1. 肝脾触诊； 2. 腹部移动性浊音的检查方法 授课设计1. 教员演示讲解；2. 学员分组练习，教员巡视指导；3. 学员演示抽查，集体纠错；4. 总结、讲评；5. 课后按格式书写检查记录。教研室审阅竟见 （教学组长或主任签名）授课单位：长征医院内科教研室授课教员：曾欣第 1 页内 容 一. 腹部体表标志和分区 四线九区划分法二. 腹部检查的顺序、方法 视、听、叩、触三. 腹部检查的内容 视：外形、呼吸运动、腹壁、胃肠型和蠕动波 听：肠鸣音、振水音、血管杂音 叩：鼓音区、移动性浊音、脏器界限 触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块及脏器 检查内容、方法及临床意义本次课复习要点1. 腹部四线九区划分法；2. 正常肠鸣音及变化；3. 腹部触诊方法、注意事项；4. 肝脾触诊；5. 腹部移动性浊音的检查方法。实 施 情 况 参考新近文献 1. 卫生部规划教材 诊断学 第五版2001.7 2. 卫生部规划教材 内科学 第五版2000.10 3. 华西医科大学等编 临床诊断学教程第一版1995.10 第 8 页 共 8 页内 容教具及时间分配 腹 部 （abdomen） 腹部检查的基本方法仍是视、触、叩、听，鉴于叩诊、触诊可刺激肠壁影响听诊，故将检查顺序改为视、听、叩、触；记录仍是视、触、叩、听。腹部由腹壁、腹腔及腹腔脏器等组成，为准确描述、记录脏器及病变位置，需要借助体表的天然标志将腹部适当分区。 一腹部体表标志和分区（一）腹部范围：顶部为膈肌，底部为经耻骨联合上缘和骶骨岬的横面，四周为腹壁，中间为腹腔。（二）体表标志： 1肋弓下缘：体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。 2腹上角：两侧肋弓交角，用于判断体型及肝测量。 3脐：为腹部中心，用于腹部分区。 4髂前上棘：髂嵴前方突出点，九分区法的标志。 5腹直肌外缘：胆囊点定位，输尿管点定位。 6腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线。 7腹股沟韧带：体表腹部下界。 8脊肋角：肾叩痛检查点。（三）腹部分区： 1二线四区法： 以脐为中心，纵横二线把腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四个区。 2四线九区法： 垂直线：腹直肌外缘。 水平线：两侧肋弓下缘连线，两侧髂前上棘连接线。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部九个区域。 二腹部检查注意事项： 1被检者排空膀胱； 2仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松； 3充分暴露腹部； 4环境温暖，光线充足源自肩头或脚头； 5医生位于病人右侧，视线与腹部同高。 三腹部检查（一） 视诊：1 腹部外形： 观察前腹壁与剑突至耻骨联合平面所处位置，可分为：【2分钟】【5分钟】示教板书图示【举例说明各区脏器分布】提问【10分钟】示教注意爱伤观念的培养 第 2 页 zengxin 0309内 容教具及时间分配 (1) 腹部平坦：大致同一平面，见于发育良好的青壮年及运动员。 (2) 腹部饱满：稍高出平面，见于小儿餐后或肥胖者。 (3) 腹部低平：稍低于平面，见于老年及消瘦者。 (4) 腹部膨隆：明显高于平面，见于妊娠、过度肥胖和腹腔积液、巨大包块等。 (5) 腹部凹陷：明显低于平面，见于极度消瘦、恶病质（舟状腹）等。 正常人腹部外观对称、平坦，可微微隆起或低平。 为观察腹部膨隆程度与变化需测量腹围：平静呼吸用软尺脐水平绕腹一周，以cm表示。 2呼吸运动：男性、小儿腹式呼吸为主，成年女性胸式呼吸为主。 疾病可致腹式呼吸减弱、消失或增强。 3腹壁皮肤： (1) 腹壁静脉：一般不显露，瘦、肤色白或皮肤松薄老人可见，但为直条纹状。 (2) 腹纹： 白纹：多见于下腹部，为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，可见于肥胖者。 妊娠纹：多见于下腹部和髂部，下腹部以耻骨为中心略成放射状，妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后转为白色。紫纹：可见于下腹部、臀部、股外侧和肩背部的紫色条纹，为皮质醇增多症的征象。SARS患者应用大量激素后即可出现紫纹。 (3) 疤痕：是过去手术、外伤和疾病的遗迹，可致局部凹陷。 (4) 皮疹、色素：正常无皮疹，肤色较暴露部位浅淡。 (5) 体毛；男性阴毛呈菱形，女性阴毛呈倒三角形。 4脐：位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷，脐深陷见于腹壁肥胖者，稍突出见于腹壁菲薄者，明显突出见于大量腹水。 5搏动：正常人上腹部搏动可有但不明显，为腹主动脉搏动传导而至。注意：与右心室增大致上腹部搏动鉴别 方法：示指及中指贴于剑突下，于吸气时指尖感到搏动为右心室增大，呼气时指腹感到明显搏动为腹主动脉。 6胃肠型和蠕动波：正常腹部见不到胃肠型和蠕动波，仅腹壁松薄老人、经产妇或极度消瘦者可见。胃肠道梗阻近端的胃或肠段饱满、显出各自轮廓称为胃肠型（ gastral or intestinal pettern）；同时伴该部位蠕动加强称蠕动波（peristalsis）。（二）听诊：将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊腹部各区，听诊内容： 1. 肠鸣音（borhorygmus）：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动产生的气过水声。（1）正常：45次/分，音调正常。（2）增强：10次/分 音调不高亢为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎等； 10次/分 响亮，高亢，金属音为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；（3）减弱：明显少于正常或35分钟听到12次，见于腹膜炎、低血钾等；示教示教；静脉血流方向判定示教思考其产生的机理【8分钟】示教板书 第 3 页 zengxin 0309内 容教具及时间分配（4）消失：持续35分钟未及1次，重点右下腹，手指轻叩或搔弹腹部仍无，见于麻痹性肠梗阻等。 注意：肠鸣音变异较大，需凭经验并结合全身情况综合考虑。 2. 血管杂音：（1）动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄； 左右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄；（2）静脉性杂音：脐周或上腹部连续嗡鸣音，提示门静脉高压侧枝循环形成。 3. 振水音（succussion splash）：胃内多量液体及气体存留相撞击时发出的声音。 检查方法：患者仰卧，检查者以耳或听诊器贴紧上腹部，同时以手指冲击上腹部。或摇晃上腹部亦可，需事先向患者说明。 正常人餐后或饮进多量液体时可闻及，清晨空腹、餐后68小时仍有为异常。（三）叩诊: 用于检查实质性脏器大小，胃肠道充气情况，有无腹水及脏器叩痛。1. 叩诊方法；（1）直接叩诊法；适用于肝、脾等边界，腹水有无等检查，（2）间接叩诊法；适用于确定腹水有无及鉴别实质肿块等检查。 2. 腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾浊音区外，均为鼓音。 3. 脏器叩诊：（1）肝脏叩诊： 正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。 正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿可能。 【检查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左手背。】（2）胆囊叩诊：胆囊炎可有叩击痛。 （3）胃泡鼓音区（Traube区）： 左前胸下部，半圆形，大小与胃泡含气量有关。（4）脾脏叩诊：采用轻叩法，正常左腋中线911肋间，长47cm，前方不超过腋前线。亦无叩击痛。（4）移动性浊音（Shifting Dullness）：腹腔内有较多液体存留时，叩诊腹部，浊音区因体位不同而变动的现象称之，当腹水大于1000ml以上可叩出。（四）触诊 1注意事项：（1）同视诊；（2）向病人讲明检查目的，嘱作张口呼吸；（3）手法正确，手指掌面平放腹壁，与前臂在同一水平面；（4）手掌温暖，动作轻柔稳定；（5）由浅入深，自左下腹开始逆时针方向顺序进行检查，自非疼痛部位移向疼痛部位；（6）边触诊边观察病人反应及表情，配合询问，思考病变的解剖部位及毗邻关系， 示教检查手法【5分钟】示教叩诊手法左右上腹部、中腹部、下腹部共四点或脐部加四个象限【30分钟】 第 4 页 zengxin 0309内 容教具及时间分配明确病变性质和来自何种脏器。 2触诊方法：根据检查部位和目的不同，选择采用。（1）浅部触诊法： 手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕关节的弹力进行滑动触摸， 用于腹部压痛、腹壁紧张度、脏器肿大的检查。（2）深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，分四种： a. 单手滑行触诊法：适用于检查腹部包块和胃肠病变。 b. 双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔脏器的检查。 c. 深压触诊法：适用于阑尾炎、胆囊炎压痛及反跳痛的检查。 d. 冲击触诊法：适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。 【 注意：此法可使病人不适，应避免用力过猛。】 3触诊内容：（1）腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。（2）压痛及反跳痛：正常人无，仅有一种压迫感。（3）腹部肿块：应注意肿块其部位、大小、形状、硬度、压痛、搏动、波动感、移动度及呼吸、体位对其影响；并与正常脏器鉴别； 腹腔与腹壁肿块鉴别：嘱病人抬头收缩腹肌，肿块明显者为腹壁肿块；不明显者为腹腔肿块。 4脏器触诊：（1）脏触肝诊： 触诊方法： a.单手触诊法：右手并拢，掌指关节伸直，食指橈侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。 【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】b.双手触诊法： 左手置于右后腰部，左拇指固定于肋缘，右手同上。 c.钩指触诊法：用于儿童腹壁薄者。 触诊内容： a.大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下1cm（儿童2cm），剑突下3cm。瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。 【触到肝下缘时，应叩肝上界帮助判断是肝下移还是肝肿大。】 b.质地：分软韧硬三级，正常质软如唇，脂肪肝者韧如鼻尖，肝癌硬如前额。 c.表面形态及边缘：正常表面光滑，无结节，边缘整齐，薄厚一致。 d.压痛：正常无压痛。 e.搏动： 单向性搏动：肝传导其下面的腹主动脉的搏动，置于肝表面上的手被推向上运动。【正常可见】 扩张性搏动：肝本身搏动，手掌放于肝上面即可感受到其开合样搏动。【见示教手下压1cm为深触诊示教检查方法示教 检查方法食指与中指连线面积小，敏感，食指橈侧缘面积大，临床应用时可将两种方法结合起来。先连线后橈侧 第 5 页 zengxin 0309内 容教具及时间分配于三尖瓣关闭不全】 f.肝颈静脉回流征：用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显。【正常为阴性，见于肝淤血】 g.肝区摩擦感：将右手掌面轻贴于肝区，嘱病人做腹式呼吸动作，正常时掌下无摩擦感，肝周围炎时可及。 h.肝震颤：冲击触诊法手指压下时，感到微细的震动感。正常时无肝震颤，可见于肝包虫病。（2）脾脏触诊： 触诊方法： a.单手触诊法：右手掌与左侧肋弓垂直平放腹壁，从脐下向肋缘滑动触诊； 脾明显肿大，位置表浅时使用。 b.双手触诊法：左手置于左胸壁外侧710肋处，右手同上； 脾肿大位置较深时使用。 触诊内容： a.大小：正常不可及，脾肿大测量方法： 第一测量：左锁中线左肋缘至脾下缘轻度脾肿大仅此表示。 第二测量：左锁中线左肋缘至脾最远点，应第一测量。 第三测量：脾右缘至前正中线，过正中线为+，未过者为-。 判断标准： 轻度脾肿大：深吸气，脾缘肋下2cm. 中度脾肿大：深吸气，脾缘肋下2cm，脐以上。 高度脾肿大：超过脐水平或前正中线（巨脾）。 注意与左肋缘下其他包块鉴别：左肾，肝左叶，胰尾，结肠脾曲。 b.质地、形态、表面、压痛等：正常脾质软，表面光滑，无压痛及摩擦感。（3）胆囊触诊：采用单手触诊法或钩指触诊法。 正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性。（4）肾脏触诊：多用双手触诊法。正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下极。 肾下垂：深吸气能触到1/2以上的肾。 游走肾：肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动。 肾脏疾病压痛点： a.季肋点：腹直肌外缘与肋弓交点。 b.上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。 c.中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘。 d.肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。 e.肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘夹角的顶点。（5）胰腺触诊：正常触不到，无触痛。胰腺位置：横于上腹部，相当于第1、第2腰锥，脐上510cm处， 胰头及胰颈约于中线偏右，体尾于中线偏左。示教图示如能触及提示其体积已达正常2倍以上示教 Murphy征检查手法示教 第 6 页 engxin 0309内 容教具及时间分配（6）膀胱触诊： 膀胱充盈时采用单手滑行触诊法在耻骨上可触及园形或扁圆形囊性肿物，不可推移，按压时憋胀