双相情感障碍防治指南第二版.ppt

中国双相情感障碍防治指南第二版,目录,第1章 双相障碍概要 第2章 双相障碍临床评估 第3章 双相障碍诊断与鉴别 第4章 双相障碍治疗建议 第5章 特殊类型、人群与治疗监测 第6章 双相障碍治疗循证医学证据 第7章 疾病管理,第1章 双相障碍概要,双相障碍第一版2007年 双相障碍第二版2015年,双相障碍第二版的特点,1、与第一版一样，重点在治疗，提出双相障碍的治疗建议。 2、参照更多最新的循证医学的证据锤炼而成。 3、参考文献：第一版指南，加拿大心境和焦虑治疗指导组/国际双相障碍学会(IS-DS) ，美国精神病学协会（APA），英国国立卫生与临床优化研究所（NICE），世界生物精神病学联合会(WFSBP)，英国精神药理协会(BAP)等。,双相障碍概念,双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上具有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。 在心境障碍的长期自然病程中，仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见（1%），所以ICD-10及DSM-5也归为双相障碍。,流行病学概况,西方发达国家90年代5.5%-7.8%，2013韩国7.6%-9.8%，2009年中国内地0.13%。,发病机制,一、分子遗传 遗传度高达85% 二、神经影像 1、结构性影像学 CT、MRI，反映脑部结构的形态学改变。双相障碍患者：前额叶、边缘系统局部灰质容量减少及白质结构异常，非特异性脑室扩大等 2、功能性影像学 SPECT、PET、fMRI，还可以反映脑功能状态的变化。双相障碍抑郁发作时全脑血流/代谢弥漫性减低，躁狂发作时全脑血流增加和代谢亢进。大多数fMRI研究结果显示，与情绪调节相关的皮质-边缘系统通路过度激活可能导致了双相障碍的情感症状发作。,SPECT-单光子发射计算机断层扫描； PET-正电子发射计算机扫描； fMRI-功能性磁共振成像,三、神经递质 1.5-HT和NE 躁狂5-HT NE。 2.DA DA激动剂可以导致躁狂发作，溴隐亭有抗抑郁作用；新型抗抑郁药（安非他酮）主要阻断DA的再摄取。 3.Ach 躁狂NE，Ach ；抑郁NE ，Ach 。,溴隐亭：常用来治疗帕金森综合征、闭经泌乳综合征,4、谷氨酸（Glu）、r-氨基丁酸（GABA） 中枢神经系统中谷氨酸作为兴奋性氨基酸与r-氨基丁酸功能具有相互制约作用。抗癫痫药具有提高脑内GABA浓度，可以作为心境稳定剂使用。 5、神经肽Y（ NPY ） 抑郁 NPY,四、神经内分泌 1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 抑郁症患者血中皮质醇水平升高 地塞米松抑制实验中出现脱抑制 2、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT) 18%-25%抑郁发作的患者存在甲状腺功能减退。 3、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH） 抑郁患者生长激素分泌减少。,皮质醇：也称氢化可的松， 是肾上腺在应激反应时产生 的一种类固醇激素,激素：包括类固醇、性激素、甲状腺激素、垂体激素等 荷尔蒙：就是平时所说的“激素”-性激素，包括雄激素、雌激素、孕激素,应激反应 HPA轴,抑郁症的高皮质醇血症,第2章 双相障碍临床评估,一、病史收集 二、体格检查及实验室检查 三、精神检查 四、急症状况 1、自杀风险识别 2、攻击风险识别,五、量表评定与辅助检查 （一）诊断量表 1、DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查 2、简明国际神经精神访谈 3、复合性国际诊断访谈 4、神经精神病学临床评定量表 5、情感障碍和精神分裂症检查纲要,（二）症状量表 1、young躁狂量表 评定躁狂症状的严重程度的他评量表。 2、汉密尔顿抑郁量表 3、蒙哥马利抑郁量表 4、抑郁自评量表,（三）轻躁狂症状筛查问卷 1、32项轻躁狂症状清单 2、心境障碍问卷 3、双相谱系诊断量表,第3章 双相障碍的诊断,诊断标准 1、ICD-10 2、DSM-5 3、CCMD-3 ICD-10没有分型 DSM-5分为I型和II型 CCMD-3保留反复发作躁狂症,DSM-TR 双相障碍分类概述,* 症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准,具有双相障碍的特点，但不符和任何一种双相障碍的标准,许多次轻躁狂发作和抑郁症状，持续至少2年,一次或多次重症抑郁发作，至少有一次轻躁狂发作，没有过躁狂发作,一次或多次躁狂或混合发作，通常伴有抑郁发作,未定型的双相障碍,环型心境障碍,双相 II 型,双相 I 型,双相情感障碍的表现是多维的,轻躁狂,躁狂,抑郁,躁狂复发,维持,心境恶劣,心境障碍的分型,单相单次发作,心境恶劣,单相反复发作,双相I 型,双相II型,单相情感高涨型,环型心境,躁狂发作的诊断要点 1、持续的情感高涨或易激惹 2、思维联想加快或夸大 3、意志行为增强 4、生理症状:睡眠减少、交感神经功能兴奋 5、精神病性症状 6、极少数出现谵妄性躁狂 ICD-10与DSM-5诊断要点接近，病程为1周，轻躁狂为4天,提示：在ICD-10中，广泛的兴奋和活动过多也可被认为精神病性症状,病程与预后,病程 躁狂发作的自然病程为数周到数月，平均3个月左右；抑郁发作持续时间通常为6个月到1年，平均为9个月。 预后 双相障碍为自限性病程，但如果不治疗，几乎都要复发。50%的患者能够在首次发作后的第一年内自发缓解，终身复发率90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态。,双相障碍共病问题,1、双相障碍与其他精神障碍共病 2、双相障碍与躯体疾病共病 3、双相障碍与物质滥用共病,双相情感障碍: 病情通常未被诊断,60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右。 34%最初的诊断不是双相障碍 正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年 在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生 2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60误诊为单相抑郁 而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果 55的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间；23的患者发生新的或加速快速循环发作,诊断标准问题 对轻躁狂或躁狂发作认识不足 患者不会自行报告 往往不被看成是一种疾病 社会上常常被看作是正常的或比较好的,目前诊断中存在的问题,双相障碍的诊断率,诊断为双相障碍,只诊断为抑郁而非双相障碍,既没有诊断为抑郁也没有诊断为双相障碍,20%,31%,49%,双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示,躁狂家族史 起病年龄更早，25岁以前 抑郁发作次数更多 处于发病状态的时间相对更多 睡眠过度 精神运动性迟缓 产后发作 体重增加 抑郁不典型 一过性出现兴奋发作 有过精神病性症状 抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂 抗抑郁治疗诱发躁狂 轻躁狂人格,第4章 治疗原则,1、充分评估、量化监测 2、综合治疗 3、全病程治疗 4、全面治疗 5、提高治疗依从性 6、患方共同参与治疗 7、共病治疗,双相障碍躁狂发作急性期规范化治疗程序,评估患者安全性/社会功能 确定患者治疗环境 停用抗抑郁药（若使用抗抑郁药） 排除品质或医疗因素所致 停用咖啡因、酒精或其他精神活性物质 心理健康教育、告知疾病及治疗相关知识,选用或换用首选推荐方案（包括改良电抽搐治疗）,换用首选推荐方案或次选推荐的治疗方案,换用次选推荐治疗方案或在原方案中替换或增加1-2种药物,重新组织讨论,第1步,第2步,第3步,第4步,第5步,巩固维持治疗,有效,有效,有效,无效,无效,无效,注：无效指药物剂量加至足量治疗2周后躁狂症状无明显改善或躁狂量表减分率30%,躁狂发作急性期药物治疗推荐建议（包含MECT/ECT）,首选推荐 单用：锂盐（A）、丙戊酸盐（A） 、奥氮平（A） 、利培酮（A） 、喹硫平（A） 、阿立哌唑（A） 、 齐拉西酮（A）、帕利哌酮（A）、氟哌啶醇（A） 、氯丙嗪（A）等。 合用：（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平（A） 、利培酮（A） 、喹硫平（A） 、阿立哌唑（A） 、抗精神病药+MECT。,次选推荐 单用：卡马西平、奥卡西平、氯氮平、ECT 合用：锂盐+卡马西平、抗精神病药+ECT；或在上述基础上加用苯二氮卓类,不推荐 单用：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪、维拉帕米 合用：利培酮+卡马西平、奥氮平+卡马西平,抑郁发作的急性期规范化治疗程序,全面评估， 明确诊断,第 1 步,第 2 步,优化治疗策略,第 3 步,调整治疗策略,第 4 步,强化治疗策略,第 5 步,从新评估与分析,目前用药,首选推荐药物,未用药,次选推荐药物,转换或联合 首选推荐药物,首选/次选推荐药物/转换/联合 /增效治疗，可以在心境稳定剂基 础上短期联合抗抑郁药物,调整治疗方案基础上联合 改良电抽搐治疗,重新组织讨论,巩 固 维 持 治 疗,有效,有效,有效,规范化治疗程序使用说明,1.治疗前全面评估 2.首选/次选推荐药物 3.联合用药治疗的思考 4.治疗中定期评估 5.优化治疗策略 6.调整治疗策略 7.强化治疗策略 8.重新评估 9.心理治疗 10.抗抑郁剂,抗抑郁剂使用原则,1.抗抑郁药物不适用快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作的患者。 2.急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固/维持阶段建议逐步减量；双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相II型抑郁建议慎用抗抑郁药物。 3.SSRIs（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作。 文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。,双相型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议,首选推荐：喹硫平（A），奥氮平（A），锂盐+拉莫三嗪（A），锂盐（B），拉莫三嗪（B） ，丙戊酸盐（B），奥氮平+氟西汀（B） ，锂盐+丙戊酸盐（B） ，锂盐/丙戊酸盐+喹硫平（B） ，锂盐/丙戊酸盐+安非他酮（B） 次选推荐（C）：卡马西平，喹硫平+SSRIs，丙戊酸盐+拉莫三嗪，锂盐+卡马西平，喹硫平+拉莫三嗪，锂盐+MAOI，锂盐/丙戊酸盐+文拉法辛，锂盐/丙戊酸盐/非经典型抗精神病药+TCAs 不推荐：齐拉西酮单药治疗，齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗,双相型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议,首次推荐：喹硫平（A） 次选推荐（C）：拉莫三嗪，锂盐，丙戊酸盐，锂盐/丙戊酸盐+SSRIs，锂盐+丙戊酸盐，非典型抗精神病药+抗抑郁药，喹硫平+拉莫三嗪上述药物/组合+MECT,双相障碍巩固期维持治疗,目的与意义：双相情感障碍是一种慢性发作性疾病，具有治疗中断率高和复发率高的特征。尽管经过急性期治疗后，症状可减轻或治愈，但治疗2年后达到功能痊愈者不到50%。疗效缺乏、不能耐受不良反应和治疗不依从，可能是导致药物中断和症状复发的主要原因。维持期治疗的目的在于治疗发作间歇期亚临床症状、提高心理社会功能、防止新的躁狂、轻躁狂或抑郁发作、维持持续的心境稳定。维持治疗中，同时辅以心理治疗可提高药物治疗依从性。通过定期评估个体治疗过程中的利弊风险，可平衡疗效和安全性。,双相障碍巩固期维持治疗,规范化治疗程序： 1.维持期治疗开始前须全面评估 2.首选/次选推荐药物 3.联合用药问题 4.维持期定期评估 5.优化治疗策略 6.调整治疗策略 7.强化治疗策略 8.重新评估,双相型障碍巩固/维持期药物治疗推荐建议,首选推荐：单药：锂盐(A)，拉莫三嗪(A)，丙戊酸盐(A)，奥氮平(A)，喹硫平(A)，阿立哌唑(A)，齐拉西酮(A)，利培酮长效剂；联合：锂盐/丙戊酸盐+喹硫平(A) /奥氮平(A) /利培酮长效剂/阿立哌唑/齐拉西酮 次选推荐：单药：卡马西平，帕利哌酮缓释片，阿塞纳平；联合：锂盐+丙戊酸盐，锂盐+卡马西平，锂盐/丙戊酸盐+奥氮平，锂盐+利培酮，锂盐+拉莫三嗪，奥氮平+氟西汀，锂盐/丙戊酸盐+氯氮平，锂盐/丙戊酸盐+MECT 不推荐：加巴喷丁，托吡酯，抗抑郁剂单药治疗,双相型障碍巩固/维持期药物治疗推荐建议,首选推荐：单药：锂盐（A），拉莫三嗪（A），喹硫平（A） 次选推荐：单药：锂盐/丙戊酸盐/非典型抗精神病药+抗抑郁药，锂盐/丙戊酸盐+喹硫平，锂盐/丙戊酸盐+拉莫三嗪，锂盐+丙戊酸盐，锂盐+非典型抗精神病药，丙戊酸盐+非典型抗精神病药 不推荐：加巴喷丁,第5章 特殊类型、人群与治疗监测,2013年出版的DSM-5提出如下特殊类型说明： 1、具有焦虑困扰特征 2、具有混合特征 3、具有快速循环特征 4、具有忧郁特征 5、具有非典型特征 6、具有与心境一致的精神病性症状特征 7、具有与心境不一致的精神病性症状特征 8、具有紧张症特征 9、围生期起病 10、具有季节性特征,在遵循总体治疗原则的基础上，具有 不同特征双相障碍治疗各有差别,特殊人群双相障碍的处理,1、儿童及青少年双相障碍的特殊表现、诊断和治疗 儿童的精神症状更多地表现为行为障碍，如活动过多、攻击行为、发脾气、自伤、自杀等。 2、老年期双相障碍治疗建议 3、妊娠期及哺乳期女性双相障碍治疗建议 心境稳定剂致畸形发生率1-2%，抗抑郁药及抗精神病药相对安全。 妊娠期服药3种选择：在整个妊娠期停药；在打算怀孕前停止服药；在妊娠后的前三个月停药。 哺乳期尽可能不服药，特别不服锂盐。,影响治疗依从性的原因,患者个性 疾病性质 疗效 不良反应 经济负担 治疗期限 医护沟通 ,双相障碍患者治疗依从性差的原因,病程中情绪波动大 急性期自知力受损严重 需长期药物维持治疗 担心药物安全性 病耻感 ,如何提高治疗依从性？,1.制定切实有效、不良反应少、患方经济能承担的治疗方案。 2.良好的医患沟通有助于促进医患相互信任，从而有效提高治疗依从性。 3.建立患者互助小组通过患者之间的相互沟通、支持和鼓励，促进患者对疾病及治疗手段认识的提高，也可以有助于治疗依从性的提高。 4.改善社会及家庭等环境支持系统。,如何提高治疗依从性？,5.急性期患者缺乏自知力，依从性差，住院治疗可以在短期内提高对治疗的依从程度。 6.对口服治疗依从性差的患者，长效针剂治疗可在一定程度上改善其预后。 7.定期随访。,注意：治疗依从性差的患者采取限制人生自由的约束保护保护性治疗措施时， 应注意遵守相关法律法规及正确的诊疗规范和程序,常见不良反应及其处理,1、锂盐中毒 2、代谢和内分泌系统不良反应 3、肾功能异常 4、血液系统不良反应 5、精神神经系统不良反应 6、心血管不良反应 7、消化系统不良反应 8、皮疹,第6章 双相障碍治疗循证医学证据,一、药物治疗 二、物理治疗 三、心理治疗,一、药物治疗,（一）心境稳定剂：锂盐、丙戊酸盐、拉莫三嗪、卡马西平/奥卡西平。 （二）抗精神病药：第二代：利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮、帕利哌酮、氯氮平；第一代：氯丙嗪、氟哌啶醇。 （三）增效剂：钙通道阻滞剂、甲状腺素、丁螺环酮、苯二氮卓类。,（四）抗抑郁剂 抗抑郁剂在治疗双相抑郁中的作用一直颇受争议。 英国精神药理协会指南推荐抗抑郁剂单药治疗仅作为既往没有躁狂发作的双相抑郁患者的一线选择。 英国临床优化研究所推荐抗抑郁剂联合一种心境稳定剂可用于治疗中重度双相抑郁。,美国精神病协会指南和生物精神病学国际联合会推荐奥氮平-氟西汀联合治疗可用于双相抑郁。 加拿大心境和焦虑治疗指导组的指南（CANMAT）提出，抗抑郁剂对双相抑郁急性期治疗的疗效优于安慰剂，同时不会显著增加患者的转躁风险。,CANMAT对抗抑郁剂用于双相抑郁治疗提出以下几点建议：,1.在与心境稳定剂合用的情况下，SSRIs（帕罗西汀除外），和安非他酮可以作为首选用于治疗双相抑郁的急性发作，抑郁症状完全缓解6-8周后可逐渐减少和停用抗抑郁剂； 2.文拉法辛和三环类抗抑郁剂因存在更高的转躁风险应避免使用； 3.抗抑郁剂不适用于混合发作或有快速循环发作病史的患者； 4.双相抑郁不推荐抗抑郁剂单药治疗。,抗抑郁剂种类,安非他酮 氟西汀 舍曲林 艾司西酞普兰/西酞普兰 帕罗西汀 文拉法辛 阿戈美拉汀 奥-氟合计（OFC） 美国推荐使用,二、物理治疗,（一）ECT/MECT （二）rTMS 以上治疗对抑郁症状和躁狂症状均有效。,三、心理治疗,CANMAT指南提出：在急性抑郁期和维持期，联合心理教育、认知行为治疗、人际社会节奏疗法等心理治疗均可以有效降低双相障碍患者疾病复发率、减少住院次数和药物使用量，可以稳定情绪、增强社会功能和治疗依从性。,（一）认知-行为治疗（CBT） 个体与团体认知-行为治疗都能有效防止双相障碍复发。 也有Meta分析及临床研究认为认知-行为治疗无效或疗效甚微。,（二）家庭治疗 家庭治疗旨在提高照料者疾病管理技巧和自我保健，研究结果显示，该治疗不仅降低照料者和家庭成员健康风险，同时减轻了患者的抑郁症状。,（三）人际关系节奏治疗 Hoberg的对照研究认为团体人际社会节奏治疗可以有效改善双相障碍患者抑郁症状。早期人际社会节奏治疗对有阳性家族史的双相障碍罹患分析青少年干预有效。,第7章 疾病管理,一、双相障碍的人群防治 双相障碍是一种病因未明的慢性、复发性、进展