中美颈动脉内膜剥脱术CEA的发展现状及前景.ppt

中美颈动脉内膜剥脱术（CEA）的发展现状及前景,张勤奕 北京安贞医院 教授 中美脑中风协作组 中国区组长,Company Logo,Company Logo,CEA在美国的历史,1953年首例CEA实施，但术后情况未做报道； 1954年成功实施1例CEA； 1960s-1980s随着外科技术和对脑血管病变的认识不断提高，CEA例数逐渐上升，美国的卒中死亡率逐渐下降（见曲线图）；,Company Logo,CEA例数和美国卒中死亡率下降的关系曲线,Company Logo,Trends in Carotid Endarterectomy Procedures (United States: 1979-2006). Source: NHDS/NCHS and NHLBI.,Company Logo,1990年-1998年以后CEA手术量持续大量增加,与此同时，NASCET，ACAS，ACST，ECST等大型试验证实：对于重度颈动脉狭窄，CEA的效果优于药物治疗。CEA成为治疗颅外段颈动脉狭窄病变的“金标准”； 1998年以后，美国对CEA的手术标准进行了严格规范，手术风险随之降低；,Company Logo,CEA例数持续增加，至2004年，年实施20万例左右； 2010年，ACST-1试验再次证实了无症状患者实施CEA10年后的有效性； 目前，CEA成为美国三大常见手术之一。,Company Logo,Company Logo,CEA在美国的历史CAS的出现对CEA的影响,1990s颈动脉支架成型术 (CAS) 被引入； 2000年 脑保护装置的应用，使得CAS的结果可与CEA相媲美； 一系列随机化对照试验，如SAPPHIRE，EVA-3S，SPACE等，其中一些矛盾的结果引起了广泛的争论， 近期公布的ICSS试验再现二者伯仲纷争； 2010年备受众多学者期待的CREST试验结果公布：CEA和CAS在治疗颈动脉粥样硬化和预防脑卒中、心肌梗塞和死亡方面的效果相当 。只是CAS八到十年后的效果还不清楚，其远期疗效还有待进一步证实。,Company Logo,Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke published online Oct 21, 2010; DOI: 10.1161/STR.0b013e3181f7d043.,2010年10月，美国心脏协会公布了新的卒中预防指南，新指南中并未动摇CEA作为多数颈动脉狭窄患者治疗首选的推荐。,Company Logo,例数/年,1960,1970,1980,1990,2000,2010,2020,CEA,CAS,CEA vs. CAS,美国CEA和CAS发展历史,Company Logo,CEA在美国的现状,美国拥有3000-5000名能够开展CEA的医生 无论医生还是患者，大多数了解CEA手术并对其效果持信任态度 筛查体制比较健全，所有中老年人都会定期接受颈动脉超声筛查，能及时发现病变患者并实施CEA避免中风发作,Company Logo,CEA training in USA a. Undergraduate University - 4 years b. Medical School 4 years c. General Surgery Residency 5 years (at least 50 vascular cases) d. Vascular Surgery Fellowship 2 years (at least 200 vascular cases, at least 35 CEA) e. Surgeons who perform 25 CEA/yr have better outcomes,Company Logo,CEA在中国的历史,开展较晚，上世纪末个别单位才开始实施。 2001年第六届全国血管外科会议统计结果显示， 19952000年，5年内全国的CEA例数不足200例。 近几年， 开展CEA的单位才有所增加，但仍屈指可数。 CAS与CEA起步几乎在同一个时期，因简单微创、便于操作等优点，加上CAS的经济利润较大，CAS的开展、普及甚至超过了CEA。,Company Logo,例数/年,1960,1970,1980,1990,2000,2010,2020,CEA,CAS,Discovery, Development, and Training,中国CEA和CAS的发展历史,Company Logo,CEA在中国的现状,能够开展CEA 的医生和医院寥寥无几 很多医生不了解CEA，甚至对其有效性持怀疑态度 年手术例数尚不足千例 颈动脉筛查没有列入常规体检项目，许多医院开展不规范，大部分就诊的都是晚期病变患者，CEA难度增加，推广更加困难 中美脑中风协作组自2002年开始致力于在中国推广CEA，目前已在全国成功实施千余例CEA，且结果全部符合美国AHA的手术标准,Company Logo,张勤奕，张茁. 1000例颈动脉内膜剥脱术体会与思考.中华老年心脑血管病杂志2009,9(11):652-654,美国AHA规定的CEA标准,中美脑中风协作组1000例CEA实践结果,星星之火，可以燎原,Company Logo,2009年由中国卫生部启动的“脑卒中筛查及防控工程”其主要目的就是在中国推广以CEA为核心的脑卒中防治技术，目前工程已取得一定的成绩： 1、颁布了缺血性脑卒中筛查及防控指导规范，规范中将CEA作为症状性颈动脉狭窄患者治疗的首选推荐。对符合手术指征的无症状颈动脉狭窄患者也建议实施CEA。 2、初步完成脑卒中外科干预及治疗分册的编写，详述了CEA术前、术中及术后等相关技术指标，其将被作为培训教材，用于在各个基地开展CEA的培训。 3、设立了“脑卒中筛查及防控爱心基金”，对贫困患者实施CEA手术救助。,CEA在中国的现状,Company Logo,Company Logo,手术指征,无症状患者 对于狭窄60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术，但须结合患者的合并症情况，预期寿命及其它个人因素来对手术患者进行严格的选择，还要全面评估其它的可以治疗的中风原因。手术须由围手术期致残率和死亡率3%的外科医生来实施。,Company Logo,手术指征,有症状患者 对6个月内有过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度50%时，则不是CEA的手术指征。 当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周内对其施行手术。 对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（70%）的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或CEA后再狭窄，这时应考虑采取CAS。CAS应由围手术期卒中发生率和病死率6%的医生来实施。,Company Logo,Company Logo,2009年脑卒中筛查与防控工程省市推荐基地医院 工作情况总结,Company Logo,CEA的前景,Company Logo,CEA的前景,根据中国心血管病报告2008-2009上的统计数据，中国现有脑卒中患者约700万人，每年新发约200万人，高血压2亿，血脂异常2亿，糖尿病3000万，肥胖7000万，超重2.4亿。对于这样庞大的患者群体，通过推广颈动脉筛查和CEA，来预防卒中发作或改善现有卒中患者症状及预防复发，势必会带来巨大的社会效益。,Company Logo,静脉内rt-PA是目前FDA唯一批准用于治疗急性缺血性脑卒中治疗的药物，效果显著。但时间窗窄，仅限于卒中发作3-4.5小时内的患者。且rt-PA最严重的并发症为颅内出血，发生率约5%。 CEA的引入为患者提供了更多的选择，推广空间更大。 手术时机范围较宽,Company Logo,CEA经济、安全且久经考验，对中国这样一个发展中国家，更适宜进行大范围推广。,CEA 设备： 手术室 外科手术器械 人员： 经过培训的外科医生 麻醉师 花费： 手术约3万,CAS 设备： 血管造影装置 导丝、导管、气囊、支 架、保护装置 人员： 经过专门培训的介入医生 花费： 约6万元,Company Logo,对中国开展CEA的几点建议,重点抓“培训”。 1. 可在血管外科、心脏外科及神经外科医生中进行培训； 2. 制定严格的培训制度和培训标准； 3. 培训时间； 4. 包括CEA培训和相关科室人员培训，如造影、超声、麻醉、ICU、手术室人员