中医药防治高血压的优势评估.ppt

,中医药防治高血压的优势评估,杨传华,中医药防治高血压的优势评估,中医药防治高血压的优势评估,古老而现代,200万年,中医药防治高血压的优势评估,1958-1959 年第一次调查（部分省市），共调查 15岁以上人群约 50 万。平均患病粗率为 5.1% 。 1979-1980 年第二次全国抽样调查，共查 15 岁以上人群约 400 多万 。总的临界以上高血压患病粗率为 7.73% 。 1991 年第三次全国抽样调查，共查 15 岁以上人群 90 多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压 140 mmHg 及 / 或舒张压 90 mmHg 或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为 13.58% 。 2002 年卫生部27 万人调查资料显示，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。 18 岁及以上居民高血压患病率为 18.8% ，估计全国患病人数 1.6 亿多。与 1991 年比较上升 31% 。,中医药防治高血压的优势评估,20000 0000,中医药防治高血压的优势评估,我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位的危险因素。对于高血压的研究倾注了前所未有的力量和关注。 特点：三高，三低 政府健康主导 医院临床攻关 社区具体指导 “防治结合，以防为主”,中医药防治高血压的优势评估,新的防治策略的突出特色： 关口前移、重心下移、联合用药以及危险因素的控制等等 “不治已病治未病”、 “方有合群之妙”、“标本兼治” -中医药高血压的防治中有优势？,中医药防治高血压的优势评估,心血管重点专科协作组高血压协作分组（9家单位） 老年病重点专科协作组老年高血压协作分组（17家单位） 首部高血压主攻病种评价分析报告 首个高血压主攻病种临床验证工作方案（n=2940）,首部眩晕（高血压）中医诊疗方案与中医临床路径 国家中医药管理局医政司第二批中医诊疗方案 国家中医药管理局医政司第二批中医临床路径,首个十一五国家科技支撑计划项目 单纯收缩期高血压综合干预研究（No.2007BAI20B071） 中西医结合方案治疗老年高血压病的规范化研究（No.2007BAI20B072）,重点专科建设,中医诊疗方案 与中医临床路径,重大临床研究课题,“十一五”高血压中医临床诊疗与中医临床研究成果,中医药防治高血压的优势评估,国家中医药管理局“十一五”心血管重点专科协作组高血压分组 ，提交中医临床诊疗方案23份 ，成员单位分布于20个省份 国家中医药管理局“十一五”老年病重点专科协作组老年高血压分组 ，提交中医临床诊疗方案16份 ，成员单位分布于13个省份,涵盖了全国东、西、南、北各主要地理区域 应该能够充分反映全国中医药防治高血压的现状和水平,对梳理的高血压中医临床诊疗方案进行 “审核修改复审分析”,综合干预 中国眩晕（高血压）患者普遍接受以各种药物为主的综合干预措 手段多样 中医药治疗的手段多样 辨证内治：复方辨证论治、单方辨病论治、单味药物治疗、中成药 特色院内制剂、中药注射剂 外治：穴敷、脐敷、足敷、足浴、熏洗、灌肠、药枕、拔罐 非药物治疗：辨证针灸、耳针、皮肤针、穴位注射、推拿 护理调摄法,目前中医治疗高血压的主流方法是内治药物 被较多经验认同的是基于辨证论治的复方,中医药防治高血压的优势评估,中医药防治高血压的优势评估,高血压病机总属本虚标实，病位集中在肝、肾两脏 本虚主要表现为肾虚，以肾气（肾精）不足和阴阳两虚为主， 尚可表现为肝肾阴虚和气血亏虚 标实主要表现为痰浊、痰瘀、血瘀、痰热、阳亢、肝火等 本虚与标实并见主要表现为阴虚阳亢和气虚血瘀,病因病机,全部临床诊疗方案均包含了基于辨证论治的综合治疗方法 绝大多数方案将高血压作为整体疾病进行辨证分型和立法处方,中成药和中药注射剂的专科应用相对普遍，主要集中于活血化瘀制剂的配伍应用，尚有应用清化痰热制剂和补益类制剂，但缺乏明确临床应用标准，未见各类药物的比较分析或系统评价研究，基本上以经验为主,中成药和中药注射剂,常见辨证分型 肾气亏虚/肾精不足 阴阳两虚 痰湿壅盛/痰浊中阻/痰瘀互结 阴虚阳亢 肝阳上亢 肝火亢盛,辨证论治,与一般认识不同：各重点专科的辨证论治内涵无明显地域差异，多数辨证分型是基于上述证候要素的有机组合，各重点专科认可的证型数量为26个，多数为35个证型，以4型为主,常用治法方药 左归丸/右归丸/大补元煎 白夏白术天麻汤 天麻钩藤饮 龙胆泻肝汤 ,多数重点专科均开发了特色或院内制剂，主要是内治丸散；由于受到地域因素、院外用药限制等制约，多数院内制剂难以跨区域推广应用,中医药防治高血压的优势评估,从肝肾分期论治高血压,内科,1 王永安. 柔肝熄风湯与当归龙薈丸加味治疗原发性高血压病100例观察. 山东医药,1961,(1):47-48. 2 王永安.浅谈中医防治高血压的体会（附100例疗效观察). 山东医药,1978,(6):50-52. 3 张文高.辨证论治高血压病21例近期疗效观察. 山东中医学院学报,1977,(2):14-18. 4 周次清.高血压病的辨证论治. 山东中医学院学报,1980,(1):55-59.,山东中医学院附属医院,中医药防治高血压的优势评估,中医药防治高血压的优势评估,理论：临床应用理论的创新研究明显滞后 诊断：病名规范和病证诊断标准尚未建立 防治：辅助地位 评价：反映病证结合特点的疗效评价和预后评估体系尚未形成 新药：口感好、单剂量小、服用简单便捷的新药研发相对落后,正常高值血压（高血压前期）的一级预防（治未病）研究尚未开展 不重视降压达标率，单方的降压幅度较低，疗效稳定性和重复性不理想 中药联合降压药物的综合防治方案研究处于起步阶段 实施严格的随机临床试验较少，缺乏高等级循证医学证据 对远期预后如死亡率和心血管事件的干预效益尚不明确,中医药防治高血压的优势评估,国家中医临床研究基地、重点专科、重点学科、重点研究室平台 梳理：文献、临床 干预方式：症候规律的研究、病症结合的研究、变病的防治 干预入口：正常高值、高血压、 靶器官保护 降压直接获益 正常高值血压（120-140/80-90mmHg） 降压治疗可以预防或延缓高血压发生，得到了试验数据的支持。 但降压治疗是否能够降低心脑血管并发症的风险？ 中医干预基于临床经验好人部分观察，基本上可以控制的目标,中医药防治高血压的优势评估,降压的直接获益 调肝降压汤 组方：柴胡香附 黄芩栀子 丹皮野菊 钩藤佛手 来源：院内制剂，行业专项课题 适用：正常高值血压中青年患者，症候类型属于 肝气郁结、气郁化火 高值可以血压恢复到正常水平（120/80mmHg ） 一级低危高血压者,中医药防治高血压的优势评估,补肾和脉方 组成：杜仲 泽泻 黄精 槲寄生 女贞子 川牛膝 黄芪 仙灵脾 天麻 当归 川芎 来源：周次清 （ 补肾降压流浸膏山东省科技二等奖，已经上市） 适用：老年高血压，单纯收缩期高血压，动脉硬化属于肾虚型 降低收缩压，降低脉压；舒张压不明显降低,中医药防治高血压的优势评估,天麻钩藤饮 组方：天麻 山栀子 黄芩 杜仲 益母草 槲寄生 夜交藤 茯神 川牛膝 钩藤 石决明 来源：杂病证治新义“高血压，头痛， 晕眩，失眠”（胡光慈） 适用：正常高值血压高危 （130/85mmHg）， 肝阳上亢、凤阳上扰 高值可以血压恢复到正常水平（120/80mmHg ）、一级高血压、老年ISH,中医药防治高血压的优势评估,刘渡舟三草汤 组方：夏枯草10克，龙胆草3克，益母草10克，白芍10克，甘草6克 适用：肝郁化火（中青年） 邓铁涛赭决九味汤 组方：黄芪30克，代赭石30克（先煎），草决明24克，党参15克，茯苓15克，法半夏12克，陈皮6克，白术9克，甘草2克 适用：气虚痰浊阻滞（肥胖，高脂血）,中医药防治高血压的优势评估,邓铁涛莲椹汤 组方：莲须12克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，山药15克，牛膝15克，龟板30克（先煎），生牡蛎30克（先煎） 适用：肝肾阴虚，阴虚阳亢 （老年阴虚，虚风，病久） 姜春华附子龟板汤 组方：附块6克，龟板9克，女贞子9克，旱莲草9克，何首乌15克，丹参15克，磁石30克，石决明24克 适用：阴阳两虚，虚阳上亢 （老年阳虚，病久）,Rev Port Cardiol, 2005,24:1075-1087. Hypertension, 2006,48:254-259. BMC Cardiocvsc Disord, 2008,8:20-29. Arch Intern Med,2004,164(19):2113-2118. J Hypertens,2006,24(8):1515-1521. J Hypertens,2005,23(7):1355-1360. J Cardiovasc Pharmacol, 2009,53(5):388-400.,Int J Cardiol, 2008(2),128:250-254. 中国心血管病报告2007. 中华老年心脑血管病杂志，2006，8（11）：730-733. 中华高血压杂志，2010，18（5）：486-490. 中华高血压杂志，2010，18（2）：187-192.,中医药防治高血压的优势评估,降低新发高血压率,中医药防治高血压的优势评估,降压药物治疗正常高值血压的必要性 美国Trophy研究证实1,2：坎地沙坦16mg/d治疗与安慰剂相比， 2年高血压发生率明显下降（13.6% vs 40.4%） 相对危险降低66.3% (P 0 .0001) 降压药物治疗正常高值血压的效价比 既往研究所采用的药物（如坎地沙坦）价格较昂贵，成本/效益比增高 说服正常高值血压的普通患者接受此种药物难度较大 不利于推广使用,N Engl JMed, 2006;354:1685-1697. JAMA, 2006,296:2787-2788.,中医药防治高血压的优势评估,循析规律、截断病势（ “治未病”，一、二级预防） 肝肾论治高血压指导思想 肝的阴阳失调：肝郁-肝火-肝阳-肝风 藏象演化 肝肾同源 瘀、火、风、痰 肾的阴阳失司：肝肾阴虚-肾虚-肾阳虚 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,中医药防治高血压的优势评估,降低新发高血压与症候阻断设计 假设中药小复方与半量血管紧张素受体拮抗剂至少等效 即由目前已知上述高危人群发病风险至少6.4%/年降低到 3.2%/年（安慰剂对照）以下计算样本数为550例/组 控制2年治疗依从性80%，将样本数扩大到660例/组,行业专项,课题1 正常高值血压高危人群的中医药干预研究（行业专项） 肝气郁结证 痰瘀互结证 肝肾阴虚证 课题2 中医药综合降压方案的示范与应用研究 肝火亢盛证 阴虚阳亢证 肾气亏虚证,中医药防治高血压的优势评估,标本虚实的演化,肝肾分期的进展,病证结合的判断,发病前,发病后,中医药防治高血压的优势评估,改善生活质量 “正常血压者”的生活质量 （90/60mmHg）；增龄 正常高值血压 高血压 西药的副作用 -头痛、头晕、失眠、烦躁等 -合并症心脑血管疾病的治疗以及康复用药 -ACEI的咳嗽 -CCB的头胀、水肿,中医药防治高血压的优势评估,突破降压达标率的瓶颈 降压的困惑: 90/60规律 进一步降压心血管事件的增加 十一五国家科技支撑计划中医药项目 （No:2007BAI20B071） 老年单纯收缩期高血压中西医结合优化防治方案研 杨传华 单纯收缩期高血压综合干预协作组组 ISH-TCM,R：Randomization 随机化 T ：如SeSBP140mmHg，增加剂量；如SeSBP160mmHg，强制增加剂量,Day 14,目标血压: SeSBP140mmHg且PP90mmHg,Placebo,Screen,对照措施,Day 1,4W,8W,16W,12W,氨氯地平片5mg/d,吲哒帕胺平片2.5mg/d或缓释片1.5mg/d,其他降压药物,R,T,T,T,中药安慰剂细颗粒, 2/d,补肾和脉细颗粒, 2/d,20W,Follow-up,24W,临床试验进度 截止2011年5月完成样本,退出1人 无严重不良事件报告，无破盲病例,中医药防治高血压的优势评估,靶器官保护 在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节 老年单纯收缩期高血压动脉弹性功的综合干预研究 心肌保护研究：补肾和脉方对高血压左室肥厚的影响 高血压微量白蛋白尿,老年单纯收缩期高血压动脉弹性功的 综合干预研究,山东省科技发展计划项目No.2007GG30002012,杨传华 山东中医药大学附属医院 高血压国家中医临床研究基地 国家中医药管理局高血压病血脉理论及应用重点研究室 国家中医药管理局“十一五”高血压重点专病 国家中医药管理局“十一五”中医心病学重点学科,R：Randomization 随机化 T ：如SeSBP140mmHg，增加剂量；如SeSBP160mmHg，强制增加剂量,Day 14,目标血压: SeSBP140mmHg且PP90mmHg,Placebo,Screen,对照措施,Day 1,4W,8W,16W,12W,氨氯地平片5mg/d,吲哒帕胺平片2.5mg/d或缓释片1.5mg/d,其他降压药物,R,T,T,T,中药安慰剂细颗粒, 2/d,补肾和脉细颗粒, 2/d,20W,Follow-up,24W,主要终点 baPWV LVH,高血压微量白蛋白尿 目标：降低MAU级别（300mg/L100mg/L50mg/L20mg/L阴性） 研究设计：前瞻性、安慰剂对照、双盲法的多中心RCT 样 本 量：n=852（主要目标n=852；次要目标n=420） 研究人群：4579岁，12级ISH，至少具有一个心血管危