大庆油田总医院温尚煜.ppt

大庆油田总医院 温尚煜,2,血栓AMI,Thrombus,三类辅助装置,栓子保护装置,远端球囊保护装置，吸栓 远端滤网 近端球囊保护， 吸栓,血栓保护装置在STEMI中的应用,荟萃分析12个应用不同保护装置的随机试验（包括2442位患者） 强烈证据表明这些保护装置在STEMI中无获益 这并不能说明将来不能出现更好治疗STEMI有效的保护装置,血栓保护装置在STEMI中无效的原因,由于外径较大，装置较硬，通过病变较困难-经常需要更强支撑的导引导管，预扩张，双导丝支撑等方法。 滤网直径100um漏掉小栓子 血管壁可能有病变装置和血管壁接触不紧密 接触部位受限制 滤网堵塞导致血流减慢，撤出困难 球囊堵塞血流,流变吸栓术,Bernoulli原理压力和流速的关系，高速，低压造成真空 高速盐水以1/2音速 血栓被高速盐水击碎 向后射出造成低压区 吸入导管内,X-SIZER Mechanical Thrombectomy Catheter System,X AMINE ST Trial,X-Size组ST-段下降幅度较大（ 7.5 vs. 4.9 mm,P=0.33） X-Size组降低远端栓塞发生率（2%vs.10%, P=0.033） TIMI血流3级比率无差异（96%vs.89%） 心肌血流灌注blush 3级比率无差异（30%vs.31%） 6月随访主要心脑血管事件相同（13%vs.13%）,为什么血栓切除装置无效？,评价大量心肌坏死背景下挽救少量心肌可能太不敏感 自远端到近端的吸拴步骤，可能导致远端栓塞 在诊断性造影后开始入选患者。很多研究者决定在血栓负荷较大时患者不入组，直接应用血栓切除装置,Copyright restrictions may apply.,Bavry, A. A. et al. Eur Heart J 2008 29:2989-3001; doi:10.1093/eurheartj/ehn421,不同装置的随访死亡率（6.2、4.6、3.7M） 荟萃分析30个研究6415例患者,13,Thrombus Aspiration During PCI for STEMI,吸栓是急诊PCI术中的合适选择,吸栓导管,市售不同种类吸栓导管（Pronto, Diver, Export, TVAC, ZEEK, Rescue ，etc) 外径，内腔直径；吸栓孔大小，个数，形状，位置，角度；通过性，操作性均不同。 吸栓方法有手动和机械之分 不同产品之间无系统对比,TAPAS:STEMI中吸栓,55%吸栓组患者直接置入了支架 非吸栓组直接支架比率0% 最终TIMI-3级血流：84%（86%AG vs 83%No AG） 10%吸栓组患者未吸栓 吸栓组73%发现栓子 在TAPAS研究中手动吸栓可降低50%死亡率,Meta-Analysis of Aspiration Thrombectomy in STEMI,ATTEMPT study 11 trials, 2686 pts 手动吸栓组死亡率显著低于常规PCI组（每治疗34例患者可避免1例死亡， P=0.011) 机械吸栓死亡率和单纯PCI相似 合用IIb/IIIa inhibitors可增加疗效 Burzotta F et al. Eur Heart J 2009,Copyright restrictions may apply.,Burzotta, F. et al. Eur Heart J 2009 30:2193-2203; doi:10.1093/eurheartj/ehp348,KaplanMeier curves for MACE-free survival,INFUSE AMI,急诊PCI中应用手动吸栓可增加组织水平心肌灌注，恢复左室功能减少左室重构 Circulation: Cardiovascular Interventions. 2009;2:376-383,根据血流Blush 分级和ST-段改变分析30天死亡率和MACE,Svilaas T et al. N Engl J Med 2008;358:557-567,Myocardial Reperfusion Data on Angiography and Electrocardiography, According to Treatment Group,Copyright restrictions may apply.,Burzotta, F. et al. Eur Heart J 2009 30:2193-2203; doi:10.1093/eurheartj/ehp348,ATTEMPT 研究中应用吸栓和IIb/IIIa-inhibitors 对6个月死亡率的影响,所以在最新发表的ESC治疗STEMI指南中建议应用IIb/IIIa-inhibitors和吸栓导管预防no-reflow,还有些问题需要澄清,吸栓手术时机?(新鲜血栓? 陈旧血栓？） 梗死面积大的患者获益更大? LAD病变获益更大？（ EXPIRA） 血栓负荷大的患者更需要吸栓？ 除IIb/IIIa受体拮抗剂外钙拮抗剂、硝酸脂类、腺苷是否有效？（ REOPEN-AMI）,血栓抽吸治疗的适应症？,血栓负荷重 导丝通过后只有TIMI 0-1 级血流 主要血管血管，大片心肌受累 吸栓后直接置入支