理血中成药及方剂.ppt

理血剂,学习目标： 掌握：桃核承气汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤、温经汤、桂枝茯苓丸、咳血方、黄土汤。 熟悉：理血剂的概念、适用范围、分类及应用注意事项。 熟悉：生化汤、失笑散、十灰散、小蓟饮子、槐花散。 了解：鳖甲煎丸。,定义：凡以理血药为主组成，具有活血祛瘀或止血作用，治疗血瘀或出血病证的方剂，统称理血剂。,适应症：血瘀；出血。 分类：活血祛瘀；止血。,注意事项：,辨清造成瘀血或出血的原因，分清标本缓急，做到急则治标，缓则治本，或标本兼顾。 逐瘀防伤正气。逐瘀过猛或久用逐瘀，均易耗血伤正，故在使用活血祛瘀剂时常辅以养血益气之品，使祛瘀而不伤正。 止血慎防留瘀。必要时，可在止血剂中辅以适当的活血祛瘀之品，或选用兼有活血祛瘀作用的止血药，使血止而不留瘀；至于瘀血内阻，血不循经所致的出血，法当祛瘀为先，因瘀血不去则出血不止。 活血祛瘀剂虽能促进血行，但其性破泄，易于动血、伤胎，故凡妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。,桃核承气汤,桃核承气硝黄草 少佐桂枝温通妙 下焦蓄血小腹胀 泻热破瘀微利效 主治：下焦蓄血证,病机分析：,邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。 瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结； 病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利； 夜属阴，热在血分，故至夜发热； 心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂。 治法：逐瘀泻热,配伍意义：,君：桃仁活血破瘀 瘀热病治 大黄下瘀泻热 臣：芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泻热 桂枝辛甘温，通行血脉 既助桃仁活血祛瘀 又防硝、黄寒凉之弊 佐使：炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈,配伍特点：,（1）寒下与逐瘀通用，瘀热并治，服后“微利”邪有出路。 （2）大队寒凉之中少佐桂枝，既助活血，又防寒凉凝血。 辨证要点：少腹急结，小便自利，脉沉实或涩,血府逐瘀汤,【组成】桃仁四钱(12g )、红花三钱(9g)、当归三钱(9g)、生地黄三钱(9g)、川芎一钱半(45g)、赤芍二钱(6g)、牛膝三钱(9g)、桔梗一钱半(4.5g)、柴胡一钱(3g)、枳壳二钱(6g)、甘草二钱(6g)。 【用法】水煎服。 【功用】活血祛瘀、行气止痛。 【主治】胸中血瘀证。,病机分析：,瘀血内阻胸中，气机失畅，不通则痛，故胸痛日久不愈； 气郁不舒，郁久不解，肝失其柔顺条达之性，故急躁易怒； 瘀血化热，病在阴分，则入暮渐热， 血瘀血府，则内热烦闷； 瘀热上扰心神，故见心悸失眠； 瘀血阻滞，清阳不升，则为头痛； 瘀热犯胃，引动胃气上逆，胃失和降，故而呃逆； 其痛有定处而如针刺，以及表现于面、唇、舌、脉等见症，皆为血瘀征象。,病机分析：本方为治疗瘀血内阻胸部，气机郁滞所致胸痛、胸闷之方，即王清任之“胸中血府血瘀”之证。,瘀血内阻胸中，阻碍气机，气机失畅，不通则痛，故胸痛日久不愈； 胸胁为肝经循行之处，瘀血内阻胸中，气机郁滞，故胸胁刺痛； 瘀血阻滞，清阳不升，则为头痛； 瘀热犯胃，引动胃气上逆，胃失和降，故而呃逆不止，甚至饮水即呛； 气郁不舒，郁久不解，肝失其柔顺条达之性，故急躁易怒； 气瘀血而化热，病在阴分血分，则入暮渐热； 血瘀血府，则内热烦闷； 瘀热上扰心神，闭阻心脉，心失所养，故见心悸怔仲，失眠多梦 其痛有定处而如针刺，以及表现于面、唇、舌、脉等见症，皆为血瘀征象。,本方证病位在胸中，病机重点是血瘀，兼有气滞。 治法：活血化瘀，行气止痛,配伍意义： 君：桃仁破血行滞而润燥 红花活血祛瘀以止痛 臣：牛膝祛瘀通脉，引血下行 赤芍、川芎活血祛瘀 佐：桔梗、枳壳一升一降，行气宽胸 柴胡疏肝理气，升达清阳 生地、当归养血益阴，清热活血 使：桔梗载药上行 甘草调和诸药,配伍特点：,（1）活血与行气相伍既行血分瘀滞，又解气分郁结 （2）祛瘀与养血同施，活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊。 （3）升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血调和。 辨证要点：胸痛，头痛，痛有定处，舌质暗红或舌有瘀斑，脉涩或弦紧。,字勋臣，又名全仁，清直隶 ( 河北 ) 玉田县人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年( 公元1768 - 1831年 )。,补阳还五汤,清王清任,方剂教研室 李艳彦,思考 ？,1、方名为何为“补阳还五”？ 2、主治中的症状以何证为主？气虚还是血瘀？ 3、治疗为何重用黄芪？用人参行不行？ 4、学习此方的意义何在？,医林改错卷下瘫痿论： 此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。,方源,方名为何为“补阳还五”？,王氏注重气血，气血之中尤重气。他认为，气是人体生命之源，凡目视、耳听、头转、身摇、掌握、足步均受气的支配。同时还以量化方式分析元气渐亏之病机，他认为，若人身元气为十成，则左右半身各占五成；亏二成而左右各剩四成，一般尚无病态；亏五成而左右各剩二成半时，会出现气虚之证。此时一旦有空虚之隙，所剩二成半归并一侧，或左或右，病侧无气，无以帅血，必停留而瘀，导致半身不遂。因此，得出气虚而血瘀的理论，创补阳还五汤。所谓“补阳还五”，还五，还那丢失的百分之五十，这是一种比喻，是指应迅速用大补元气的方法使周身元气得以恢复。其实质就是补足人体“十分”元气之意。,组成,黄芪生，四两 当归尾二钱 赤芍一钱半 地龙一钱 川芎一钱 红花一钱 桃仁一钱,主治,中风之气虚血瘀证。 半身不遂、口眼斜、语言蹇语、口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡、苔白、脉缓无力。,对于半身不遂(偏枯)之因，内经、仲景等主于风，河间主火，东垣主本气虚，外风邪，丹溪主痰等立论。王氏表示异议，他认为半身不遂是因元气亏损所致，“无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。”对于偏瘫引起的一系列症状，王氏认为均系气虚所致，如：,病机分析,一眼无气力，不能圆睁，小眼角下抽 口眼歪斜-无气 口半边无气力不能开，嘴角上抽 上下相凑，乍看似歪斜，其实并非左右之歪斜，是因受病之半脸无气，半脸缩小 口角流涎-“流涎者属气虚无疑。” 语言謇涩-“今半身无气，已不能动，舌亦半边无气，亦不能全动，故说话不能真。” 大便干燥-认为非风火，“乃无气力催大恭下行。” 小便频数、遗尿不禁-“此是气虚不固也。”,王氏分析中风病机,中风之后，经气大虚 气虚不行血瘀络阻（“元气既虚，必不能达于血管， 血管无气，必停留为瘀”） 气虚不生血虚 筋脉失养半身不遂、口眼歪斜、语音蹇涩、下肢痿废 气虚不摄小便失禁或频数，口角流涎 苔白、脉缓（反映了偏虚证）,气虚为本，血瘀为标,主治中的症状以何证为主？气虚还是血瘀？,补气、活血、通络,功用,君：生黄芪：大补元气 补气行血-气旺以促血行 补气生血-扶正起废 补气固摄-津血得统不致外泄，且已有之经气亦得固摄不致继续外散 瘀血既成，单纯补气，不足以去其瘀。 王清任认为“专用补气者，气愈补而血愈瘀”，配伍活血药防止补气引起瘀血加重； 再者是通过活血祛瘀，通经活络，使所生元气顺利流通至患侧肢体以恢复其功能，张锡纯将其概括为“补而不滞，元气愈旺”。 臣：桃仁、红花、川芎、赤芍、归尾-活血祛瘀和营 佐：地龙：通经活络,方义分析,a. 从王清任对中风病病因病机的论述：中风病主要起因在于元气亏虚，而且是五成元气的亏虚，瘀血只是气虚产生的病理产物。 b. 从医林改错记载的症状看，气虚症状为主，瘀血症状不明显。并没有逐瘀汤证中常见的局部瘀斑、固定不移的疼痛、夜间发热等瘀血表现。 c. 从补阳还五汤药物组成及用量来看，补气药为主，活血药量很小。,本方是补气为主还是活血为主？,这个方用药独特，黄芪用至四两。本经疏证云：“黄芪一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。” 黄芪甘温，用量重则气味具厚，因而有宣通走泄之性，正如古代医家在阐释药物用量与功效的关系时所云“少用则壅滞，多用则宣通”。因此，本方黄芪用至4两，绝非只是补气之用，在补益之中尚具宣通之力，宣通则能通利气血经脉。而且生芪走表，经络亦为表，走而不守，补气以行瘀，这正是重用黄芪而不用大补元气之人参的道理。,治疗为何重用黄芪？用人参行不行？,方中气药与血药主次分明：黄芪为补气药，是主药，其用量数倍于其他诸药；而赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃红为活血化瘀通络药，与黄芪相辅相成，共显补气、活血、通络之功。邓铁涛认为“在一大队理血祛瘀药中，重加黄芪一味以统之，寓消瘀于补气行气之中，寓生气于理血之中”。,配伍特点,重用补气药与少量活血药相配，使气旺血行治其本，祛瘀通络治其标,临床运用,辨证要点,半身不遂、口眼斜、 舌暗淡、苔白、脉缓无力,现代运用,本方现代常用于脑血管意外后遗症以及其他原因引起的偏瘫，上肢或下肢痿软，面神经麻痹、多发性神经炎等，并扩大运用于脑外伤后遗症、血瘀头痛、冠心病、慢性风心病顽固性心力衰竭、高脂血症、肾病综合征、萎缩性胃炎、子宫内膜异位症、慢性盆腔瘀血综合征、不孕症、雷诺氏病、硬皮病、坐骨神经痛、慢性前列腺炎、眼性重症肌无力、肥大性鼻炎、妊娠高血压综合征性眼病等属气虚血瘀者。,随症加减,上肢加桑枝、桂枝，下肢加牛膝、杜仲； 久病加水蛭、虻虫； 语音不利，加菖蒲、郁金、远志化痰开窍； 口眼歪斜，合牵正散； 痰多，加半夏，天竺黄； 偏寒，加附子； 脉虚，加党参、白术。,1）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。 2）使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。 王氏谓：“服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，不吃恐将来得气厥之证。”确是有得之言。,使用注意,3）若中风后半身不遂属阴虚阳亢，痰阻血瘀，见舌红苔黄、脉洪大有力者，非本方所宜。 案例： 邑某君，年过六旬，患偏枯原不甚剧。欲延城中某医治之，不遇。适有在津之老医初归，造门自荐。服其药后，即昏不知人，迟延半日而卒。后其家人持方质愚，系仿补阳还五汤，重用黄八钱。知其必系脑部充血过度以致偏枯也，不然服此等药何以偾事哉？ 4）如果与西药、针灸等疗法配合应用，疗效会更好。,学习此方的意义何在？,1. 是益气活血的代表方 这个方体现了王清任针对气虚血瘀理论创造了益气活血的方法，在此之前还没有明确的从理论上提出气虚血瘀这个病机；而且从补阳还五汤重用黄芪补气是历代治疗杂病中风方所未见的。故补阳还五汤从立法、遣方、用药等方面均有特色。知非子在医林改错叙中说：“先生(指王清任)之书，大抵补前人之未及”，此处之“未及”，说明其贡献之大。,2是治疗中风后遗证的常用方,中风后遗症有一定的规定性。一般中风发生后在半年内，是一种恢复期，往往叫它恢复期症状。在恢复期依靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能。而中风发生半年以后，进入后遗证阶段。在这个阶段，剩余这些包括半身不遂、口眼歪邪的症状再恢复比较缓慢。这个方用于中风后遗症有比较好的疗效。其实用于中风恢复期症状应该说更好。临床上发现如果体温、血压正常以后，这个方越早用后遗症遗留越少。,小结,补阳还五汤立方之本在于气虚，是用于治疗“亏损五成元气”之病症的方剂，体现了“损者益之”的治疗精神。 辨证时应把握病机要点，认清疾病本质，充分认识“气”与“血”的关系。应牢记中医治疗疾病是以“证”为基础，要对患者病情做全面的分析。 在辨证的基础上灵活运用，不可拘泥于一方一病，此方是王清任治疗半身不遂的方剂，在临床上用益气活血治疗多种疾病，是根据气虚与血瘀比例的不同而将此方变化运用。所以临证时要心细认真，不断积累经验，开阔思路，才能提高辨证分析能力，提高临床疗效。,方歌,“补阳还五赤芍芎， 归尾通经佐地龙， 四两黄芪为主药， 血中瘀滞用桃红。”,温经汤,温经汤用萸桂芎 归芍丹皮姜夏冬 参草阿胶调气血 调经重在暖胞宫 主治：冲任虚寒，淤血阻滞证,病机分析：,冲为血海任主胞胎，二经皆起于小腹。 冲任虚寒；血凝气滞，故小腹冷痛，月经不调，或久不受孕。 瘀血阻滞，血不循经，冲任不固，月经先期； 血为寒滞，经脉不畅，月经后期。 精血不固，气虚失摄，故逾期不止，或月经一月再行。 瘀血不去，新血不生，则懦润不足，故口唇干燥。 至于傍晚发热，手心烦热，均属血虚发热及瘀血不去，津液不布之象。 治法：温经散寒，养血祛瘀,配伍意义：,君：吴茱萸散寒止痛 温经散寒 桂 枝温通血脉 通利血脉 臣：当归、川芎活血祛瘀，养血调经 丹皮既助诸药活血散瘀， 又能请血分虚热 佐：阿胶养血止血、滋阴润燥 白芍养血敛阴、柔肝止痛 麦冬养阴清热 半夏通降胃气以散结，有助于祛瘀调经 生姜温胃气以助生化，且助萸、桂温经散寒 人参益气健脾，以资生化之源 佐使：甘草调和诸药,配伍特点：,（1）温清补消并用，但以温经补养为主。 （2）大队温补药中配少量寒凉药，使全方温而不燥，刚柔相济，共成温养化瘀之剂。 使用注意： （1）月经不调属实热或无瘀血内阻者忌用。 （2）服药期间忌食生冷之品。 辨证要点:月经不调，小腹冷痛 类方比较：与生化汤比较。,生化汤(傅青主女科),生化汤是产后方 归芎桃草酒炮姜 养血化瘀又温经 恶露不行腹痛康 主 治 血虚寒凝，瘀血阻滞证。 病机分析产后血虚寒凝，瘀阻胞宫。 治 法养血祛瘀，温经止痛。,配伍意义： 君：全当归补血活血，化瘀生新，兼可温经散寒。 臣：川芎活血行气。 桃仁活血祛瘀。 佐：炮姜入血散寒，温经止痛。 黄酒温通血脉以助药力。 童便益阴化瘀，引败血下行。 佐使：甘草和中缓急，调和诸药。,配伍特点： (1)补血与活血并用，化瘀生新。 (2)活血与温经兼施，寓温于新。 辩证要点：产后恶露不行，小腹冷痛。 类方比较：与温经汤比较。,桂枝茯苓丸,金匮桂枝茯苓丸 桃仁芍药和牡丹 等分为末蜜丸服 缓消癥块胎可安 主治：瘀阻胞宫证,病机分析：,本方原治妇人素有癥块，致妊娠胎动不安或露下不止之证。 本证由瘀阻胞宫所致。 瘀血癥块，停留于胞宫，冲任失调，胎元不固，则胎动不安； 瘀阻胞宫，阻遏经脉，以致血溢脉外，故见露下不止、血色紫黑晦暗； 瘀血内阻胞宫，血行不畅，不通则痛，故腹痛拒按等。,治法：活血化瘀，缓消癥块,配伍意义： 君：桂枝温通血脉以行瘀滞 臣：桃仁活血祛瘀，助君药化瘀消癥 佐：丹皮活血散瘀，兼凉血以消退瘀久蕴热 芍药缓急止痛，瘀血和营 茯苓渗湿祛痰，以助消癥 健脾益气，有利于安胎元 使：白蜜甘缓而润，以缓诸药破泄之力,配伍特点：,（1）寒温并用既用桂枝温通血脉，又佐丹皮、芍药凉血散瘀、养血和营，则无耗伤阴血之弊。 （2）通因通用瘀血癥块不去，则露下不止，势必影响胎元。治当祛瘀消癥，癥去血自归经，胎元可养。 （3）渐消缓散恐祛瘀过猛，易损胎元，故炼蜜为丸，用量极小，意在渐消缓散。 使用注意：对妇女妊娠而有瘀血癥块者，只能渐消缓散，不可峻猛攻破。原方对其用量、用法规定甚严，临床使用切当注意。,第二节 止 血,十灰散(十药神书) 烧炭存性十灰散 二蓟侧柏茅根茜 荷叶棕榈栀黄丹 上部出血力能堪 主治血热妄行之上部出血证。 病机分析火热炽盛，气火上冲，损伤血络，离经妄行。 治法凉血止血。 配伍特点：寓止血于清降气火之下 寄祛瘀于凉血止血之内 蕴收敛止血于炭药之中,辩证要点：(呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血等)血色鲜红(势急量多)，舌红，脉数。 使用注意： (1)本方为急则治标之剂，血止之后，还当审因治本，方能巩固疗效。 (2)对虚寒性出血则不宜使用。 (3)本方为散剂，既可内服，也能外用，但应预先制备，使火气消退，方可使用。 (4)方中药物皆烧炭，但应注意“存性”，否则药效不确。 类方比较：与犀角地黄汤比较。,咳血方,咳血方中青黛栀 蒌仁海粉佐诃子 姜汁蜜丸口噙化 木火刑金咳血医 主治：肝火犯肺之咳血证,病机分析：,肝气生发太过，气火亢逆上行，影响及肺，肺津受灼，炼液为痰，痰液受火邪煎熬，故见痰质浓稠、吐咯不爽； 痰火热灼伤肺络，则咳嗽痰中带血； 其余如心烦口苦、颊赤便秘、苔黄脉数，均是肝火的辨证依据，前人称本方证为“木火刑金.”。 治法：清肝宁肺，凉血止血,配伍意义：,君：青黛清肝泻火，凉血止血 澄本清源 山栀子 清热凉血，泻火除烦 炒黑可入血分而止血 臣：瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳 海粉清肺降火，软坚化痰 佐：诃子苦涩性平，清降敛肺 蜜同姜汁为丸蜜可润肺；姜汁辛温可反佐，使泻火而不凉遏,配伍特点：,（1）止血图本寓止血于清肝泻火之中，虽不专用止血药而咳血自止。 （2）肝肺兼调清肝凉血为主，结合清肺化痰，敛肺止咳，意在清肝宁肺。 辨证要点：咳痰黄稠带血，胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数。,小蓟饮子,小蓟生地藕蒲黄 滑竹通栀归草襄 凉血止血利通淋 下焦瘀热血淋康 主治热结下焦之血淋、尿血。 病机分析下焦瘀热，损伤膀胱血络。 治法凉血止血，利水通淋。,配伍意义,君：小蓟凉血止血，利尿通