保险学课件 第十二章人身保险.ppt

1、狭义的财产保险（以财产物为标的） 2、广义的财产保险 3、意外伤害保险 4、健康保险 5、生存保险 6、死亡保险 7、生死两全保险 说明： 人身保险=3+4+5+6+7 非寿险=1+2+3+4 寿险=5+6+7 广义的财产保险=1+责任保险+信用保险+保证保险 第三领域的保险=3+4,第十二章 人身保险,人身保险概述 人寿保险 意外伤害保险 健康保险 员工福利计划与团体保险,第一节 人身保险概述,一、人身保险的概念 指以人的生命和身体为标的的保险。即保险人根据投保人的要求，通过签订保险合同，向被保险人收取一定的保险费，当被保险人遭受灾害和不幸事故、疾病以致丧失工作能力、伤残、死亡或年老退休时，或当双方约定的其他事件发生时，保险人按一定方式给付保险金或年金。,第一节 人身保险概述,二、人身保险的特点 1. 定额保险 2. 给付性保险 3. 风险的变动性,第一节 人身保险概述,三、人身保险的分类 人寿保险 1. 按保障范围分 人身意外伤害保险 健康保险 长期业务：如人寿保险 2. 按保险期限分 一年期业务：如人身意外 伤害保险 短期业务：保险期限不足 一年，如旅客 意外伤害保险,第一节 人身保险概述,自愿保险：大多数人身保险 3. 按实施方式分 强制保险：如旅客意外伤害 保险 个人保险：一张保险单只 为一个人提供保障。 4. 按投保方式分 团体保险：一张总的保险 单为某一团体单位的所有 员工或大多数员工提供保障。,第二节 人寿保险,一、人寿保险概述 1. 概念 以人的生命或身体为保险标的，以人的生死为保险事故，当发生保险事故时，保险人对被保险人履行给付保险金责任的一种保险。 2. 人寿保险制度的意义 （1）使个人获得一种对风险的保障，确保家庭经济安全。 （2）储蓄工具。 （3）集中资金用于大规模经济建设，抑制通胀。,第二节 人寿保险,3. 特征 （1）长期性 （2）储蓄性 4. 分类,普通人寿保险,特殊人寿保险,定期人寿保险终身人寿保险生死合险,团体人寿保 简易人寿保险,第二节 人寿保险,二、定期人寿保险 1. 定期死亡保险 即定期寿险，指被保险人在约定期限内发生死亡事 故时由保险人依照合同规定给付保险金的一种保险。 适合投保的客户：在短期内急需保障的人；家庭经 济收入较低，子女尚未成年的家庭主户。,特点： 保险期有限 不退还保险费 保险费较低廉 逆选择风险大,险种名称: 新华定期寿险（A） 险种特点: 1. 费率低廉，强化保障功能，兼具身故与高残责任 2. 涵盖疾病与意外双重责任 3. 定期保障，有效回避利率变动风险 4. 期满型设计，可与相应年期险种组合，满足全面保障需求 5. 缴费灵活多样 投保规则 : 1. 投保年龄：1周岁-65周岁；2. 保险期限：可任选10年、15年、20年、30年 3. 缴费方式：趸缴、年缴； 4. 缴费期限：5年及10年、15年、20年、30年（同保险期限）,保险责任: 1若被保险人于合同生效一年内因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额10%的保险金给付及所缴保险费，保险责任终止 2合同有效期内，若被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额全数的保险金给付，保险责任终止 例：罗某30岁，结婚时贷款39万买房，贷款需20年还清。约2500元的房款是家中每月的主要支出。为了在遭遇不幸时避免债务危机的发生，他为自己投保了50万元的新华定期寿险A款，选择20年的保险期限，缴费期20年。每年交保费1250元，平均每月交104元。保费支出：20年累计交保费25000元；保障收益：身故或高残给付50万元，一年内因病身故或高残给付51250元。,第二节 人寿保险,2. 定期生存保险 以被保险人在保险期满时仍然生存为给付条件的保险。期满生存者领取的保险金=本人缴纳的保费+保险期限内死亡者缴纳的保费,特点： 以被保险人在一定时期内生存为给付条件。 投保目的是使被保险人在一定时期后 获得一笔保险金。 类似银行储蓄。,第二节 人寿保险,三、终身人寿保险 1. 特征 不定期的死亡保险，被保险人在保险有效期内无论何时死亡，保险人均要给付保险费。保障他人利益，具有储蓄性，保险费率高于定期寿险的费率。 2. 普通终身保险（适合中等收入者） （1）保险费终身缴纳（均衡保费） （2）以低廉的保险费获取较高的保障 3. 特种终身保险 （1）一次性缴清终身保险（投资为主、保障为辅） （2）限期缴费终身保险（缴费多少与缴费期限相关；年均衡保费大于普通终身寿险，适合短期内有较高收入的人购买。）,险种名称: 万年青终身寿险 险种特点: 1. 保障长达一生，爱意与生命同辉 2. 量化生命价值，彰显寿险真谛 3. 兼具身故与高残责任，失能生活有所保障 4. 突出健康保障，涵盖疾病高残与身故责任 5. 减额缴清条款，助您一生无忧 投保规则 : 1投保年龄：1周岁-65周岁 2保险期限：终 身 3缴费方式：年缴、趸缴 4缴费期限：10年、15年、20年、30年 保险责任 : 1被保险人在合同生效一年内，因疾病导致身故或高残，给付保额10%并退还所缴保费，保险责任终止 2被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，按保额全数给付保险金，保险责任终止,第二节 人寿保险,四、生死合险 1. 概念 将生存保险与死亡保险合二为一的保险，又称两全保险。指被保险人不论在保险期限内死亡还是生存到保险期限届满，保险人都给付保险金的保险。 2. 分类 （1）以特定年龄（一般为60或65岁）为保险期满日。 （2）以特定年期为保险期，如：25年期，10年期。 3. 特点 兼有保险与储蓄的两重性，保险费较高。,第二节 人寿保险,五、简易人寿保险 1. 定义 以低收入的劳动者为承保对象，按月（或按周）收取保险费,免验身体、低保额的人寿保险。 2. 产生 起源于英国，为解决低收入阶层人寿保险问题而产生。,第二节 人寿保险,3. 特征 （1）以限期缴费的终身保险或定期的生死合险 为产力品种。 （2）对每一保单或每一被保险人的保险金额有 最高限制。 （3）保险费率比普通人寿保险的略高。 （4）按月或按周缴纳保险费。 （5）免验身体。 （6）属不分红保险。,第二节 人寿保险,六、年金保险 1. 年金及年金保险的概念 （1）年金 指在一定的年限内分期支付一定的金额，亦可按季、日支付。 （2）年金保险 在被保险人生存期间，保险人依照合同的规定每年或每月给付一定金额的生存保险金。,第二节 人寿保险,2. 年金及年金保险的作用 为避免生存时间较长者的经济收入的减低而进行的经济储备。,第二节 人寿保险,3. 年金的分类 （1）按支付条件生存年金和确定年金 （2）按支付期限定期年金和永久年金 （3）按支付开始的时期即期年金和延期年金 （4）按支付的金额定额年金和变额年金 （5）按缴费方式趸缴年金和分期缴费年金,第二节 人寿保险,4. 年金保险的主要险种 （1）限期缴费终身年金保险 （2）定期年金保险 （3）联合年金保险 （4）变额年金保险,第二节 人寿保险,七、人寿保险常用条款 1. 不可争条款：也可称为不可抗辩条款，其基本内容通常是：自人身保险合同订立时起，超过一定时限（通常为一年或二年）之后，保险人将不得以投保人在投保时违反最大诚信原则，没有如实履行告知义务等理由主张合同自始无效。 2. 年龄误告条款：我国保险法规定：“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。” “投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”,3. 中止、复效条款：保险法给予投保人缴纳续期保费以一定的宽限期，当超过宽限期后，投保人未支付当期保险费的，按我国保险法规定，除非合同有特殊约定，否则合同效力中止。同时为保障投保人、被保险人的利益，一旦投保人重新具备交纳保险费的能力并愿意补交合同效力中止期间保险费本息，保险合同效力将恢复，即称为复效。 4. 贷款条款：人寿保险合同生效满一定时期（一般是一年或二年）后，投保人可以以保单为质押向保险人申请贷款，贷款金额以该保单的现金价值为限。 5. 自动垫缴保险费条款：保险合同生效满一定期限（一般是一年或两年）后，如果投保人不按期缴纳,保费，保险人则自动以保险单项下积存的责任准备金垫缴保险费。对于此项垫缴保险费，投保人要偿还并支付利息。在垫缴保险费期间，如果发生保险事故，保险人要从应给付的保险金中扣除垫缴的保险费和利息，当垫缴的保险费及利息达到退保金的数额时，保险合同即行终止。 6. 不丧失价值任选条款：又称不没收条款，是关于当投保人不愿或无力继续缴纳保险费时，由投保人选择如何处理保险单项下积存的现金价值（责任准备金）的规定。人寿保险合同生效满一定时期以后，在保单项下可能会形成现金价值，这笔资金归投保人所有，而不能被保险人“没收”。三种方式供投保人选择：现金返还、把原保险单改为缴清保险单、将原保险单改为展期保险单,7. 宽限期条款：对合同约定分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，未按时缴纳续期保险费的，在宽限期内，保险合同仍然有效，如发生保险事故，保险人仍予负责，但要从保险金中扣回所欠的保险费。 8. 自杀条款：在保险合同生效后的一定时期内（一般为一年或二年），被保险人因自杀死亡属于除外责任，保险人不给付保险金，仅退还所缴纳的保险费 。,案例：被保险人自杀，保险公司到底赔不赔,2006年4月11日，重庆富翁黄广群在沈阳飞往昆明的南航航班上自杀身亡。令我们关注的是，黄广群生前购买了4份总保额为160万元的航空意外险。可因为警方鉴定其为自杀，其家属得不到保险公司任何赔偿。 其实，保险公司是否完全将自杀列为免责范围，一直是业界争议的焦点。被保险人自杀，保险公司到底赔不赔？,短期意外险：不赔 黄广群死后，其160万元的保险何去何从随即成为全国关注的焦点。黄广群在登机前所购买的4份航意险，保单上并没有指定受益人。这就是说，如果保险公司赔付160万元，将根据其法定继承人的顺序来赔付。 据悉，当地航空公司表示，该旅客是一名有完全民事行为的成年人，自己有辨别的能力，如果在飞机上自杀，所购买的保险将得不到理赔，航空公司也将不会对死者作出赔偿。而重庆保险公司也明确表示，将根据公安机关的死亡原因鉴定决定是否赔付。这就意味着，黄广群被警方鉴定为自杀，他的家属将得不到保险公司一分钱的赔付。,寿险投保两年后：赔 刘女士的丈夫南下经商，而刘女士留在家中照顾家人生活。令刘女士万万没有想到的是，丈夫有了另一个女人，刘女士由于受不了如此打击，最终选择了自杀。 由于刘女士生前曾投保了某人寿保险，后经保险公司认定，刘女士行为属于自杀行为，但因为其一直如期交纳保险费，从保单生效至自杀身故已有三年，属于保险公司应当履行的责任范围，保险公司将依照合同约定赔付保险金。,第二节 人寿保险,八、人寿保险新产品及其特点 1. 可以调整的寿险 突破传统终身寿险保费固定的局限，赋予投保人调整保费、保险金和现金价值的选择权。 2. 万能寿险 又叫综合寿险，在灵活保障的基础上，能最大限度满足个人理财需求。,第二节 人寿保险,3. 变额寿险 是一种终身寿险，其保险金额随其保费分离帐户的投资收益的变化而变化的终身寿险。 4. 投资连结险 一种投资型的保险险种，具较强的投资功能。,第二节 人寿保险,5. 寿险创新产品的一般特点 （1）增加了寿险产品的弹性。 （2）突出寿险的储蓄性和盈利性，对寿险投资 提出更高要求。 （3）保险与储蓄分离。,人寿保险费率的计算,计算人寿保险费的要素 生命表 生命表的概念 生命表又称死亡表，它是根据一定时期的特定国家（或地区）或特定人口群体（如寿险公司的全体被保险人）的有关生命统计资料，经整理、计算编制而成的统计表。 生命表的结构 生命表通常以10万人为单位，自出生的零岁开始，依年龄顺序逐年计算每一年龄的生存人数和死亡人数，直至所选人群全部死亡时为止。,利息率 利息是一定的本金在一定时期内，按照一定的 利率计算而得到的收益。 换算表 换算表就是一种各种年龄生存与死亡现值累计值表。换算表中的数值叫换算值，这些数值是由生命表中的生存人数、死亡人数及现值率、利息率等因素计算而来的。,人寿保险费的构成 人寿保险费由两部分构成：纯保险费（Net Premium）和附加费（Loading）。前者用于保险金的给付；后者用于保险公司业务经营费用的开支。二者的总和就是营业保险费（Office Premium），亦称毛保险费（Gross Premium）。 纯保险费的计算 纯保费的计算以预定死亡率、预定利率为主要因素，按照收支相等的原则计算。 自然纯保险费：根据当年死亡率计算的纯保险费 趸缴纯保险费：是投保人在保险合同签订时，把整个保险期间应缴的保险费一次全部交清。,案例分析,1993年2月，45岁的王某投保了一份20年期养老保险，合同规定每月缴费一次。2002年1月，王某因经济状况紧张没有按时缴纳该月的保险费。2月，保险公司来函告知保险合同失效。2003年3月，王某经济好转希望继续保险，分析2002年1月和2003年3月王某应如何运用人身保险合同中的常用条款使他的利益达到最大化呢？你的分析中体现了哪些人身保险合同常用条款？ 分析：2002年1月，王某可以选择运用自动垫缴保险费条款或不丧失价值任选条款，而到底如何选择对杨某最有利，则视王某的经济状况和身体状况以及当时的利率而定。2003年3月的时候，王某则可以选择复效原来已有的保险合同，或者另外投一份新的合同，还可以要求退保。一般而言，复效对王某来说会比较有利。因为已经55岁的王某无论从可保性已远远不及10年前的他，另外，由于年龄增加和身体状况变坏，相应的保险费率也会提高。而如果退保，虽然可以领回一定数量的退保金，但这样王某就失去了保障，因而也不是最好的选择。 该分析体现了宽限期条款、自动垫缴保险费条款、不丧失价值任选条款和复效条款。,第三节 意外伤害保险,一、意外伤害保险的特点 1. 意外伤害保险的定义 以被保险人因遭遇意外伤害造成残废或死亡为给付条件的人身保险。 2. 意外伤害保险的特征 （1）就可保风险而言，意外伤害保险承保的则是由于外来的、剧烈的、突然的事故对人体造成伤害导致的残疾或死亡,不承担因病死亡等责任。,“意外伤害”的界定： （1）非本意的。一般有三种形态：事故的发生是偶然的；发生的结果为偶然的；原因与结果均为偶然的。 （2）外来的。“外来的”是指伤害是由被保险人自身以外的原因所造成的。 判断：抬举重物时，因用力过猛，造成关节挫伤? 因脑溢血摔倒后受伤? （3）突然的。“突然的”是指意外伤害的直接原因是突 然出现的，而不是早已存在的。强调的是事故的 原因与伤害的结果有直接的因果关系，而不是长 年累月形成的。 判断：吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。 因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。,第三节 意外伤害保险,（2）被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大差异； （3）投保人和被保险人可以是两个主体；高龄者可以投保且不必体检（劳动能力完全丧失、精神病、癫痫病患者不能投保）； （4）按伤害程度确定保险金比例； （5）费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定； （6）保险期限短。,第三节 意外伤害保险,二、意外伤害保险的种类 1. 普通意外伤害保险 承保在保险期限内发生的各种意外伤害（不包括不可保意外伤害）的风险。 2. 特种意外伤害保险 承保特定时间、特定地点、特定原因造成的意外伤害的风险。,第三节 意外伤害保险,三、意外伤害保险的保险责任 1. 保险责任的特征 （1）保险责任是因意外伤害所致死亡和残废， 不含疾病所致死亡。 （2）有关于责任期限的规定。 2. 保险责任的构成 （1）被保险人在保险期限内遭受意外伤害。 （2）被保险人在责任期限内残废或死亡。 （3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因。,责任期限：是意外伤害保险和健康保险的特有概念，指自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责任期限。只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即责任期限内（一般为90天或180天）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。 责任期限可以超出保险期限。 即使当被保险人死亡或被确定为残疾时保险期限已经结束，保险人仍要负责给付保险金。,关于死亡和残废 死亡：机体生命活动和新陈代谢的终止。 1、法律上发生效力的死亡：生理死亡（已被证实的死亡）；宣告死亡（按法律程序推定的死亡）。 2、民法通则23条：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。 残废：包括两种：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失。,意外伤害与死亡、残废的关系有三种情形： 之一，意外伤害是死亡、残废的直接原因 即意外伤害事故直接造成被保险人死亡或残废，保险人承担给付死亡保险金或残废保险金。 之二，意外伤害是死亡、残废的近因 即意外伤害是造成被保险人死亡、残废的最直接、最有效、起决定性作用的原因。保险人承担保险责任。 之三，意外伤害是死亡、残废的诱因 即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，加重后果，造成被保险人死亡或残废。保险人比照身体健康遭受这种意外伤害会造成什么后果给付保险金。,中暑了能获保险理赔吗,面对高温和大量的中暑病人，一个很现实的问题出现了：那就是已经投保的中暑病人中暑后能否得到保险理赔呢？答案是：中暑后能否获得理赔，要视不同的情况而定。 1.市民姚先生是快递员，去年7月26日，他送完邮件后，突然昏倒，从3楼楼梯上滚下来，摔得头破血流，被送往医院治疗，医生诊断由于中暑昏倒，小腿骨折。 姚先生所在公司为员工都购买了意外伤害医疗保险，出院后便前去保险公司理赔。保险公司指出，中暑是身体对自然气温变化的不适应，属于生理反应，因此算疾病的一种，但并非外来突发的事故，因此，不属于意外伤害事故。不过，姚先生因中暑而从楼梯上跌落摔伤，就属于意外事故，可以按照他购买的意外伤害医疗险得到相应的理赔。,2. 也是在去年6月，市民葛女士下班乘坐地铁回家，突然晕倒了，送往医院，医生诊断为中暑，因中暑严重，需要住院治疗。 保险公司指出，此情况不同于案例一，葛女士中暑，并没有遭到意外伤害，即便是购买意外险，也不能得到赔付。如果她购买了住院医疗保险，后续的住院治疗费用会得到保险理赔。 那么，葛女士是在下班途中中暑，是否可以算工伤，而获得相应的工伤保险理赔？由于在上下班途中，仅有受到机动车事故伤害的，可以算为工伤。而葛女士并非遭遇机动车事故，因此不属于工伤保险的理赔范围。,案例分析,两年前，某工厂为单位所有职工 投保了团体意外伤害保险，每人保险金额2万元，保险期限为1年。3个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。 医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。 事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。保险公司这样处理究竟合理不合理？,有关人士分析认为，孙某某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某某本人同意的，也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。,青霉素过敏算不算意外,李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。,保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任；另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。,案情分析,首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素；因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素；被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。,再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。,第三节 意外伤害保险,四、意外伤害保险的给付方式 人身意外伤害保险采用定额赔偿的方式。即按保险合同中约定的金额赔偿，而不管被保险人的实际损失的多少。基本给付责任是死亡给付和残疾给付。 1. 被保险人死亡时 一般给付保险金额的100%。 2. 被保险人残废时 由保险金额和残废程度确定残废保险金的数额。,残废保险金=保险金额残废程度百分率,一次伤害，多处致残。当一次意外事故造成被保险人身体若干部位残废时，保险人按保险金额与被保险人身体各部位残废程度百分率之和的乘积计算残废保险金，但如果各部位残废程度百分率之和超过100%，则按保险金额给付残废保险金。 多次伤害。被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时，保险人对每次意外伤害造成的死亡或残废均按合同的规定给付保险金，但给付的保险金累计不超过保险金额为限。,发生意外医疗费无法获赔,2003年9月，万先生购买了一份保额为5万元的一年期人身意外伤害保险。次年3月，他遭遇严重车祸，造成右脚粉碎性骨折，身体多处受伤。为此，万先生在医院共住院17天，花去医疗费用1万余元。并且右脚被医院诊断为永久丧失机能。右脚残废了，看病还花去1万多元，5万元保额的意外险少说也能赔个两三万元吧？然而，当万先生向保险公司提出索赔时，却得知，由于自己右脚残疾属于五级残疾，只能按照保险金额的20给付1万元的残疾给付。由于看病所发生的医疗费用不在保险责任范围内，医疗费用无法给付。,这是为什么呢？原来同为意外险，不同的产品保障范围却有差别。普通的意外险产品可以承担意外事故导致的身故责任、意外事故导致的高残责任，但是，并不承担意外事故导致的医疗保险责任。如果投保人希望得到更加全面的保障，必须选择即包括意外伤残或身故赔付责任、又包括意外医疗费用保障的综合型意外险产品。不过，与普通意外险相比，综合意外险的保险费也相对较高 。,第四节 健康保险,一、健康保险概述 定义 健康保险又称疾病保险，是以人的身体为对象，保证被保险人在疾病或意外伤害所致残废或死亡时的费用或损失获得补偿的一种保险。 2. 承保责任 （1）医疗保险 （2）残疾收入补偿保险,第四节 健康保险,二、健康保险的保险事故与责任 1. 保险事故 （1）疾病（不含伤害）或分娩 （2）因疾病与分娩所致残废 （3）因疾病与分娩所致死亡 2. 健康保险承保的疾病风险的构成条件 （1）非由于明显的外来原因 （2）非由于先天原因 （3）非由于长存的原因所造成,第四节 健康保险,3. 除外不保的风险 （1）订立合同时已患有的疾病 （2）被保险人因自杀而导致的疾病或残废 （3）因战争、辐射等所致的疾病或残废 （4）因不法行为、酗酒等所致疾病 （5）因速滑溜冰体育竞赛所致事故,第四节 健康保险,三、健康保险的承保与责任控制 1. 承保条件一般比寿险严格 2. 等待期间（观望期）：健康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给责任。该规定是对已经患病或在等待期中出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择。 3. 次健体保单 4. 特殊疾病保单 5. 分担条款与免赔条款,第四节 健康保险,健康保险的费率和赔付 健康保险费率的决定因素：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。 其他因素：医院管理、医疗方法 保险赔付金额往往根据实际发生费用或收入损失而定。 赔付金额=（实际医疗费用支出额除外医疗费用支出）免赔额,第四节 健康保险,四、医疗保险 医疗保险是提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。 1. 普通医疗保险 给被保险人提供一般性医疗费用。 2. 住院保险 3. 手术保险 负担所有手术费用。 4. 综合医疗保险 包括医疗和住院、手术等的一切费用。 5. 特种疾病保险,第四节 健康保险,五、残疾收入补偿保险 1. 定义 提供被保险人在残废、疾病或意外受伤后不能继续工作时所发生的收入损失补偿的保险。 2. 分类 （1）补偿因伤害所致残废而造成的收入损失。 （2）补偿因疾病所致残废而造成的收入损失。 3. 特点 （1）按日或周给付 （2）给付期限可短可长 （3）有推迟期的规定,瞒旧疾得新病 保险公司该不该赔?,2005年11月8日，王女士与沈阳一家保险公司签订了重大疾病保险合同，保险金额为5万元。双方约定，被保险人经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患一类重大疾病时，保险公司应当按照保险金额的80%给付“一类重大疾病保险金”。保险公司对王女士有无重大疾病进行了询问，王女士在询问事项中均作了否定回答，保险公司同意承保。王女士交纳了3000元保费，保险合同于2005年11月8日生效。 2006年10月16日，王女士因病就医，被医院确诊为患慢性粒细胞白血病。在遭遇这一人生打击时，让王女士略感欣慰的是，自己买了一份保险，可以用4万元的保险款来治病。同年11月7日，王女士申请要求支付保险金。,2007年2月9日，保险公司作出拒绝理赔的决定。保险公司称：王女士违背了保险合同中所约定的如实告知义务，王女士在保险前患有冠心病，故意隐瞒病史，故保险公司不同意赔偿，只同意退还部分保费。 王女士对此拒赔理由不能接受，“得冠心病是发生在几年前的事，而且在投保时已经好了，我觉得没有必要填写。”王女士认为，即使自己未告知患有冠心病，但自己现在得的是白血病，两者并不相干，对本次出险无重大影响，保险公司应当承担给付责任。王女士于2007年4月5日起诉到法院，要求保险公司给付重大疾病保险金4万元。,案情分析,法院认为，对投保人的身体健康条件，保险公司必须向投保人说明和询问，投保人亦必须向保险公司如实告知，并且保险公司的说明和询问义务应先于投保人的告知义务，在保险公司没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务。本案中，保险公司虽然对王女士的身体状况进行了询问，但询问的内容并不详细，未逐项询问，导致王女士未履行如实告知义务，且王女士未告知的疾病(冠心病)与本次保险事故发生的疾病(白血病)并无因果关系，因此保险公司不承担保险责任的条件并不具备。法院判决保险公司给付王女士重大疾病保险金4万元，解除双方签订的保险合同。,第五节 员工福利计划与团体保险,一、员工福利计划 1. 概念 企业单位为雇员在直接的工薪收入之外所创立和提供的各种形式的给付利益，是企业为员工的死亡、疾病、意外事件、退休或者失业所安排的经济保障。,第五节 员工福利计划与团体保险,2. 特征 （1）发生在雇佣关系的场合，由雇佣单位向员 工提供。 （2）由雇主发起，由雇主单方或雇佣双方共同 提供资金。 （3）有预定的计划、规则、规划和运行模式。 （4）由非政府的经营机构经营。 （5）货币性的员工福利计划可以以各种方式实 施和管理 。,第五节 员工福利计划与团体保险,二、团体保险的基本概念 1. 定义 团体保险是向因非投保目的而组成的集体成员所提供的人身保险。 2. 同个人保险相比的特征 （1）团体保险是保险人同企业团体之间的契约 关系。 （2）团体保险的投保团体必须是因非投保目的 而组成的集体组织。 （3）由企业或雇主承担全部保险费或企业或雇 主与员工共同承担保险费。,第五节 员工福利计划与团体保险,3. 优点 （1）营销效率高 （2）减少逆选择的功能 （3）成本低保障高 （4）管理方便 4. 缺点（从消费者角度） （1）不适应不同经济境况的成员多样化的保障 要求。 （2）只提供短期性保障。,第五节 员工福利计划与团体保险,三、团体保险的主要种类 1. 团体人寿保险 2. 团体健康保险,上班过程中触电身亡 10万元团体险谁受益？,成都某机械制造厂为重型机械生产企业，容易引发职工伤害事故。为降低工人因受伤害给厂方带来的赔偿风险，厂方便在今年初，向某保险