新生儿心内直视手术的体外循环管理.doc

新生儿心内直视手术的体外循环管理 作者：吴莉莉，王振祥，乔彬，王同建，张锋泉，蒋怡燕，宁岩松，段海云【关键词】 体外循环管理 摘要：目的 总结新生儿心内直视手术体外循环管理经验。方法回顾性总结1999年9月2004年5月新生儿心内直视手术45例，其中急诊手术11例。体外循环（CPB）中采用深低温停循环22例，中度低温15例，浅低温8例。心肌保护应用4冷晶体停搏液一次灌注(34/45)或10氧合冷血20min间断灌注(11/45)。增加预充液胶体成份，调节预充液pH及维持正常离子浓度。转流中平衡超滤(BUF)+改良超滤（MUF）结合，使用药物进行血液保护。深低温停循环者降温期用 pH 稳态（pH-STAT）管理。重视保温。结果术后1例死于低氧血症，5例死于低心排并发肾功能衰竭。结论 体外循环中采用综合性措施是取得新生儿手术成功的保障。关键词：新生儿；体外循环Management of Cardiopulmonary Bypass JZin Open Heart Surgery on NeonatesAbstract: OBJECTIVE To summary Cardiopulmonary bypass management in open heart surgery of neonates.METHODS 45 cases neonatal open heart procedures with CPB were performed from SEP. 1999 to MAY. 2004. Among them, 11 cases were emergent operations. 22 cases were done with deep hypothermic circulatory arrest, 15 cases were subjected to mild hypothermia, moderate hypothermia was used in 8 cases. In 34 of the 45 cases single shot cold crystalloid cardioplegia at 4. In the remaining 11 cases oxygenated cold blood cardioplegia perfusion at 10 perfusion for 20 minutes was used. We increased the colloid component of the priming solution, adjusted the pH of the priming solution and kept the ionic concentration constant. We used the combination of BUF+MUF. PH-STAT was adopted to reduce the temperature in DHCA. Special care was taken to keep the temperature constant.1case died of hypoxemia, 5 cases died of low cardiac output and renal failure after operation.CONCLUSION Comprehensive measures were taken to ensure the successful application of CPB in neonatal operations.Key words： Neonate; Cardiopulmonary bypass 近年来新生儿心内直视手术逐年增多，因其生理特点不同于小儿及成人，给体外循环管理提出了更高要求，本组回顾性总结1999.92004.5新生儿心内直视手术45例，其中急诊手术11例，现将CPB体会介绍如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 45例新生儿中男35例，女10例，年龄17h30(21.371.25)d，体重2.55(3.410.33)kg，体表面积0.210.28 (0.240.04) m2。病种为完全性大血管转位(TGA)12例；完全性肺静脉异位引流(TAPVC)3例；法洛四联症(TOF)3例 ；法洛四联症并肺动脉闭锁(TOF+PA)2例；右室双出口(DORV)2例；室间隔缺损并肺动脉高压（VSD+PH） 9例；肺动脉狭窄并动脉导管未闭（PS+PDA）2例；室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉高压（VSD +PDA+ PH ）7例；室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉高压（VSD+ASD+PDA+PH）5例。全组病儿有11例行急诊手术。1.2 方法 全部采用鼻插管，静吸复合麻醉，术中监测心电图（ECG ）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、经皮血氧饱合度（SPO2 ）、鼻咽温、肛温、尿量。进口氧合器及体外循环物品全部应用婴儿型产品。预充液用复方林格氏液240300ml，枸橼酸钠ACD红细胞悬液100300ml，白蛋白20g，抑肽酶50万u，甲基强的松龙30mg/kg。预充液测血气生化后调整pH及离子浓度至正常范围。1.3 术中管理 入手术室后变温毯复温保暖，室内控温，预充液35加温。转流前期要平稳过渡，保持灌注压30mmHg。心肌保护用4冷晶体停搏液一次灌注法或10冷血停搏液每20min间断灌注，灌注压力要60mmHg。转中持续监测各项指标，除血气、生化外还应监测血糖及蛋白浓度。流量依据体表面积计算，除深低温外，全转流期高流量灌注2.83.2L/(min・m2)；维持红细胞压积（Hct）0.200.30，静脉血氧饱和度（SvO2 ）>70% 复跳后常规行平衡超滤停机后行改良超滤，部分病儿转流平稳后即开始进行平衡超滤。停机时Hct>30，肛温>36。1.4 深低温停循环管理 本组有22例行深低温停循环技术，降温期头部放置冰水袋(注意防耳部冻伤)。降温要阶梯式间断进行，时间20min，水温血温差10。2003年后降温期用pH-稳态血气管理，降温至30时硫贲妥钠15mg/kg加入氧合器中，恢复循环早期不复温，10min后缓慢升温。头部水袋保留至手术结束。2 结果全组患者转流时间37214(54)min，主动脉阻断5106(43)min，后并行时间1048(32)min；41例主动脉开放后心脏自动复跳；4例电击复跳；6例术后早期死亡，其中1例死于低氧血症，5例术后死于低心排并发肾功能衰竭。余39例术后19h10d停用呼吸机，各项血液动力学指标正常，术后1个月复查生长发育良好；停循环组无明显脑部并发症。3 讨论新生儿常因病情急、重需行急诊手术，近年来提畅建立“绿色通道”机制，保证患儿诊治过程快捷、简便。有些患儿在严重酸中毒、代谢紊乱等条件下手术，使体外循环管理难度增大，通过新生儿45例体外循环管理，我们认为在以下几方面加强管理是保障手术成功的关键。3.1 预充 新生儿自身血容量少，术前又常常合并贫血、低蛋白血症。选择预充量最小的膜肺，缩短循环路径，根据术前压积适量预充库血、白蛋白，减少晶体预充量，提高胶体成份。维持体外循环中胶渗压达到14mmHg左右，能有效改善组织灌注，可减少术后组织器官水肿。我们在转流中加入白蛋白20g，可使术中保持蛋白浓度在45g/L左右。3.2 超滤技术 超滤降低血液中炎性介质含量，增加凝血因子浓度，减少术后出血，利于术后早期心肺功能恢复。超滤时注意电解质平衡，尤其是钾的补充。新生儿黄疸期血内胆红素增高，肝脏代谢负担重，使用超滤可将胆红素超出，利于保护脏器功能恢复。转流开始后即行平衡超滤，朱德明等的研究表明可使转流中炎症介质浓度明显降低1。停机后改良超滤可收到良好效果。新生儿行改良超滤时应注意流量不可过快，防止滤出量过多影响血液动力学改变，另外应注意主动脉管口贴壁现象，造成氧合器或微栓过滤器顶端出现气泡。3.3 心肌保护 新生儿属未成熟心肌，近年来多数学者认为St Thomas液对未成熟心肌保护无益，甚至有害2，3。究竟采用何种方法最佳，尚在研究与探讨中。我们正在尝试用冷血停搏液（1:1）观察其效果，结果还待临床验证。而本组患者有些在术前已出现严重心衰，单纯靠停搏液进行术中心肌保护似乎太单一，因而围手术期都应采取各种有效措施对心肌进行保护，如应用磷酸肌酸、控制灌注压力、保护内皮细胞、减轻心脏负荷等，以求获得更好效果。3.4 血液系统的保护 新生儿自身循环血量少，即使少量出血也对机体各器官影响大。因此，在CPB中除给新鲜全血外，监测激活全血凝固时间（ACT）、凝血酶原时间（PT）、出血时间（BT）和血小板比率（P-LCR）等指标也很重要；同时采取术中仔细止血，抽血气、静脉穿刺等尽量减少失血量；联合应用抑肽酶与甲基强的松龙，可保护血小板功能，抑制纤溶系统的激活，增加细胞膜与毛细血管的致密性，减轻炎性介质的释放与再灌注损伤，对减少术后渗血，减少库血用量及输血并发症，保护心肺功能，作用显著。3.5 血糖的监测 由于新生儿糖储备少，血糖值在2.73.3mmol/L，在应激状态下或糖代谢异常时，可出现低血糖，本组在术前曾遇到3例低血糖均2mmol/L，补糖亦未好转，直到手术后病情稳定方正常。高血糖亦常见，多见于输入糖或在窒息、感染、寒冷应激状态下，但只要不10mmol/L，不给予特殊处理。3.6 脑保护 CPB中婴幼儿脑损伤的机制在于因快速降温导致的脑区域性血管舒缩不均匀和局部脑血流不足。Belling的研究结果发现在新生儿及小婴儿组，pH-STAT管理的神经系统并发症较少4。Jonas认为转流中可能有其他因素如Hct、泵流量等对神经系统产生更重要的影响5。因此在需要行深低温停循环时，缩短停循环时间，避免快速降、复温，复温前的冷灌注，头部放置冷水袋，术中降温期pH-STAT血气管理方法及药物使用均为有效综合性措施。3.7 注意保持体温恒定的调节 新生儿体表面积大，皮下脂肪少，低温易致血管收缩，心律失常。所以强调转流前变温毯与预充液复温，手术房间升温；转流降温宜间断缓慢，温差10，防患儿体温下降过快发生心肌冷挛缩或心跳骤停，对深低温停循环的患者应用扩血管药有利于降温均匀；复温时水温与血温差不宜大于10，肛温达到36方可停机，停机后继续变温毯复温，并加强全身保暖措施，包括输血输液的加温对新生儿都较为重要。参考文献： 1朱德明,王伟，陈虹,等. 平衡超滤法对小儿体外循环中炎症因子的影响J. 临床儿科杂志， 2003，21（9）：561-562. 2Cavallo MJ, Dorman BH ,Spinale FG ,et al. Myocyte contractile responsiveness after hypothermic, hyperkalemmic cardioplegic arrestJ. Anesthesiology, 1995,82:926-93.2 3钟前进,刘欲团,肖颖彬，等. 成年、新生豚鼠心脏缺血再灌注期间功能，代谢和形态改变J. 中国心胸血管外科临床杂志，1998，5：158-160. 4Bellinger DC,Wypij D,du Plessis AJ,et al. Developmental and neurolo