《企业职工医保》PPT课件.ppt

银川市城镇职工基本医疗保险 待遇支付,一、医疗保险的特定概念 二、待遇支付费用报销 三、配套政策,、医疗保险（从组成上）,（1）、城镇职工基本医疗保险 （2）、城镇居民基本医疗保险 （3）、新型农村合作医疗 以上三种医疗保险形式共同组成了基本医疗保险的整体框架，他们所适用的政策不同，参保方式不同，缴费金额不同，针对的人群也不同。,、医保年度：2009年之前为当年七月一日至下年六月三十日为一个医保年度。银政办发2009278号调整为自然年度。 、社平工资：自治区统计局每年三或四月发布的自治区社会平均工资。是社会保险非常重要的参照数据。2006年度为1434.25元；2007年度为1770元月; 2008年度2184元;2009年度2840元月。 、医疗保险基金；是由医保中心按照国家有关规定向用人单位和职工个人征缴的用于职工医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分。,、起付额和最高支付限额 起付额：职工因病住院，要先自付住院起付额，才能进入共付段，分别为社平工资的、左右，银政办发2009278号分别规定为700，300，100元。 最高支付限额：是指一个医保年度内社会统筹基金支付的最高额度原则上为社平工资的倍。从2009年度一直为元年，银政办发2009278号调整为40000元年。,、共付段 职工住院先自付起付额，起付额以上最高支付限额以下的费用为统筹基金和职工个人共付段。,、三项目录 （）、国家基本医疗保险药品目录 （）、诊疗目录 （）、服务设施目录,、宁夏回族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录 （版）,在国家目录的基础上，根据我区的实际情况，按乙类药品总数比例增减后形成 内容包括西药（种）、中成药（含民族药）（种）和中药饮片（种，分单味或复方均不支付和单味使用不支付两种）三个部分 按支付比例.分为甲类和乙类,按照相应的比例支付报销,药品目录中标明限定使用范围和适应症的药品，超出使用范围使用的，基金不予支付 处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符，否则基金不予支付 基金不支付使用药品目录以外的药品所发生的费用,+、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录（简称两个目录）,（）按内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项目、生育保险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个部分 （） 两个目录实行“准入”管理，未列入本目录的项目，基本医疗保险基金不予支付,（）本目录执行、类项目价格标准数据管理，各定点医疗机构按相应的收费标准级别执行 （4）定额支付项目 ：基本医疗保险住院床位费按照元天的标准支付，符合第条规定的，按照元天的标准支付 ：高压氧治疗：按元的标准支付 -,、定点医疗机构机构： 定点医院和定点零售药店,定义：是指经劳动保障行政部门审批，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构 定点医疗机构：108家 按医院级别不同，执行不同的住院起付额 三级甲等医院： 二级甲等医院： 3 一级医院： 1 社区服务中心： 1 定点零售药店：11家,二、待遇支付,（一）、门诊 （二）、住院 (三) 、一元钱门诊,（一）门诊费用支付,1、普通门诊 由个人帐户支付，帐户不足支付部分，由个人现金支付。 2、大病门诊 是指长期或终身在门诊治疗，医疗费用支出较高，经医保经办机构审批同意，由统筹基金给予补助的部分慢性疾病。,门诊大病,、病种范围（9种）： 冠心病、高血压、脑血管病及后遗症、糖尿病、慢性肾炎、类风湿性关节炎、慢性迁延性肝炎、慢支肺气肿、恶性肿瘤 、审批 参保职工持以下资料到医保中心审批： （一）定点医疗机构主治医师开具的诊断证明 （二）定点医疗机构医保办公室开具的审批单 （三）单位介绍信-健康状况证明 （四）医疗保险卡 审批后由医保中心发给特定病种处方本。,、就医和报销 职工持处方本和医保卡在定点医疗机构就医，符合医疗保险政策规定的医疗费用在医院前端直接结算，只需现金支付自负部分，医疗保险支付部分由医保中心和医院结算。 一个医保年度内（当年1月1日到12月31日）符合规定的门诊费用，500元以上的部分报销70%。 职工因特定病种使用的药品和进行的检查治疗须在三个目录范围内，并对症于所审批的病种,审批需提供的资料 1.异地居住退休人员门诊大病审批表 2.异地医保定点医院出具的诊断证明及最近两年内的就医资料 经银川市医保中心审核符合条件的，可办理异地门诊大病的审批，并发给银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病处方本。自审批之日起所发生的符合医保政策的费用列入基本医疗保险支付范围。 居住地或就医地变更的申请 参保职工居住地或就医地发生变更的，须在每年的6月1日至6月30日或12月1日至12月31日，到银川市医保中心申请变更，从变更下月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险待遇。,报销时间 异地退休职工门诊大病费用每半年或一年报销一次，每年的元月1日或7月1日以后，到银川市医保中心报销前一年或前半年的门诊大病费用 报销时提供的资料： 1.本人身份证复印件、代办人身份证原件及复印件 2.审批表复印件 3.门诊大病发票原件 4.复式处方及门诊病历或门诊大病处方本,报销比例 在医保政策规定的范围内，每一年度对所审批的门诊大病门诊就医所发生的医疗费用，先自付500元，500元以上部分报销70%。报销的最高额度不能超过银川市上年度同类人员门诊大病的平均额度（由银川市医疗保险事务管理中心每年发布），审批两种以上病种的报销额合并计算。 异地居住退休人员及公务员异地门诊大病就医所发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，并符合宁夏回族自治区基本医疗保险“三项目录”的范围。否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。,报销额度测算方法 按照银政办发2009276号和278号文件精神，将异地居住退休人员及公务员在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入基本医疗保险保障范围，统筹基金最高支付到全市上年度同类人员门诊大病的平均额度。为确定2009医保年度异地居住退休人员及公务员门诊大病报销额度,2009年度银川市异地居住退休人员门诊大病最高报销额度 （依据银川市2008年度参保人员门诊大病报销平均额度）: 1、冠心病： 1044.00 2、高血压： 1180.00 3、糖尿病： 1184.00 4、慢性肾炎： 4344.00 5、脑血管病后遗症： 909.00 6、慢支合并肺气肿： 945.00 7、慢性迁延性肝炎: 3198.00 8、类风湿性关节炎: 1027.00 9、恶性肿瘤: 1754.00,2009年度银川市公务员异地门诊大病最高报销额度 （依据银川市2008年度公务员门诊大病报销平均额度）： 1、冠心病： 1186.00 2、高血压： 1295.00 3、糖尿病： 1375.00 4、慢性肾炎： 3542.00 5、脑血管病后遗症： 1182.00 6、慢支合并肺气肿： 1061.00 7、慢性迁延性肝炎: 3768.00 8、类风湿性关节炎: 1030.00 9、恶性肿瘤: 2270.00,3、一元钱门诊 关于印发的通知银卫发【2009】529号 城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员可与33家社区卫生服务机构签约，提供每年6次、30种疾病、74种药品的免费诊疗服务 参保人员只需缴纳1元的“医事费”，就可获得金额10元以内的免费药品。所产生的费用由医保中心与社区服务机构结算,(二)、住院费用支付,1、普通住院（定点医疗机构住院） 2、市外转诊转院 3、异地人员住院 （1）异地安置退休人员 （2）市内人员异地探亲 （3）驻外人员住院 、意外伤害住院,1、普通住院,职工因病需要办理住院手续的，持本人医疗保险卡、本人身份证原件、复印件、一定数额的住院押金在所选定的任何一家定点医疗机构办理住院手续。 职工在定点医院住院所发生的医疗费用实行计算机管理，职工在出院时只需现金结清个人自付部分，统筹基金支付（报销）部分在医院挂帐，由定点医院和医保中心定期结算 职工住院所发生的医疗费用，符合基本医疗保险三项目录范围内的、起付额以上、最高支付限额以下部分，按照类别的不同，执行不同的报销比例。三项目录范围以外的，统筹基金不予支付。,2、区外转诊转院,转院条件： 经多次检查会诊不能明确诊断；因病情需要做某项检查和治疗而本市无此项设备及未开展此项业务的；病情严重需要转院治疗。 审批： 由宁夏医学院附属医院、自治区人民医院、银川市第一人民医院任一家的科室主任开具转诊转院单，医院医保办审批，医保中心备案后可转往异地就诊,报销： 职工因转诊转院所发生的住院医疗费用，先由职工自付，出院后携带相关材料到医保中心报销。符合医保规定的医疗费用起付额（700元）以上部分报销70%，自付30%。目录范围执行自治区三项目录有关规定。 报销需提供的材料： （1）转诊转院审批单 （2）异地住院发票、出院证 （3）住院病例（医嘱）复印件、费用清单 （4）本人及代办人身份证原件、复印件 （5）职工医保卡,3、异地住院,范围： 1.参加银川市基本医疗保险且办理了异地居住手续的退休职工 2.经用人单位批准探亲的职工，探亲期间因急诊、急救住院发生的医疗费用 3. 参加银川市基本医疗保险的职工，因公外出（驻外、学习、考察等）期间，因急诊、急救住院发生的医疗费用,审批： 在当地的定点医疗机构办理住院，并由单位或个人在住院10天之内到市医保中心办理住院审批 报销方式： 住院费先由职工自行垫支，出院后由单位或个人携带相关材料到医保中心报销。,报销需提供的材料： （1）异地住院审批单 （2）异地住院发票、出院证 （3）医嘱复印件、费用清单 （4）本人及代办人身份证原件、复印件 （5）职工医保卡（异地居住人员除外） （6）单位介绍信（因公外出人员提供）,报销比例： 符合医保政策规定的住院医疗费用，起付标准（700元）以上的部分，统筹基金支付70。 异地居住人员个人帐户支付： 个人帐户金额由单位经办人员定期到医保中心支取，随同工资发放,4.意外伤害住院,政策依据： 1.宁劳社发【2005】109号 关于参保人员意外伤害医疗费用支付问题的通知 2.银劳社发【2006】94号 银川市劳动和社会保障局关于参加医疗保险人员意外伤害医疗费用支付有关问题的通知,“受到意外伤害”纳入医疗保险支付范围的情形： 明显为非因公负伤且无第三方责任，并排除了医疗保险基金不予支付范围的意外伤害 受到意外伤害，且属于工伤范围的参保人员，所发生的工伤医疗费按工伤保险政策规定执行 属于第三方责任导致的意外伤害，且排除了工伤及医疗保险不予支付范围的情形，发生的医疗费用由第三方赔偿,意外伤害住院费用的报销： 1.住院费用由参保人员自行垫付，出院后由个人或单位提供相关资料到医保中心报销 2.报销时需要提供的资料 （1）个人申请书（要注明受伤的时间地点原因等） （2）单位或社区的调查报告 （3）住院病例复印件 （4）住院费用明细清单 （5）住院发票 （6）出院证 （7）本人和代领人身份证原件、复印件,三、配套政策,（一）大额医疗费用补助 （二）企业补充医疗保险补助 （三）公务员医疗补助 （四）商业医疗保险,（一）大额医疗费用补助,定义: 是指建立在基本医疗保险基础上,用以解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大病医疗费用补助.凡参加基本医疗保险的单位职工及退休人员,必须同时参加大额医疗费用补助. 缴费标准: 职工及退休人员每人每年按72元的标准由个人或单位缴费（2010年1月1日开始）,报销范围: 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的,并在基本医疗保险规定范围内的大额医疗费用报销90%,个人负担10%.在一个医保年度内报销的最高额度为15万元 报销方式: 参保职工就医发生的大额医疗费用（门诊和住院）在医院前端直接结算,（二） 企业补充医疗保险 在参加基本医疗保险的基础上,有条件的企业可以建立企业补充医疗保险,补充医疗保险按工资总额的4%提取,可以进入成本,主要用于补助本企业职工和退休人员的门诊医疗费用、住院自付医疗费用和其他个人负担过重的医疗费用,（三）公务员医疗补助,政策性文件： 1.银政发【2001】88号 银川市人民政府关于印发银川市实行国家公务员医疗补助暂行办法的通知 2.银政办发【2009】276号 银川市人民政府办公厅关于印发调整银川市公务员医疗补助暂行办法相关规定的意见的通知,（四）商业医疗保险,是指由商业保险公司开办的各种商业医疗保险，是基本医疗保险的有效补充,统筹基金不予支付的医疗费用 、除急诊急救外，在非本市非定点医疗机构住院或未经医保中心审批即转往统筹地区以外医疗机构住院所发生的医疗费用 、在国外或港、澳、台地区治疗的 、自杀、自残的（精神病除外） 、因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、整容、整形等所致伤病的,、因违法犯罪所致伤病的 、因交通事故、医疗事故所致伤病的 、