picc置管维护及并发症的处理.ppt

PICC置管维护及并发症的护理,担维并,PICC经外周插管的中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：经外周静脉穿刺插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,判断,PICC的发展,1929年德国外科医师Forssmann从自己前臂肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉，成为历史上第一个使用的PICC的人。20世纪70年代，PICC以良好的材质重新被引进临床使用。20世纪80年代，PICC在国外应用于新生儿重症监护病房（NICU）和需要中长期输液的家庭护理患者。1997年被美国BD公司引进中国。全世界每年要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术成为各个医院中专业护士置入导管的“金标准”。,PICC的优点,判断,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长,导管最长可留置1年，满足患者治疗需要 感染的发病率较cvc低，3%,PICC管的适应症,判断,有缺乏外周静脉通道的倾向 需输注刺激性药物，如化疗药 需输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等患者 需反复输血或血制品，或反复采血的患者 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 家庭病床的患者,禁忌症,判断,不能确认外周静脉 病人的顺应性差 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 上腔静脉压迫综合征,禁忌症,禁忌症,药物的PH和渗透压对静脉的影响,1 药物PH对静脉的影响 PH低于5.0或高于9.0会引起静脉内膜损伤，出现化学性静脉炎，就有可能导致静脉硬化、渗透性增强和血栓形成 2 药物渗透压对静脉的影响 血液的渗透压为280295mosm/l,文献表明450mosm/l会引起中度静脉炎，600mosm/l（豪渗透度）则必定引起静脉炎。如果必须反复给药或摩尔渗透压保持在500600，建议采用中心静脉通道,静脉血管直径及血流量,判断,禁忌症,禁忌症,头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,PICC操作技术,拍X光片 确认导管尖端位置： 上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平 上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,导管的固定,正确固定的重要性 保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的 轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生。,敷贴,导管的固定,Clean正确的冲管,禁用10ML以下针筒 不要用力冲管,实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，10毫升以下注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。,Turbulent Flow,Laminar Flow,Clean正确的冲管,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。,次数,向病人及家属交代注意事项 1,置管后压迫穿刺处（即纱球或棉球覆盖的位置） 10-15分钟，以减少术后出血 3天内请您尽量减少屈肘动作 当剧烈咳嗽、运动等胸腔压力增高时，有时会使血液返流入导管内。为了避免血液返流引起的导管堵塞，可将置管侧手臂抬高，这样可减少返流，必要时及时冲管。,向病人及家属交代注意事项 2,手肿胀的处理: （1）手掌的屈伸运动，即握拳松拳 握拳连续做此动作数次。 （2）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。 （3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂,向病人及家属交代注意事项 3,换膜和接头的时间： (1)置管术后24小时须 更换贴膜一次 (2)穿刺处无异常每周更换贴膜 及接头一次,不要在置管侧手臂扎止血带，避免在该侧手臂测血压 严禁高压注射 ，CT、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂,向病人及家属交代注意事项 4,PICC术后护理封管,封管步骤： 静脉留置针 SASSASH PICC SASH 封S：指生理盐水 A：指给药 H：指稀释肝素液 封管方法： 成人使用20ml生理盐水儿童6ml脉冲冲管后，用肝素钠溶液ml正压封管（当剩余0.51ml左右时边推注注射器边撤注射器）。,PICC术后护理换药,换药时间： 置管后24小时 以后夏季每周更换23次，冬季每周1次 如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、 出血、渗血时及时更换 消毒范围：10x10cm无菌透明敷料或纱布敷贴 消毒方法：顺时针逆时针顺时针,更换敷料的原则,更换敷料必须严格无菌操作技术 透明或纱布贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换12次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 记录导管长度及常规 导管脱出5cm如果不是一体管可进行修管，以便于护理 撕贴膜时要从下向上，固定好导管，防止导管脱出体外,Picc拔管,操作步骤 手臂外展45度90度，上肢低于心脏水平 撕除贴膜，在消毒皮肤处以顺时针和逆时针方向交替消毒3遍，消毒范围为穿刺点上下10cm 拔除时，手不要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内），平行静脉方向，沿直线缓慢向外拔出，每次拔除23cm。 如遇阻力，应立即停止撤管，不得强行拔除，可暂时固定导管，给予热敷，直至导管松动，或延期拔管 拔管后应于无菌纱布覆盖伤口，待伤口愈合后方可去除敷料 怀疑出现CRBSI时，应对导管尖端5 10cm处进行细菌培养（注意拔管时无污染）,PICC术后常见并发症,局部渗血、血肿 静脉炎 导管堵塞 导管相关性感染 导管破裂 穿刺处渗液,Picc拔管,注意事项 警惕血栓脱落 预防导管断裂 预防空气栓塞,PICC术后常见并发症局部渗血,局部渗血的分度 0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,PICC术后常见并发症静脉炎,机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎,机械性静脉炎早期阶段,Site Maintenance,化学,细菌性静脉炎,Site Maintenance,血栓及血栓性静脉炎,Site Maintenance,异位,部分或全部堵塞 血栓性堵管 非血栓性堵管,Site Maintenance,置管后的并发症导管堵塞,非血栓原因,症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。 原因： 药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。 导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。 静脉血管内膜损伤。 肿瘤患者、高龄 预防： 尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管,Site Maintenance,置管后的并发症导管堵塞,处理,Assess,定期抽回血判定导管机能 2006年AVA会议关于PICC相关血栓研究结论：不能抽回血预示导管机能出现问题 Boaz Maretwitz MD Medical Center, University of Utah,C,射器,导管相关性血源感染-CRBSI,Site Maintenance,导管相关性血源感染-CRBSI,导管定量或半定量细菌培养或其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病原体，并且病人有血流感染的临床表现如：发热、寒战和（或）低血压，而无明显的其他感染来源。病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据。 病原学诊断：导管尖端培养半定量法：取导管尖端5CM，在血平板表面往返滚动1次，培养24h，细菌菌数15cfu平板即为阳性。从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100，或相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌为阳性。,导管破裂(漏液),Site Maintenance,静脉炎,导管移位,Site Maintenance,Picc穿刺处渗液,纤维蛋白鞘形成：包裹导管后导致输液流向发生改变，输注的液体中有少量从穿刺点渗出，常表现为输液时穿刺处出现渗液。可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。红外线照射治疗，同时合并使用抗生素预防感染 低蛋白血症：造成血浆胶体渗透压降低，导致液体向血管外渗出，形成皮下水肿，渗液顺穿刺处渗出体外。可根据病人检验结果，遵医嘱补充人血清蛋白,PICC院外护理,保持局部清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。 注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。 观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系,PICC院外护理,出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。 要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，