陈昌燕糖尿病健康讲.ppt

糖 尿 病,金方中心 陈昌燕 2016年4月29日,糖尿病的定义,糖尿病是由多种病因相互作用使胰岛素分泌绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素敏感性降低，而引起糖、蛋白质、水、电解质等一系列代谢紊乱的综合症。,流行病学：,糖尿病现状 目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度、中国、美国；全世界现有已诊断的糖尿病患者约2亿，到2025年将达到3亿，各国糖尿病的发病率均在上升，发展中国家增长的速度超过了发达国家。每年用于糖尿病的医疗费用支出给各国带来了沉重的经济负担。,病因及诱因,病因：认为可能与遗传、病毒感染、 自身免疫和环境因素等综合因 素有关。 诱因：肥胖、缺乏体力活动、感染、 应激多次妊娠及分娩因素有关。,1型糖尿病和2型糖尿病的区别,典型表现,三多：多尿：昼夜尿量可在23L以上，最多为35L。（血糖升高渗透性利尿所致） 烦渴、多饮：多尿使机体水分丢失过多，口渴而多饮。 易饥，多食：食欲亢进，食量较换并患病前大增。 一少：体重减轻。,糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊 糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊 糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。 空腹指8-10小时无任何热量摄入 空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L (70108 mg/dl ) 空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl ) 空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病 6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 为正常 7.口服葡萄糖耐量减低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 为减低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考虑糖尿病 在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。,有以下情况应该立即到医院住院诊治： 1、空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒可能； 2、空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊,1、监测空腹血糖：反映人体基础胰岛素分泌的水平 了解夜间血糖控制情况 ，帮助决定治疗和/或睡前加餐的调整,2、监测餐前血糖监测：利于发现低血糖 寻找原因、是饮食问题还是药物剂量问题 3、监测餐后2小时血糖：反映人体在进餐后追加胰岛素 分泌的水平 帮助调整饮食计划，调整药物种类,血糖监测注意事项：,1、不要在检查前一天过分节食。为保证检查结果的真实可信，检查前一天进餐和用药应和平时一样，并保证夜间睡眠良好。另外，抽血化验前应避免剧烈运动、抽烟和饮用刺激性饮料(如咖啡等)。 2、不要在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。由于到院抽血在时间上难以预料，如果在半小时内不能到院完成抽血，一旦延迟进餐很可能会发生低血糖。 3、如果无法确定在医院抽空腹血的具体时间，不妨早晨在家正常治疗及进餐，然后去医院检测餐后2小时血糖。这样不至于影响正常进餐及用药，不会引起血糖的波动。,监测血糖的目的是糖尿病,早发现 规范治疗 减少并发症,糖尿病的急性并发症有：,1、酮症酸中毒（1型糖尿病）：血糖明显升高，尿中出现酮体，血气有酸中毒，严重者昏迷，抢救治疗不及时可危及生命。 2、非酮症高渗性昏迷（2型糖尿病）：血糖异常升高，但尿中可不出现酮体，血渗透压升高，容易昏迷、死亡。 3、低血糖反应：是糖尿病在治疗过程中经常会碰到的一种并发症。,糖尿病的慢性并发症：是由于血糖长期控制不好，日积月累而引起的一种改变，包括大血管、微血管和神经病变。,1、糖尿病肾病 2、糖尿病眼病 3、糖尿病神经病变 4、糖尿病足 5、糖尿病心、脑大血管病变,危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,糖尿病视网膜病变,糖尿病性肾病水肿,4.糖尿病足 糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。,糖尿病综合治疗,饮食治疗 运动治疗 药物治疗 健康教育与心理治疗 病情监测,饮食控制：是糖尿病治疗的基础，以维持标准体重为准。倡导人群饮食控制目标为“二高“（高复合碳水化合物、高粗纤维）、“四低“（低糖、低盐、低脂、低胆固醇）、“一平“（蛋白质）主食谷类为主300500g天左右。 运动疗法：要因人而异，中等强度，持之以恒，每次分钟，如步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、登楼等。 药物疗法：要坚持服药、定期随访，不断调整，注意低血糖发生。 血糖控制：检测血糖比尿糖准确、可靠。,饮食治疗,饮食原则八字诀：平 衡 膳 食 适 当 热 量 定 时 定 量 稳 定 血 糖 主 副 合 理 不 要 偏 食 粗 细 搭 配 纤 维 足 量 品 种 多 样 食 欲 健 旺 低 脂 低 盐 稳 定 脂 压 新 鲜 蔬 菜 排 便 通 畅 不 吃 零 食 减 少 热 量 谨 记 此 诀 三 高 立 降,合理分配三餐,参考食谱（2000千卡/日）,早餐：牛奶250克、鸡蛋1个（带壳60克）咸面包2片（70克）、蔬菜适量 午餐：米饭（大米150克）、菠菜肉丝（瘦肉50克、菠菜100克）黄瓜150克 烹调油10-15克，食盐3克 晚餐：米饭（大米100克）、清蒸鱼（草鱼75克）、炒莴笋（250克）烹调油10-15克，食盐3克 睡前半小时加餐：苏打饼干半两（25克）,每日饮食1、2、3、4、5,每天一袋牛奶 每天200-250克碳水化合物 每天3个单位优质蛋白 1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个 四句话：有粗有细，不甜不咸 少吃多餐, 七八分饱 每天500克蔬菜,适宜食品,水果类：柚子、杏、樱桃、李子、山楂、橄榄、无花果等 蔬菜类：苦瓜、黄瓜、南瓜、冬瓜、银耳(白木耳)、海带、 紫菜、香菇、松茸、辣椒、魔芋、西红柿等 谷物豆类：荞麦、燕麦、青稞、黑米、绿豆、黑 豆、黄豆、红小豆等 肉类：牡蛎、黄鳝、鲤鱼、三文鱼、乌鸡、鸭肉、鹌鹑、兔 肉等 干果类：板栗、胡桃、莲子、花生、杏仁、芝麻、腰 果、西瓜子等 食用油和调味品：姜、醋、茶油、橄榄油、芝麻 香油、葵花籽油等 茶饮：绿茶、红茶等,不适宜食品,易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。 戒酒。 应少吃或不吃水果,糖尿病饮食治疗误区：,1.糖尿病饮食治疗就是饥饿疗法。 2.只吃素不吃荤。 3.水果甜，不敢吃。 4.荤油不能吃，植物油多吃。 5.控制正餐，零食不限。 6打上胰岛素随便吃。 7鱼和豆制品多多益善。 8饮酒对糖尿病无害。 9糖尿病食物放心吃。,1个馒头或1碗饭的热量为180千卡 =闲逛1个小时 =较快步子走45分钟 =非常快的速度走35分钟 =接近跑的速度25分钟 =慢跑20分钟 =快跑15分钟（5.5分钟/公里的速度）,三 运动治疗,促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况 改善心肺功能，促进全身代谢,运动治疗适应症：,病情控制稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病最佳适应症 稳定期的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病 禁忌症 合并各种急性感染 伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重 严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的 血栓、有明显酮症或酮症酸中毒 血糖控制不佳,糖尿病患者在进行锻炼时应注意,避免在过冷或过热环境中运动。 保证药物食物运动平衡 用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。,运动量选择：,强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体的最大耗氧量 达到个体的最大耗氧量时的心率年龄 时间：运动时间一般10分钟热身，2030分钟运动，5-10分钟放松运动。一般在早晚餐后1小时后为宜。 频率：每周锻炼34次为最适宜 若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次 运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱,运动注意事项：,血糖6.6mmol/L，可进行运动； 血糖5.6mmol/L则需进食30g 左右碳水化合物，再运动。 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。 足部皮肤的检查 穿宽松、柔软合适的衣服鞋袜。 运动前5-10分钟有氧热身。 2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，应立即停止。 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情 1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动,糖尿病患者在进行锻炼时应注意,避免在过冷或过热环境中运动。 保证药物食物运动平衡 用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。,肥胖的类型,苹果型肥胖：腹部肥胖，俗称“将军肚”，多见于男性。脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心型”或“向心性”肥胖，对代谢影响很大。中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一。,体重的衡量指标及控制目标,肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量。 BMI = 体重(kg)/身高2（m2）。 BMI在 18.523.9kg/m2为正常体重， 2427.9 kg/m2为超重， 28 kg/m2为肥胖。 超重或肥胖的高血压患者应积极减重。 减重目标：BMI 24 kg/m2 腰围： 男性 85cm（相当于2尺6寸） 女性 80cm（相当于2尺4寸）,糖尿病药物的作用机制,促进胰岛素分泌 磺脲类 列奈类 增加组织对胰岛素的应用 双胍类 抑制糖的吸收 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 格列酮类,为什么要建立居民健康档案？,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转入（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合情况的患者转回辖区社区医院，由社区医生对糖尿病患者进行长期监测、建立居民健康档案及糖尿病专项档案并进行随访和管理（每季度可享受1次免费监测血糖，社区医生针对患者的用药情况给以相应生活及用药指导）以便减轻患者就医的各种花费和负担： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,建立居民健康档案的居民的要求？,建立居民健康档案是每个居民的权利和享有居民健康档案的义务； 只要在辖区内居住满6个月以上的居民就可以申请建立居民健康档案（不论外地户口还是本地户口）； 带领户口本及身份证到辖区的社区门诊，进行国家居民健康档案的建立； 居民健康档案的建立是我国居民的健康向前迈开一大步的标准； 根据居民的生活习惯和基本情况来衡量居民的健康状况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 1、对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,（二）一般情况的转诊 2、对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,社区糖尿病病例管理流程,胰岛素的注射,(1)正确选择注射器 瓶装胰岛素（400单位）使用胰岛素注射器 胰岛素笔芯（300单位）使用相匹配的胰岛素笔和胰岛素针头 (2)注射方式：皮下注射（要真正做到皮下注射） 过深：吸收过快，血糖控制不稳， 过浅：导致胰岛素渗出、疼痛、免疫反应 (3)合适的部位：腹部，距肚脐5cm两侧的一个手掌的距离内注射，其次还有大腿（前面或外侧面）、臀部、上臂三角肌等 (4）胰岛素治疗适应证：1型糖尿病；口服降糖药控制不佳的2型糖尿病；糖尿病患者存在急性代谢紊乱时 (酮症酸中毒、非酮症性高血糖昏迷）；糖尿病患者进行手术或处于应激状态下(如：严重急性、慢性感染等) ；糖尿病妊娠或妊娠糖尿病。,胰岛素注射注意事项：,做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射 注射后按时进餐 欲运动锻炼，不要注射上臂和大腿 注射器针头一次一换，避免重复使用 切忌用胰岛素注射器(40U/ml)抽取胰岛素笔芯（300U） 预混胰岛素、注射前充分摇匀 经常监测血糖 注意低血糖反应 注意过敏反应、注意注射部位轮换,使用胰岛素注意事项,1)准确用药：准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。 2)吸药顺序 长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。 )保存：未开启的胰岛素2低温冷藏保存 )胰岛素注射后吸收由快至慢的部位 注射部位：腹部上臂大腿臀部。