重症下肢缺血的介入治疗.ppt

2019/6/13,中大医院介入与血管外科,血管内介入技术 治疗重症下肢动脉闭塞性病变,东南大学附属中大医院 介入与血管外科 邓钢,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,动脉粥样硬化闭塞性疾病,38以上的病人合并多部位血管病,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,下肢多节段、多血管病变,糖尿病,吸烟,高血压、高血脂等,各部位 血管病变,缺血性静息痛,损伤,感觉丧失 肌肉萎缩,感染,坏疽,截肢,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,重症肢体缺血的定义（CLI） TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC),1反复发作的持续性缺血静息痛，需要鸦片类止痛药14天以上； 2足部或者趾端溃疡或者坏疽 3踝肱指数0.40，趾端收缩压30mmHg，踝部收缩压50mmHg 4脉搏容量曲线变平 5足背、胫后动脉搏动消失,如果血流不改善，0.5-1年内将面临截肢危险,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,下肢动脉闭塞性疾病的临床分级 Fontaine Classification,第一阶段：没有症状 第二阶段：间歇性跛行 第三阶段：静息痛 第四阶段：足部有溃疡或者伤口不愈合,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,Class 1: 肢体活力存在，即便不做治疗病情也平稳 Class 2: 肢体受到威胁，需要通过再血管化来挽救肢体 2A：肢体有轻度危险，不需要立即救肢 2B：肢体有严重危险，需要立即救肢 Class 3: 不可挽救的肢体缺血或坏死,下肢动脉闭塞性疾病的临床分级 Rutherford classification,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,缺血性下肢病变的处理方案,病史,体检,无创性血管检查,ABI,DSA,DUPLEX,MRA,CTA,介入治疗,转流手术,截肢术,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,下肢扫描定位（两次扫描） 扫描范围从肾动脉水平至足底 扫描结束后立刻再次扫描一次，范围从膝 关节至足底 扫描参数: 准直器宽度为0.6 mm , 螺距为0.60.9， 重建层厚1.0mm,重建间隔0.8mm。扫描 时间控制在40s左右。 扫描条件:电压120 kV ,电流230mAs, 应用 非离子碘对比剂 经肘正中静脉注射,注射速率为5-6 ml/ s， 总量100150 ml 采用对比剂自动激发模式扫描,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,MRA,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,未及时治疗CLI 病程和预后,数月内： 死亡率9 心梗率1 中风1 截肢率12 持续重症缺血18,1年死亡率 21,2年死亡率 31.6,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,治 疗 一般处理,双抗血小板治疗：阿司匹林氯吡格雷 血管转换酶抑制剂：降压、降低心血管并发症 降血脂 控制血糖 抗感染 止痛 伤口换药、清创 若怀疑肢体坏死：立即给予肝素或者低分子肝素抗凝治疗,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,治 疗 外科治疗,血管内介入 外科旁路手术 截肢 围手术期死亡率517 截肢出现残端切口不愈合,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,BASIL试验：前瞻性、多中心随机试验 (Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg ) 对 象： 452例重症肢体缺血患者 224例血管成形，228例血管旁路 结 果： 手术治疗的1年和3年无截肢存活率分别为68、57 血管成形的1年和3年无截肢存活率分别为71、52 两个截止点均无显著性差异,治 疗 介入治疗的意义,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,血管内介入治疗方法,球囊成形术 内膜下成形术 内支架置入术 血管内超声消融术 经皮腔内斑块旋切术 恢复一条或多条小腿到足动脉弓的“直线血流”,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,血管内球囊成形术,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,血管内介入治疗途径,经同侧顺行穿刺 经对侧穿刺 同侧逆行穿刺 动脉切开顺、逆行穿刺,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,PTA后出现影响血流的夹层 扩张后血管回缩 病灶两端的动脉平均压差5mmHg 截肢率：3.4%,支架成形术,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,支架与球囊成形术疗效比较,股浅动脉通畅率 一年 三年 五年 PTA 47-86% 42-60% 41-58% Stent 59-86% 18-76% ePTFE 40-79% (83-93%) COVENT 90%,Lammer J et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;23:73-83 Grimm J et al. J Vasc Interv Radiol 2001;12:935-942 Jahnke T, et al. J Vasc Interv Radiol 2003:14:41-51 Bray PJ, et al. J Ecdovasc Ther 2003;10:619-628 Wiesinger B,et al. J Endovasc Ther 2005;12:240-246,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,药物涂层支架与裸支架通畅率比较,长期随访（24月）无显著性差异 Duda SH, et al. Sirolimus-eluting stents in SFA Obstructions： Long- term SIROCCO trial results. Cirse 2003,内放疗支架术 Vienna 04 trial. Brachytherapy stent 铱192 33例患者，阻塞长度平均17cm 随访6月：12内膜增生，21血栓形成,Wolfram RM, et al. Radiology 2001;220:724-729,2019/6/13,中大医院介入与血管外科,介入治疗后处理,抗凝： 留置导管鞘泵入肝素三天 口服华法令，