抗菌药物合理应用.2011年5月医院讲座.ppt

抗菌药物的合理应用 药 剂 科,姜芝英 2011年5月9日,卫生部电视会议精神 全国抗菌药物合理应用专项治理活动拉开序幕 2011.5.6,马晓伟部长讲话精神： 1.开展活动的背景、形势、重大意义 2.解决当前抗菌药物不合理的局面（以药养医） 3.下一步如何做？ -机构落实 （详细讲解操作步骤） -人员落实 -工作落实 4.加强领导管理- 一把手任务 ，排名次通报,市卫生局曹勇部署要求,1. 各医院迅速组织学习、开全院宣传大会、传达卫生部精神 2. 明确任务各级领导班子成员，统一思想、统一行动 3. 落实责任 各市、区部门局长、各院长“一把手负责制” 科主任、医师层层落实、责任到人 追责明确、表彰明确 4. 自查自纠立即摸清各自使用情况、定好使用目标 5. 加强管理设立督查机制 6. 严肃查处市局属单位、各区卫生局、各院长责任制落实 对检查不合格的医疗机构予以通报 给予医疗机构主要负责人和当事人诫勉谈话或行政处分,几 点 建 议,抗生素的使用上升到法律高度 医院滥用要降级 此项活动是政治任务-不掉链子 严守医政法规 -不以身试法 按照规范标准合理施治 -不滥用药物 保 护 好 自 己 岗 位 维 护 好 医 院 声 誉,合理用药 世界课题,世界卫生日主题活动（4月7日） 控制抗生素耐药性 今天不采取行动 明天就无药可用！ 今天不控制细菌耐药 明天将是人类之祸！ 卫生部今年将尽快出台具体系列的管理办法 临床医师 -是明确的使用责任人 -明确分级管理 “当下应做到” -明确处方点评制度 -明确使用原则及标准,抗菌药物的临床应用,卫生行政法规-（学习） 管理应用现状-（分析） 合理使用策略-（改进）,抗菌药物的治疗地位及存在问题,抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在各种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用 种类多，临床应用面广 抗菌药物在临床不合理应用造成的后果 严重药源性疾病 医疗资源浪费 抗菌药物滥用所造成细菌耐药愈来愈严重 国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象,内 容 依 据,卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则2004285号文件 抗菌药物预防性应用的基本原则解读 卫生部办公厅发布200848号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号文件 2009-2010年“质量万里行”医疗质量专项检查方案 “医院管理年”合理用药检查标准,卫生部已做的具体而细致的管理措施,1.自2004年以来颁布了系列“加强抗菌药物合理应用”实施文件 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要检查内容 2.2006年建立全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 3.出台医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法等相关文件 4.组织专家编写统一的合理用药教材： 对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 5.卫生部启动全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划 09年1月9日在北京正式启动，2年内完成全国31个省(区、市) 临床医师、药学等专业万4.万名基层医药卫生技术人员抗菌药物临床合理应用的培训，以改善基层医疗机构抗菌药物滥用的现状。,抗菌药物临床应用指导原则 2004285号,解读： 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 必须遵循 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 应当遵循 第三部分 各类抗菌药物适应证和注意事项 供参考 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 供参考,卫生部办公厅关于进一步 加强抗菌药物临床应用管理的通知 （卫办医发200848号）,抗菌药物合理应用是重点强化内容 进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用的管理 加强氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制 严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理（三级管理-非限制使用-限制使用-特殊使用） 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,抗菌药物三级管理,-非限制使用:安全、有效、价格较低 -限制使用:从安全性、耐药性考虑；价格略高 要求：-主治医师以上专业职称督查并签名 -特殊使用:治疗高度耐药菌、新上市的、价格较高 要求：-由高级专业职称医师开具处方 -科主任提出申请 -报医务部审批签字,抗菌药物三级管理分类表 (我院在销品种),卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号,进一步严格管理、具体细化： 一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 三、严格执行抗菌药物分级管理制度 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测 工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,加强围手术期抗菌药物 预防应用的管理,要求：各级各类医疗机构 1.严格执行关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 2.对常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表选择应用,常见手术预防用抗菌药物表(09年38号文件),手术名称 抗 菌 药 物 选 择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；三代-头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或三代头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆 系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选- -三代：头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，三代-头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折 内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素， 三代-头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或三代头孢曲松或头孢噻肟； - 涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,卫生部关于印发2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知(09.4.28),重点检查工作内容（细化） （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用(5)。 （二）着力落实医院感染管理各项措施(4) （三）加强手术和麻醉医疗安全管理(3) （四）优化服务环境和流程，提高服务效率(4)。 （五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标(1) （六）单病种质量管理改进(1) （七）合理使用抗菌药物(3) （八）加强临床检验的质量控制(4),2010年“医疗质量万里行” 医院质量大检查,加入药事管理重点检查内容（深入细化） 1.加强处方规范化管理，开展处方点评 超常处方；不合理用药；专项点评；干预措施 2.执行“抗菌药物应用原则”，落实合理用药督察 抽查20份住院手术病历-督察抗菌药物预防用药 3.推行临床药师制，设专职药师，开展合理用药工作 参入查房；有工作记录、药历；参加会诊讨论记录； 对不合理用药提出改进意见；制定不合理用药干预措施 在临床的时间不少于80%,围手术期预防用药 是检查督察重点,包括以下内容： 、类切口手术预防性使用抗菌药物的方法 术前用药时间 术中是否追加剂量 、类切口手术预防性使用抗菌药物的疗程 类切口手术预防性使用抗菌药物的品种 常见手术预防用抗菌药物表 ,、类手术预防性使用的 方法、时间,解读2009-38号文件作出明确规定： 用药方法： 1.清洁手术： 时间较短（2小时），术前0.5-1小时内 或麻醉开始时首次给药一剂即可； 手术时间超过3小时或失血量1500ml，术中可给予第二剂； 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 2.清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时可延长 至48小时。 3.污染手术：或已感染者，按治疗性应用而定。 用药时间： 术前0.5-1小时内或麻醉开始时首次给药为好。,剂量、疗程、品种,术中是否追加剂量： 清洁手术：时间较短2小时，给药一剂 清洁手术：超过3小时或失血量1500ml，术中可给予第二剂； 、类切口手术用药的疗程： 清洁手术 -总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时 清洁-污染手术： -预防用药时间亦为24小时，必要时可延长 至48小时 已感染者：按治疗性应用而定，按药敏试验选用药品，确定疗程 类切口手术预防性使用抗菌药物的品种： 清洁手术：头孢一代 其它见手术预防用抗菌药物表 （是用药标准）,细菌耐药管理,文件要求按照抗菌药物耐药监测结果用药： 院感科负责监测统计: 1. 细菌耐药30%-预警信息反馈于医务部、临床科室 2. 细菌耐药40%-应慎重经验用药 3. 细菌耐药50%-参照药敏试验结果用药 4. 细菌耐药75%-应停止使用该类药品,管理与督察,医院药事管理委员会职责: 制定抗菌药物临床应用实施细则，建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度 医院将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，对抗菌药物临床应用进行有效的组织管理 制定合理用药的标准(针对具体的手术、单病种） 定期监督检查使用情况 (检查处方、医嘱单） 对抗菌药物使用情况调查分析、反馈 对医师、药师与护理人员进行抗菌药物知识更新、培训 对本单位细菌耐药趋势进行分析 定期公布本单位细菌耐药数据，实施干预措施 对不合理用药情况提出纠正和改进意见 有处罚措施,抗菌药物-规范法制化管理,医院对抗菌药物合理用药必须有管理制度（强制性） 建立抗菌药物合理使用的监督、审查与反馈机制 设置监督的有效形式和方法： 处方合理性审查与反馈，让处方者了解他们处方存在的问题 分析不合理用药的原因 分析医师处方实践与抗菌药物临床应用指导原则的差距 制定干预措施（门诊部-医务部） 探讨合理用药水平与同行的差距（省市、国家、国外比较）,国家干预措施-制定法规,设定检查项目 WHO合理用药指标 参照指导原则制订评价标准（合理用药标准） 客观、公正，具有可比性 考虑不同科室与病种的特点 国家-将制定强制性抗菌药物应用办法 设定评价方法 建立测评医疗机构抗菌药物应用情况的客观方法，用以描述用药类型与处方行为 比较不同科室处方者的效能；监测或监察特定的用药行为； 用可重现的方式评价医疗机构的特定行为；作为第一线的测评方法，以促使发现临床不合理应用的问题 评价目的 评估医院抗菌药物干预措施的效果,小 结,抗菌药物合理应用 上升到法律高度 抗菌药物合理应用专项整治活动拉开序幕 医疗机构应明确分级管理、明确处方点评制度 临床医师执行抗菌药物三级管理规定 开具处方严格遵照说明书要求 掌握、类手术预防性用药原则 职能部门履行督查职能 组织实施具体与用药质量相关的检查内容 查找不足与问题 制定干预措施 保证医疗质量/医政法规执行力度,二：抗菌药物应用-管理状况,自2004年卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则，5年来，专家针对原则已做过多层次、多角度的解读 连续4年“医院质量管理年”合理用药的评价标准 医疗机构规范医师用药行为的原则 全国抗菌药物临床应用监测网 对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准 不合理用药现象得到了一定程度的遏制 但未对医务人员进行规范培训，不合理用药的现象仍较为普遍 抗菌药物不合理使用是全世界公认的难题 医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应用中存在的问题也有所不同,（一）抗菌药物使用率过高 国家卫生部按医院感染管理规范：统计达- 50% WHO标准：30%（平均20%26.8%） 现状：欧美发达国家 -10% 我国三级医院20-30%， 基层医院 50% 我省达-47.3% 表现: 围手术期预防性应用抗生素不合理比较突出 治疗用药选用不当、剂量、疗程不妥、无指征用药,当前抗菌药物使用的现状,！药源性疾病！,国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗菌药物滥用,被称为20世纪最大的药物,灾难,苯甲醇注射液致臀部肌肉挛缩,氨基糖苷类抗生素,（二）中国细菌耐药性问题的严重程度已经 位居世界前列! 加强细菌耐药的研究已经十分紧迫,建立细菌耐药监测体系 建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展 发现耐药的规律，合理应用抗菌药物，减轻患者负担 也许明天我们 将这样生活!,（三）抗菌药物滥用将导致:,大量药物相关的不良反应发生; 细菌产生耐药性和耐药菌感染流行; NDM-I酶：超级细菌产的酶（泛耐药）已出现； 使临床治疗更为困难。,卫生部全国细菌耐药监测网（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net) 于2006年6月正式成立。,结果：许多细菌对临床常用抗菌药物的耐药现象 严重！,细菌对常用抗菌药物的严重耐药现象,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（菌株） -阳性球菌中分离出-2005年被发现 -至今在感染中分离率占69.2% NDM-I：1型新德里-内酰胺酶（基因） -阴性杆菌中分离出-2010年被发现 -在细菌间可广泛传播 -具有广泛耐药性 （泛耐药或超级细菌） -而非人之间传播性 -仅对万古霉素、多粘菌素、替甲环素有效,WHO公告,全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药 此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药,（四）抗菌药物临床应用中存在的问题！,部分医师对抗菌药物缺乏系统了解，缺少抗菌药物的系统知识更新和培训教育，因此，在选择抗菌药物时 盲目选用广谱、新型、昂贵的抗菌药物 未注意其药代动力学特点，应用剂量不足或过大，给药途径不正确 无指征或指征不明确的预防用药 使用疗程过长 频繁更换药品，重复使用 重视手术，不重视用药的合理性 -是临床手术科室医师工作中的通病 -医师对抗菌药物规范应用认识不足 -选用药品的级别、种类都值得商榷,（五）不 合 理 现 象,起点过高，越线用药，选药不当 -清洁手术-预防用药首选头孢三代 初次给药时-术前一天就开始用药；或术闭回病房 后才用药 给药时间过长- 、类手术切口用药5-10天或以上 联合用药现象普遍 内酰胺类+喹诺酮类（不符合通知中的选药原则） 给药间隔不当未注意半衰期、时间依赖、浓度依赖之分 随意调整用药剂量，频繁更换品种1-2天更换 给药途径、用药疗程不当较为突出,（六）我院用药处方现状,我 院 用 药 处 方 分 析存在问题 1.药物剂量过大 2.配置浓度过高 3.不按药物t1/2（半衰期）分次给药 4.药物配伍不当 5.选药不当 （抗菌谱未分清楚G+G-） 6.其它.,我 院 用 药 处 方 实 例 分 析,1.药物剂量过大 2.配置浓度过高 3.未分次给药: 应每日2次给药,0.9%氯化钠250 ml 克林霉素1.8 / x3 qd,0.9%氯化钠250 ml 克林霉素1.8 / x3 qd,处方存在问题点评,1.药物剂量过大-克林霉素类单剂量1.8g超剂量 说明书规定：静脉滴注成人0.6g-1.2g/次；2-3次/日 2.配置浓度过高-克林霉素1.8g溶于250ml中 超浓度 (达7.2mg/ml) 说明书规定： 0.6g（1支） 溶于不少于100ml溶液中， 静脉滴注需稀释成6mg/ml浓度药液。 滴注时间不少于1小时 3.浓度过高+滴注速度过快 -将产生严重的ADR,我 院 用 药 处 方 实 例 分 析,2.配置浓度过高,0.9%氯化钠100 ml 泰能2g （亚胺培南1g）/ x3 qd 5%葡萄糖250ml / 门冬氨酸钾镁2g/ qd 5%葡萄糖250ml / 三磷酸胞苷二钠80mg / qd,处方存在问题点评,说明书中规定： 1. 门冬氨酸钾镁2g/次，加入5%葡萄糖500ml . 缓慢静脉滴注. 如有需要可在46小时后重复此剂量 处方中门冬氨酸钾镁2g/次，加入5%葡萄糖250ml 有房室传导阻滞作用 ！ 浓度过高 2.三磷酸胞苷二钠-说明书的配置浓度要求： -20mg加入250ml；40mg加入500ml -配置浓度为：100ml:8mg 处方中三磷酸胞苷二钠80mg ，加入5%葡萄糖250ml (32mg/100ml)浓度超高 三磷酸胞苷二钠对窦房结有明显的抑制用！,处方存在问题点评,3. 静脉滴注泰能输液的配置浓度：(以亚胺培南计) 说明书-溶液的平均浓度为亚胺培南5mg/ml 500mg-稀释液的溶量为100ml； 1000mg-200ml 1500mg-300ml 处方中亚胺培南1000mg（2支）加入0.9%氯化钠100ml (10mg/ml)浓度过高,我 院 用 药 处 方 案 例 分 析,3.不按药物t1/2（半衰期）分次给药 林可霉素、克林霉素：该药为时间依赖型抗生素 应缩短给药间隔、增加给药次数 说明书规定每8-12h/次;（每日2-3次）,我 院 用 药 处 方 案 例 分 析,4. 药物配伍不当 加替沙星氯化钠0.2（100ml) / 二羟丙茶碱0.25 / Bid 二者属于配伍禁忌！ 可产生理化、药理、药动学、药效学的变化,我 院 用 药 处 方 案 例 分 析,4. 药物配伍不当 0.9%氯化钠250 ml / 克林霉素1.2 / 二羟丙茶碱0.25/ qd 地塞米松5mg/ 克林霉素（ph3.5-4.5）与地塞米松（ph6.5-7） 二者呈理化配伍禁忌！,我 院 用 药 处 方 案 例 分 析,4. 药物配伍不当 青霉素800万u / 地塞米松5mg / qd 二者属于配伍禁忌！,我 院 用 药 处 方 案 例 分 析,5.选药不当（选药不适宜） 疾病诊断:牙龈炎 用药：安曲南+ 0.9%氯化钠250 ml 分析：安曲南抗菌谱较窄 对G-有效 对G+和厌氧菌无效,用 药 处 方 案 例 分 析,6.联合用药不当 处方： 克林霉素+甲硝唑（奥硝唑） 不当原因：二者抗菌谱相同 分析：克林霉素 -对G+和G厌氧菌均有强大的杀菌作用,我 院 用 药 处 方 案 例 分 析,7.给药速度过快现象可能存在 1）克林霉素磷酸酯0.6滴注时间应不少于1小时 2）喹诺酮类滴注时间应不少于1小时 3）甲硝唑类滴注时间应不少于1小时 4）阿奇霉素滴注时间应不少于2小时 5）芙西地酸缓慢滴注至大静脉中，应超过2-4小时,手术科室医生的困惑,何种情况下需要抗菌药物预防感染？ 围手术期应用抗菌药物预防何种感染？ 如何选择抗菌药物？ 何时开始用药？ 抗菌药物需用多长时间？,医生的困惑,迷茫阶段：-如何去做？ 觉醒阶段：-知道去做！ 正确阶段：-必须去做！ 总原则：因人因病合理选择药物 重视病情分析危险因素、熟悉致病菌 合理施治 了解掌握药物、合理选择使用 引用“木桶理论” 重症患者往往死于短板子 选择致命的因素先行纠正治疗！ 调控机体防御系统! 大+万+能最高联合!(并非万能）,三：抗菌药物合理应用策略,抗菌药物应用目的 治疗、预防 抗菌药物应用遵循的标准 药物说明书 循证医学证据 抗菌药物的治疗策略 抗生素后效应（PAE） 首次接触效应(FEE) 抗菌药物时间依赖浓度依赖 耐药防突变浓度 序贯治疗 降阶梯 升阶梯 抗菌药物应用技巧 运用好5正确用药法则,遵循抗菌药物使用的标准,药品说明书 抗菌药物临床应用指导原则(2004.10卫生部) 20082009年卫生部颁发的抗菌药物临床应用管理文件48号、38号 “医院管理年”合理用药检查标准 全国抗菌药物临床应用监测网 -对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准 Guideline: Therapeutic Guidelines:antibiotics （ Australia ） The Sanford guide to antimicrobial therapy（USA） 循证医学证据,抗菌药物使用的标准,药品说明书-具有法律的约束力 适应症 注意事项 -学习掌握 不良反应 用量用法严格遵循 禁忌症 严格遵循 其它宣传资料、医药学教科书籍、专业刊物等无法律效应 超说明书规定用药-是“未注册用法” - （出现后果医院负全责）,抗菌药物使用管理标准,抗菌药物临床应用指导原则-04年 加强抗菌药物临床应用管理文件48号-08年 抗菌药物临床应用管理文件38号-09年 常见手术预防用抗菌药物表-09年38号 医院管理年”合理用药检查标准-08-09-10年,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（ScottishIntercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,抗菌药物合理应用策略,（一）外科（骨科）手术预防用药目的： 1.是在机体组织中维持适当的抗菌药物浓度来预防手术时组织中潜在的感染，从而降低术后可能发生的全身性感染的发生率。 -预防手术后切口感染 清洁-污染或污染手术后手术部位感染 及术后可能发生的全身性感染。 2.整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。,抗菌药物合理应用策略 国家“指导原则”中唯一的具体用药方法的要求,（二）外科（骨科）手术预防用药基本原则： 手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,手术部位感染的细菌学,手术部位感染（Surgical site infection,SSI)的病原菌 外内源性-最常见的病原菌是葡萄球菌 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 -其次是肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等 80%以上为革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）引起的切口感染 内源性-来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球-包括任何部位， 手术切口感染大多由葡萄球菌引起 会阴及腹股沟区常带有革兰阴性杆菌及厌氧菌 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌 结直肠和阴道厌氧菌（脆弱拟杆菌）,外科预防用抗菌药物的选择,抗菌药物的选择视预防目的而定 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（革兰阳性球菌）选用药物。 一般首选第代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌 多选用第代头孢菌素：头孢呋辛或安曲南、头霉素头孢西丁、头孢美唑 复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术 可用第代头孢菌素：头孢曲松、头孢噻肟 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌 代、代头孢菌素基础上加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 肝胆系统的复杂手术 选用在肝组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮,外科（骨科）预防用抗菌药物的选择,一般骨科手术(清洁） 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，三代-头孢曲松 清洁-污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,预防应用抗菌药物的方法,给药时间 术前0.51h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 血清和组织中的抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程 清洁手术,手术时间较短(1500ml，应补充一个剂量，术中给予第2剂 选用半衰期较长的头孢曲松，无须追加剂量,预防用药时机： SSI （手术部位感染）发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 细菌定植:指各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代。 其特点-细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 感染：细菌大量繁殖引起感染 用药时机极为关键 应在细菌污染发生之前，“严阵以待”、消灭之 过早给药无益，属无的放矢 手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室给药而不是在病房,预防应用抗菌药物的疗程,预防用药的目的-是及时消灭在手术过程中污染创面的细菌，手术结束以后，不会再发生新的污染，因此抗菌药物只需短程使用，择期手术结束后不必再用，至少应在24h内停药 连续用药多日甚至到拆线是没有必要的 无预防效果、选择出耐药菌、增加不良反应 清洁-污染手术的预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,抗生素给药方案的选择策略,以前-参考血药浓度、消除速率、组织分布等 -药代动力学数据给药 现在-提倡参考 抗生素后效应（PAE）、 首次接触效应(FEE)选药 目前国内外已将PAE作为评价抗菌药物药效学的新指标和新药抗菌药物设计给药方案的重要参考指标 PAE是近年来的新理论，可为抗菌药物合理应用提供新的科学依据。,抗生素后效应（PAE）,概念：指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低抑菌浓度（MIC)或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 实验方法：（将细菌暴露于浓度高于4MIC的某种抗菌药后，在除去培养基中的抗菌药，在一定时间范围内（常以小时计）细菌繁殖不能恢复正常。） 其临床意义在于： 1.可延长给药时间 2.减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的 作用。,依据PAE-优化给药方案,研究显示： 1. 具有较长PAE的药物，可适当延长给药时间， 进一步优化给药方案 2. 具有较短PAE的药物，可缩短给药时间，（给药间隔取决于血药浓度高于MIC的时间，一旦低于MIC后延迟用药，可致抗感染治疗的失败） 3. 要求血药浓度高于MIC为佳，可通过增大给药剂量，以提高峰浓度维持时间，增强药物的最初杀菌效应，提高治疗效应,首次接触效应（FEE),概念：抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再次接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显的效应，需要间隔相当的时间（数小时）以后，才会再起作用。 实验方法： （ 指细菌首次接触该药物时，能迅速被杀死，当未被杀死的细 菌再次或多次接触同种抗生素时，其杀菌作用明显降低。） 氨基糖苷类有明显的FEE 研究发现：每日1次用药比小剂量多次给药会产生相似或更强的杀菌作用，且毒副作用降低 一日一次用药即可,依据抗生素后效应（PAE）分类,结合药效学特点-抗生素分为两类 1类-时间依赖性抗生素： 包括： 内酰胺类-青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松除外）、大环内酯类、克林霉素、万古霉素等， 其特点：无首次接触效应 (FEE) 当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长 当浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌 当浓度超到MIC一定程度后，再增加药 物浓度并不能增加抗菌活性 (当4xMIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，此时，在增加剂量，其杀菌效应不会再增加。 ) -其杀菌作用与血药浓度的关系并不密切，而与大于对病原菌 最低抑菌浓度（MIC）的时间相关。 -给药的关键是时间 （MIC）,依据抗生素后效应（PAE）分类,2类-浓度依赖性抗生素： 当血药浓度超过MIC甚至达到8x10 MIC 时，可以达到最大的杀菌效应。其杀菌作用与浓度密切相关。 即血药浓度越高杀菌力越强。 包括：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等 其特点：有首次接触效应 (FEE) 有较长抗生素后效应（PAE） -给药期血药浓度超过致病菌MIC的时间越长 （40%），则抗菌活性越强。,抗生素给药方案的选择策略,浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类 、甲硝唑等 其特点： 有较长的PAE 临床疗效的关键是药物浓度！ 给药的关键是剂量！ 给药时间间隔逐渐转向一天一次疗法，疗效高并防止耐药 氨基糖苷类一日一次给药可减少耳毒、肾毒性,抗生素给药方案的选择策略,时间依赖性抗生素： 青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松除外）、大环内酯类、 克林霉素、万古霉素、氨曲南等 临床疗效的关键是时间，血药浓度达到MIC时！ 给药的关键是缩短给药间隔、增加给药次数！ 一日2-3次疗效高 头孢曲松、阿奇霉素-半衰期长的、具有PAE以固定的剂量一日一次给药 给药依据：T1/2 (半衰期）、MIC（最低抑菌浓度）和PAE,抗生素给药方案的选择策略,抗生素序惯疗法： 通常是指选用半衰期长的且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂代替注射剂继续进行治疗的方法 序惯疗法特点 它是同一种药物剂型间的转换 或抗菌谱相仿的不同类药物的连续应用 头孢类、氟喹诺酮类吸收好、生物利用度高、血浆半衰期较长，是序惯疗法的最佳选择,抗生素给药方案的选择策略,序惯疗法转换时机： 临床治疗重症感染通常分三个阶段 一 治疗最初2-3d，感染不明，静脉给药 二 始于4d，药敏明确，可静脉或口服 三 始于7d，病情稳定，口服用药,抗生素给药方案的选择策略,序惯疗法的临床应用： -社区获得性肺炎 -骨髓炎 -泌尿系感染 -盆腔炎 使用药品-多选用头孢类、氟喹诺酮类、阿其霉素 序惯疗法的优点： -缩短住院时间； -降低治疗费用； -减少因长期静脉输液引起的风险。,抗生素给药方案的选择策略,阶梯治疗 分为“降阶疗法”； “升降阶疗法” “降阶疗法”-就是改变用药习惯。为了减少抗生素耐药，各国专家越来越认同一种新的抗生素使用方法 降阶梯疗法： 即在经验性治疗的开始，对一些严重感染的患者，在副作用允许的情况下，选用覆盖面广的抗生素，一旦明确了致病菌且有了药敏结果，再有针对性换用窄谱抗生素，即为降阶梯疗法。,抗生素给药方案的选择策略,适用于降阶梯疗法的患者： -降阶梯治疗目前只针对重症感染 -ICU疑似耐药感染者 -具有死亡危险者，如老年人、合并多脏器衰竭及有休克表现者 -生理指数高者,抗生素给药方案的选择策略,降阶梯疗法的优势： -是降低死亡率的主要方法之一（重症患者） -此法并不会增加细菌耐药性的发生。 降阶梯疗法选用的抗生素： 对病原体有高度活性、对细菌有作用 在感染部位可达到有效治疗浓度 亚胺培南更适用严重感染者经验治疗的起始用药,抗生素给药方案的选择策略,升阶梯疗法（逐步升级） 通常医生一开始会给患者选一些抗菌谱较窄、抗菌效力较一般的常规一线抗生素。如果效果不理想，再考虑使用抗菌效力更强的二线抗生素，待病情得到有效控制后，可根据微生物学诊断，改用针对强的窄谱抗生素，一般将这种抗生素的使用方法称为“升阶疗法”。,抗生素给药方案的选择策略,升阶梯疗法特点： -约50%左右的人接受了不恰当的起始抗生素治疗 -病情反复 -耐药、双重感染 -死亡率较高（指危重者统计显示高达61%） -此法不能有效控制感染、可使病情延长、恶化,细 菌 耐 药 性,细菌耐药性：当微生物发生突变或获得耐药基因时，就产生了耐药性。 防突变浓度（MPC）（细菌耐药） MPC概念-就是严格防止耐药突变菌株被选择性扩增所需的 最低抗菌药物浓度。 突变选择窗（MSW）：MIC与MPC之间的浓度范围即定义为MSW。指耐药菌突变菌株选择性扩增的抗菌药物浓度范围。 （就是以MPC为上界， MIC为下界的浓度范围。） - MPC （防突变浓度） 耐药突变浓度范围 （MSW） - MIC （最小抑菌浓度） ！保证用药的血药浓度防突变浓度-不会产生耐药！,抗生素给药方案的选择策略,MSW（突变选择窗）是-避免抗生素耐药的一种新思路 -以往认为：血药浓度只要高于MIC就发挥抗菌作用，控制感染，剂量低，毒副作用小，易耐受 -但是细菌只要发生一步耐药突变，就可能出现耐药突变菌株生长繁殖扩增！ -如果药物达到较高的临界浓度，病原菌需同时发生 2次或更多次耐药突变才扩增，此可能性极低 用药策略： 1.选择适当的给药剂量 （并非越低剂量越好） 2.有效提高体内药物浓度 3.可充分获得抑制单步耐药突变菌株生长， 从而降低细菌耐 药 问题！,合 理 用 药 技 巧,运用好5正确用药法则 1.选择正确的使用对象 2.选择正确的应用品种 3.选择正确的治疗剂量 4.选择正确的用药时间 5.选择正确的药品配伍,合 理 用 药 技 巧,时间依赖型抗菌药物 应一日2-3次给药，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40-60%，方可达到良好的杀菌效果。 用药时间间隔应缩短（此类抗生素无抗菌后效应） 不必大剂量给药，当血药浓度达到MIC4-5倍时，再增大剂量，抗菌效力并不增加，反而增大毒副作用。 半衰期长的以固定的剂量一日一次给药，如头孢曲松、阿奇霉素,合 理 用 药 技 巧,浓度依赖型抗菌药物 可延长给药时间（有较长的PAE） 临床给药的关键是剂量应足够！使血药浓度超过MIC甚至达到8x10 MIC 时，可以达到最大的杀菌效应，即血药浓度越高杀菌力越强。 给药时间间隔逐渐转向一天一次疗法，疗效高并防止耐药 氨基糖苷类一日一次给药可减少耳毒、肾毒性 氨基糖苷类一日一次较大剂量比小剂量多次给药会产生相似或更强的杀菌作用（并防止耐药）,合 理 用 药 技 巧,选择正确的疗程 目前国外多数学者主张短疗程即1.2.3剂疗法 其疗效与术后5d连续用药相同 均可显著降低术后感染率 同时大大减少耐药菌株的继发感染和ADR的发生,合 理 用 药 技 巧,选择正确的溶媒 如喹诺酮注射剂类不宜使用生理盐水溶解。其具有酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀！ 宜用5%或10%葡萄糖稀释后缓慢滴注60分钟以上。 滴完后继接其他含氯离子输液前，需用葡萄糖注射液冲洗输液管内余液，以免析出沉淀。,合 理 用 药 技 巧,选择正确的配制浓度 泰能-溶液的平均浓度应为亚胺培南5mg/ml 唯钾磷-溶液2ml应稀释200倍以上静滴 克林霉素-低于6mg/ml静滴,合 理 用 药 技 巧,合理药物配伍 喹诺酮类与二羟丙茶碱、NSAID为禁忌配伍！可产生中枢毒性！ 杀菌与抑菌抗生素不宜配伍 活菌类药物不宜与抗菌药物配伍 酸性、碱性强的药物不宜配伍如阿昔洛韦注射液碱性高，PH值为10.5-11.6，不宜与酸性的葡萄糖或维生素C配伍。,合 理 用 药 技 巧,视院内感染状态 -对于发生MRSA、MRSE感染比例较高的病房，在施行心血管、骨关节等大型手术或整形手术时，不妨临手术前1小时选用 万古霉素或去甲万古霉素一剂作为术后感染的预防用药 MRSA 甲氧西林耐药金葡菌 MRSE 甲氧西林耐药表葡菌,合 理 用 药 技 巧,特殊患者预防、感染的用药 -肝、肾功能不全患者用药 -免疫缺陷与老年患者的用药 -易透过血-脑屏障的抗菌药物,肝功能减退者抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量： 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用： 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 ：四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,肾功能损伤者抗菌药物的选用,减 量 法,轻度肾功能损伤 2/31/2 中度 1/21/5 重度 1/51/10,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90120 5080 1050 442 血尿素氮(mmol/l) 3.25.4 7.112.5 12.521.4 21.4 血非蛋白氮 14.325 28.642.8 42.8