临床医学概要尿路感染概要.ppt

第六章 泌尿系统疾病第一节 尿路感染 (Urinary tract infection),黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群,概述：泌尿系统组成与功能,泌尿系统组成：由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及其相关血管神经等构成。 功能： 1.产生和排出尿液：排出废物、毒物，维持电解质、酸碱平衡。 2.内分泌功能：分泌激素 肾素、促红细胞生成素、1,25-（OH）2D3; 参与血流动力学调节，红细胞生成及骨代谢。 常见疾病:泌尿系感染、肾小球肾炎、肾病综合征,学习目标：,掌握泌尿系统疾病的临床表现、诊断依据、治疗原则。 了解泌尿系统疾病的病因、发病机制、预防、预后。,第一节 泌尿系感染 主要内容：,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,一、概 述,定义：尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。主要包括上尿路感染和下尿路感染，即肾盂肾炎和膀胱炎。 是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一,(1)普通人群 0.91% (2)男性人群 0.23% (3)女性人群 2.05% 未婚少女 2% 已婚女性 5% 孕妇细菌尿 7% (4)老年男女性（年龄大于50岁） 10%,2.流行病学 女性多见 女：男10：1 50岁以上男女发病率接近。,3、尿路感染的分类,A.根据感染部位：,上尿路感染,下尿路感染,肾盂肾炎 输尿管炎 肾脓肿,膀胱炎 尿道炎 前列腺炎,性别： 女性 男性 （10 : 1） 好发年龄： 育龄，老年 分类： 上尿路感染,下尿路感染 急性，慢性 复杂性,非复杂性 细菌性,真菌性,上尿路,下尿路,一、病因和发病机制 （一）病因：致病菌,种类 细菌 肠道细菌(G-)最常见 大肠埃希菌(70-80%) 变形杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌(侵袭性操作) 粪链球菌 葡萄球菌 厌氧菌(复杂性尿路感染) 真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),病因和发病机制,上行性感染: 大肠杆菌 血行性感染:金黄色葡萄球菌 淋巴管感染 直接感染,（二）感 染 途 径,病因和发病机制 正常防御功能,(1)尿液的冲洗 (2)高浓度尿素及酸性环境 (3)粘膜分泌IgA, IgG (4)前列腺素液 (5)Tamm-Horsfall粘蛋白,病因和发病机制 （三）易感因素,(1)尿路梗阻：尿流不畅, 或功能缺陷 (复杂性尿感) (2)女性尿路短宽、近肛门。 (3)人体抵抗力降低:慢性病、应用激素、免疫抑制剂 (4)膀胱、输尿管返流 (5)其他：尿路畸形、附近感染灶、医源性因素（导尿、膀胱镜、输尿管镜、尿路逆行造影）,膀胱输尿管返流（正常情况下，输尿管壁内段及膀胱开口处粘膜形成活瓣样，阻止尿液经膀胱逆流入输尿管，当局部功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管、肾盂，使细菌在局部定值，发生感染）,易感因素,医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查） 导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天50%，3天以上90%）,易感因素,医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查） 导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天5,易感因素,泌尿系结构异常肾脏发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾,（四）病理表现(膀胱炎),急性: 粘膜充血, 潮红, 上皮细胞肿胀, 粘膜下充血, 水肿, 白细胞浸润 重者-点状或片状充血, 粘膜溃疡,急性膀胱炎,病理表现 (肾盂肾炎),急性期: 大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿 镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓 性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成 慢性期: 大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄 镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组 织增多，小球周围纤维化 晚期 肾盂肾炎固缩肾,慢性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性炎症改变： 粘膜水肿充血，白细胞浸润,慢性炎症改变 可有瘢痕形成,white cell cast,二、临床表现,（一）急性膀胱炎、尿道炎： 1.局部症状：尿路刺激症（尿频、尿急、尿痛及下腹不适） 2. 一般无全身症状 3.尿异常： 白细胞尿、可有血尿 尿培养：多为大肠埃希菌,（二）急性肾盂肾炎: 1.全身感染症状:急,高热,寒战,酸痛乏力。食欲减退、恶心呕吐、腹胀、腹痛或腹泻。 2.局部表现:尿路刺激症,腰痛、腰酸，肾区不适 肾区叩痛、输尿管点压痛。 儿童可不明显 3.尿液改变:血尿,脓尿，可有白细胞管型 病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转 持续不缓解 考虑：易感因素,细菌毒力,耐药菌株,2019年6月10日星期一,23,（三）慢性肾盂肾炎,典型的慢性肾盂肾炎有： 1. 急性肾盂肾炎史及反复发作史；病史大于半年。 2.以尿路刺激症状为主； 全身症状较少，可有轻度发热、腹痛 及肾区叩击痛； 部分病人无全身症状或局部症状，仅 尿液有变化，尿培养为阳性； 少数患者泌尿系统症状不典型，以长 期低热、血尿、贫血、水肿为表现； 若肾实质损害严重者，则引起尿毒症。,（四）无症状性菌尿 无症状，尿培养：大肠埃希菌 两次尿培养菌落计数105/ml，为相同菌株。 超过60岁的妇女，可达10%。 孕妇约占5%。,三、实验室检查,（一）尿常规：WBC WBC管型(提示上尿路感染) 血尿 (多为镜下血尿)极少肉眼血尿 蛋白尿:2.0g/d,小分子蛋白 肾小管功能损害:比重, PH,实验室检查,2.尿细菌检查 : (1)尿细菌培养:计数+药敏 确定是否真性菌尿 诊断标准: 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 1个/HP 定量常105/ml （3）假阳性和假阴性,实验室检查,应用抗菌素前或停用5天之后 足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿 严格无菌操作,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检或冷藏保存 怀疑原浆型菌株,作高渗培养,尿培养细菌定量的标本留取:,单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查,实验室检查,3. 血常规：WBC，ESR ，CRP 4. 肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化功能; 小球：GFR，Ccr 3. 血清学检查: 尿抗体包裹细菌检查（ACB） 尿ACB与直接定位法的符合率为83%(258/311)，其中肾盂肾炎的符合率为88%(154/175)，膀胱炎的符合率为76%(104/136) 鉴定尿细菌的血清型 若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同，则属于复发，而两次为不同血清型者为再感染 4. 化学性检查: 亚硝酸盐试验,实验室检查,5.影象学检查: 目的：(1)了解有无结石、梗阻,畸形等易感因素 (2)肾盂肾盏形状和肾外形 (3)观察有无膀胱输尿管返流 种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，MRI,实验室检查,影象学检查: IVP指证：女性：反复发作, 疑为复杂性尿感 考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感 少见细菌 急性期经7-10天治疗无效 男性：无论首次发作或复发 幼童：反复发作 注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行,双肾盂输尿管畸形,双肾结石,四、诊 断,美国感染疾病学会和欧洲临床微生物学和感染疾病学会规定的尿路感染诊断的病原学标准为: (1)非复杂性膀胱炎中段尿培养103 CFU/ml (2)非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104 CFU/ml (3)女性中段尿培养105 CFU/ml (4)男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本104 CFU/ml,诊 断,我国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为: (1)清洁中段尿或导尿留取尿液( 非留置导尿) 培养革兰阳性球菌菌数104 CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数105 CFU/ml (2)1周内有尿路逆行操作史， 尿液培养革兰阳性球菌菌数104 CFU/ml 、革兰阴性杆菌菌数105 CFU/ml应视为尿路感染 (3)耻骨上膀胱穿刺尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断,诊 断,病史,体征,实验室检查 定性诊断-真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培养(+) (2)清洁中段尿定量105/ml (3)无症状者:同一菌种,2次105/ml 定位诊断:上尿路,下尿路 (1)全身症状重 (2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感 (3)治疗反应差,鉴别诊断,尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-) (1)感染性: 依原体和支原体,性病 (2)非感染性: 病原体(-),焦虑症 泌尿系结核:膀胱刺激征明显,持久 抗酸杆菌(+) OT,PPD试验(+) 一般抗菌无效 X线:肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 症状轻,有时为无症状菌尿. 半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症. 多有尿路功能性或器质性梗阻 诊断要点:病程超过半年,同时伴: (1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄 或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等 或(3)小管功能持续损害,五、治疗要点,(1) 尿培养：治疗前先做尿培养药敏 (2) 药敏：按药敏治疗 无药敏者,首选对G杆菌有效的抗生素 (3) 祛诱因：祛除促发感染的因素 如阻塞、神经原性膀胱、结石等 (4) 随诊,1. 治疗应遵循以下几条原则 ：,有效：治疗后尿菌(-) 治愈: 完成疗程后: 尿菌(-) 停药1周和1月尿菌(-) 菌尿(+),且为重新感染 治疗失败:治疗后菌尿(+),或复发,（5)疗效评定标准:,治 疗,1.一般治疗 休息，多饮水、勤排尿 口服碳酸氢钠 2.抗感染治疗,治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择原则: 服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度 常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类， 头孢类, 半合成青霉素(阿莫西林),治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择： 经验用药： 上行感染: 磺胺类, 喹诺酮类, 氨基糖甙类 血行感染: 氨基糖甙类, 头孢类 半合成青霉素 妊娠： 呋喃妥因 头孢菌素 阿莫西林 据药敏试验调整用药,治 疗 抗菌药物的应用原则,用药方式：联合或单剂治疗 轻： 单剂治疗 重：无效（48h）： 换药或联合 （氨基糖甙类+xx) 服药途径：轻：口服 重：肌注或静脉,（一）急性膀胱炎的治疗,复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任选一种口服3天停药，一周后复查尿培养。一周尿培养阴性，1月后尿培养决定是否痊愈 一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据药敏或服喹诺酮试验治疗14天，再停药一周尿培养，如仍为阳性，服药6周,（二）急性肾盂肾炎的治疗,轻型：口服药物一般72小时显效（症状消失或明显减轻），否则换药，疗程14天 较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，治疗14天 重症：静脉、联合。半合成青霉素、3代头孢，疗程可延长至3周,急性肾盂肾炎的复诊,疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养药敏结果选择抗生素，治疗6周 如停药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养一次。如培养阳性，复治6周,（三） ,治疗原则： 1.治疗有症状菌尿: (无症状菌尿治疗往往无效) 尿培养 常2类联用（24w） 若无效或再发，可长程治疗 （选敏感药物24组，轮换应用，每组用药一疗程，疗程结束停药35d，总疗程24mon） 2.如备行尿路器械检查: 用37d,（三）慢性肾盂肾炎治疗,3. 在培养结果前，选广谱和耐酶抗生素 4. 去除复杂因素: （反复发作、迁延不愈原因: 复杂因素和耐药菌） 用较长疗程（4或6周），若短期不能去除复杂因素，则用短程抗菌治疗控制症状。 5. 如不能清除细菌而反复急性发作： 低剂量长疗程抑菌疗法，以保护肾脏。,低剂量长疗程抑菌疗法,SMZ1-2片 7-10天 呋喃妥因50mg-100mg 7-10天 氧氟沙星200mg 7-10天 阿莫西林0.5-1.0,治疗慢性肾盂肾炎,6.提高机体免疫功能 7.控制高血压: 130/80mmHg 8.已有肾功能损害（延缓肾功进展） 注意水电解质平衡,（四） ,以往认为为一良性过程 现认为长期亦会损害肾功能 儿童：无症状性菌尿易引起上尿感（必需治疗） 孕妇早期应预防性治疗（同妊娠期UTI） 治疗后仍菌尿（长程低剂量抑菌疗法） （易发展为急性肾盂肾炎致败血症，发生子痫危险性增加，致胎儿体重不足或早产）,再发尿感,重新感染：感染由另一种细菌造成 复发：感染由同一种细菌造成，首次复发者，根据药敏实验服药14天，复查尿培养。二次复发者，根据药敏服药6周，三次复发者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（选2-3种敏感抗生素每晚顿服，3-6月）,妊娠期发生尿路感染,由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎，影响肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治疗 妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨基甙、磺胺药。 可选用半合成青霉素、3代头孢菌素。,置留导尿管引起尿感的治疗,有尿感症状者，根据药敏抗生素治疗至症状消失，后小剂量抑菌治疗至尿管拔除 无症状者可暂不治疗 化脓者，引流、冲洗、抗生素治疗,无症状菌尿的治疗,妇女可不予治疗 老人可不治疗 孕妇必须治疗 儿童需要治疗 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况 ：口服抗菌药7天至4周,并 发 症,肾周脓肿 好发于糖尿