粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略.ppt

粒缺发热患者真菌治疗 我们应遵循何种合适的策略,内容,高危人群 真菌感染 发病率与死亡率 抗真菌策略 经验治疗: 金标准 抢先治疗 结论,危险因子,发病率,谁是系统性感染的高危者？*,Livio Pagano et al. haematologica/the hematology journal : 2006; 91(8) : 1069,血液系统肿瘤患者霉菌和念珠菌的感染率,在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率,发生率%,AML ALL CML NHL HD CLL Myeloma 潜在的疾病,Pagano et al, Haematologica 2006,曲霉菌 8% 念珠菌 4%,曲霉菌和念珠菌在造血干细胞移植患者引起的感染发生率,异体造血干细胞移植,自体造血干细胞移植,* Zygomicetes, Fusarium, Scedosporium,14,16,7,Pagano et al, Clin Infect Dis 2007,病原学,病原学,曲霉菌病和念珠菌血症在不同移植方式的发生率,发生率 6.3% vs. 0.3%,RR: 17.88; IC95%: 8.28-38.61: p 0.001,发生率 1.2% vs. 0.8%,RR: 1.39; IC95%:0.68-2.83; p 0.3,曲霉菌病,念珠菌血症,Pagano et al, Clin Infect Dis 2007,异体移植,异体移植,自体移植,自体移植,Morgan J. Med Mycol. 2005 May;43 Suppl 1:S49-58.,Auto-HSCT,同胞相合-HSCT,HLA不全相合-HSCT,无关供体-HSCT,异基因干细胞移植真菌感染高于自体干细胞移植 无关供体HSCT明显高于相关供体 真菌感染发生与预处理方案的强度无明显关系,移植后12个月的累计发病率(CI),HSCT不同移植类型侵袭性曲菌病的发生率(美国),HSCT深部真菌感染发生时间,中位时间：念珠菌 +27(+2-157) 天；曲霉 +60-90(+4-522)天,感染类型的流行病学趋势,486例感染者(英联邦，2001.32002.12),HSCT受者(n=212),SOT受者(n=274),侵袭性曲霉菌和其他霉菌感染,没有霉菌感染,其他感染,隐球菌,原位真菌,侵袭性曲霉菌,HSCT和SOT受者系统性真菌感染率的比较,移植相关感染监督网络（TRANSNET）,Papps PG et al. ICAAC. 2003. Abstract M-1010.,烟熏曲霉菌 非烟熏曲霉菌 培养物阴性 透明丝孢霉 镰刀菌 丝孢菌属 接合菌,IMI百分率,念珠菌感染率,危险因子,死亡率,侵袭性真菌感染的死亡率,曲霉菌病,念珠菌血症,4.9% vs 0.1%,0.6% vs 0.4%,曲霉菌病和念珠菌病死亡率： 异体和自体造血干细胞移植,n patients,n exitus,n patients,n exitus,念珠菌血症 和 HSCT,曲霉菌病和自体移植,发生率很低！,曲霉菌病和异体移植,抗真菌策略,高危人群 （如HSCT） 未感染者,使用抗生素仍有持续发烧的高危人群 可能的感染者,高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据） 很可能的感染者,发展期疾病 确证感染,预防,经验治疗,假定治疗,针对性治疗,真菌感染的确定性增加,回顾抗真菌的策略,等待明确诊断后治疗是危险的！,滞后的抗真菌治疗显著增加住院患者的死亡风险,同一天同一个病人,RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,2008,可疑的侵袭性真菌感染的治疗,治疗可疑的侵袭性真菌感染应当平衡疗效与安全性、对曲霉菌属和念珠菌属的耐受性和药物相互作用,毒性,抢先治疗： 定义？高感染风险？其它替代物或疾病标记物（CT)?,经验性治疗： 高风险临床表现（中性粒细胞减少+顽固性发热,金标准,经验治疗,回顾抗真菌的策略,使用抗生素仍有持续发烧的高危人群 可能的感染者,真菌感染的确定性增加,恶性血液病患者的经验性治疗,经验性治疗：指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但37 天后再出现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。,血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)。中华内科杂志。2005；44（7）：554-556,适合经验性抗真菌治疗的人群,广谱抗生素治疗4-7天后，仍有持续性或复发性发热的白细胞减少症患者应当接受经验性抗真菌治疗（全部A-II) 去氧胆酸盐 两性霉素B 卡泊芬净，脂质体两性霉素B(A-I);伊曲康唑 （B-I),和伏立康唑（B-I) 对于已经进行了抗真菌预防治疗的白细胞减少症患者：支持直接进行经验性抗真菌治疗的数据不充分 ？更广谱和/或不同种类药物,Winston Am J Med 2000;108:282. Walsh et al NEJM 2004 351:1391;NEJM 2002;346:225.Booegarts etal Ann Intern Med 135:412 Maertens et al CID 2005;41:1242,“广谱抗生素治疗4-7天后的发热”,对伴有延长FN的高风险患者进行胸部CT扫描，来评估侵袭性霉菌感染的证据（B-III) Maertens CID 2005;Caillot JCO 2005;Greene CID 2007;44:373 胸部CT显示晕轮征时开始进行抗真菌治疗，可以提高应答率和存活率 虽然对预期在7天后恢复ANC的低风险患者未进行正式研究，侵袭性真菌感染的风险没有高到保证经验性抗真菌治疗（C-III)的例行应用。,经验性抗真菌治疗的持续时间,FUO ANC500/mm3至少1天，并有上升趋势；患者不发热至少2天（C-III) 已记录的感染： 对特别的生物体和位点治疗合适的一段时间，根据需要，一直持续整个中性白细胞减少期间或更长时间（C-III) 骨髓再组成的替代物标记在判断经验性抗菌治疗的持续时间可能是有用的。（C-II) 绝对单核细胞计数100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片,不同指南对经验性治疗的推荐,经验性抗真菌治疗被ECIL评为“BII” 级，被IDSA评为“AI” 级 Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:327360. Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. EJC. 2007;Suppl 5:3242. 经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长期的、有效的策略 RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008,Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. EJC. 2007;Suppl 5:3242. National Comprehensive Cancer Network. . Accessed 30 March 2008. RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008 Alison Freifeld. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.,各种指南：卡泊芬净的证据级别,2007年更新：经验性治疗的抗真菌药物,a 对毛霉菌没有活性;b 输液相关毒性（发热，寒冷，缺氧）； c 与AmB相比达不到10%非劣效性（且未通过FDA认证），治疗曲霉菌的一线药，对念珠菌有效，治疗IFI突然发作有效。 *针对发热和中性粒细胞减少患者,伏立康唑 Ba,b,c B-I 伊曲康唑 Ca,c B-I,*,2008 英国血液科指南 侵袭性真菌感染经验性治疗,BCSH guidelines on management of invasive fungal infection during therapy for haematological malignancy. 2008,反应率,卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期 (p = 0.044),7天存活率,富有挑战性的策略,抢先治疗,假定治疗,回顾抗真菌的策略,高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据） 很可能的感染者,真菌感染的确定性增加,高危血液病患者,每日进行GM监测和临床评估,OD指数2*0.5,培养物或者显微镜镜检阳性,胸部X光片示有新的侵入或者有侵袭性真菌病征象,超过5天，无法解释的对抗生素抵抗的中性粒细胞减少性发热，或者复发,胸部CT,侵袭性真菌病特征性征象“光晕征”,不典型病灶,正常,气管镜,-,+,广谱抗真菌治疗,持续监测，不需抗真菌治疗,胸部CT或支气管镜,抗真菌使用率7.7% 12 周生存率63.6%,Maertens J et al Clinical Infectious Diseases 41(9):12421250.,RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,2008