下腔静脉过滤器预防肺栓塞的临床应用疾病学术中心.ppt

下腔静脉过滤器 预防肺栓塞的临床应用进展,陈晓明 广东省人民医院 肿瘤中心 广州 510080,概 述,肺栓塞 Pulmonary embolism， PE 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis, DVT 关于PE与DVT 发生率 美国25万DVT新发病人/年，其中6万 死于PE 中国 4506例P检发现140例，占3.11% 死亡率 未经治疗的PE死亡率达20-30%,概 述,PE的传统治疗方法 （1）抗凝治疗 肝素 （2）溶栓治疗 尿激酶 （3）外科手术 血栓切除、心肺旁路通道 （4）介入治疗 血管切割、机械溶栓 PE的预防方法 （1）下腔静脉断流术 高风险，少用 （2）抗凝治疗 肝素 （3）滤器（Filter）的应用,概 述,Filter的作用 抗凝治疗 可使PE的死亡率从30%下降到 10%， 复发率从47%下降到8% Filter 使PE的发生率从60-70%下降到0.9-5% 当栓子大于7.5mm时，症状性PE发生 Filter能阻挡拦截大于3mm以上的栓子,下腔静脉造影和测量,Filter 临床效果观察,滤器不同，随访时间不一，结果较难比较 滤器 例数 随访时间 PE复发 IVC阻塞 BNF 568 5年 2.7% 2.9% KG 119 5.0% 4.0% 1731 26年 5.6% 总体讲 放置Filter后PE发生率由60% 70% 降至0.9% 5%,Filter 临床效果观察,400例随机对照研究 结果 分组 单纯抗凝组 抗凝+滤器组 P值 例数 200 200 前12天PE发生 4.8% 1.1% 0.03 2年时PE发生 3.4% 6.8% 0.16 结论 过滤器仅能降低PE的近期发生率，远期发生率与单纯抗凝治疗比较没有显著性差异,Filter 临床效果观察,为什么Filter置入后还会发生PE？ 1.微小血栓穿过Filter导致PE 2. Filter安放不当 Filter纵轴与下腔静脉纵轴的夹角大于15度,拦截血栓的能力明显下降 3.血栓通过侧枝循环进入肺动脉或存在双下腔静脉(0.3%) 4.血栓形成超过了Filter顶端 5.滤器脱落 少见,Filter 的适应症,绝对适应证 伴有抗凝治疗禁忌症的病人 抗凝治疗后仍有栓塞发生 抗凝治疗后出现并发症 对抗凝治疗无效,Filter 的适应症,相对适应证 深静脉内有大范围的或可飘移的血栓 慢性肺栓塞引起的慢性肺动脉高压 心肺储备功能差，不能再承受任何肺部负担的增加 慢性血栓栓塞性疾病 DVT行血栓消融者,关于抗凝治疗,抗凝治疗的绝对禁忌症 严重的活动性出血 抗凝治疗的相对禁忌症 近期出血史如2周内胃肠道出血、3个月内颅内出血 近期将行大型外科手术 容易引起出血的疾病如严重血小板减少症或血小板功能缺陷、不能控制的高血压、心内膜炎、颅内肿瘤等 凝血障碍,Filter有无禁忌症 ？,下列情况不宜放置Filter： （1）DIC （2）肺纤维化所至的肺栓塞 （3）右心腔内栓子脱落引起的肺栓塞 （4）置入Filter所需静脉通路血栓形成 (5) 儿童?,Filter并发症,总的发生率 约4-11% （1）穿刺局部血肿和血栓形成 2-28% （2）Filter移位和倾斜 3-69% Filter脱落进入右心房 BNF 5例 （3）静脉壁穿孔/血肿 9-24% （4） IVC阻塞 Filter内血栓形成 6-30% （5）气 栓 多由颈内静脉入路引起 （6）静脉功能不全 5-59% （7）PE 2-5%, 其中致命性PE 0.7% （8）死亡 0.12%,有关进展,Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,Filter的预防性应用 有增多趋势，主要用于外伤患者 预防应用的理由 1.外伤患者尸检DVT发生率65%，PE16.5% 2.低分子肝素预防有效,但仍有10%的发生率,而且有14-35%的人不能抗凝 3.Thery等，132例DVT溶栓前植入Filter, 41/132枚捕捉到血栓，但无1例发生PE,有关进展,Filter的预防性应用 预防性应用的指征 1.不能抗凝，超过45岁或心肺储备功能差，有下列1项或多项外伤：闭合性头部外伤Glascoe昏迷指数小于B,脊髓损伤伴偏瘫，复杂骨盆骨折合并长骨骨折，多发性长骨骨折 2.DVT行血管内介入治疗,有关进展,Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,临时性可回收性Filter的应用 有增多趋势 主张应用的理由 1.永久性Filter有较多并发症,其2年累积下肢 DVT 复发率较单纯抗凝治疗高 2.前瞻性资料表明,滤器对PE的远期保护作用不明显 平均放置时间 12-14天,有关进展,临时性可回收性Filter的应用 存在问题 1.临时性Filter也有并发症 2.在最长置入期间如DVT未能治好,临时性Filter需更换成永久性 临时性Filter的主要并发症 1.移位 2.感染 3.空气栓塞 4.静脉穿孔,有关进展,Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,B超引导下床边放置Filter 适应症 1.不能移动的重症患者 2.不能接受辐射的患者 3.不能使用对比剂的患者 引导方式 1.经血管腔内B超引导 成功率高达100%(分别有2090例的报道) 2.经腹部B超引导 失败率高达11-15%,有关进展,B超引导下床边放置Filter 经血管腔内B超引导的方法 双穿刺法 经股静脉间隔1cm作2点穿刺，分别置入8F和6F鞘，前者插入血管腔内超声探头，后者用于放置Filter 经血管腔内B超引导的缺点 1.血管腔内超声探头昂贵 2.滤器释放后超声探头有被卡住的可能 3.下腔静脉变异时有可能漏诊或置入失败 4.滤器取出时仍要在透视下操作,有关进展,Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,关于儿童放置Filter 有较大争议 儿童DVT发生率很低，约5/10000 儿童尚需生长发育 Chan报道15例 年龄 8-18岁，平均15.6岁 随访 19月-16年,平均9.2年 结果 1例6年后死于头颅外伤后遗症 14例随访期内无任何并发症,有关进展,Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter 关于肿瘤患者放置Filter 关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,关于肿瘤患者放置Filter 投入效益比分析 病种 脑肿瘤伴DVT 分组 A组 Filter+抗凝 / B组 单纯抗凝 指标 提高1个质量调整寿命年的费用 结果 A组 198852美圆/ B组 5000 结论 投入效益比差 但对预期寿命长的肿瘤如乳腺癌，投 入效益比较好（21149美圆）,有关进展,关于肿瘤患者放置Filter 生存状况分析 资料 非随机比较 病种 多个部位的肿瘤伴DVT 分组 A组 Filter+抗凝 / B组 单纯抗凝 结果 A组 共116例，30天/3个月/1年生存率各为 68.8% / 49.4% / 26.8% B组 共91例，6周内死亡42例, 1年生存率仅 为13.7% 结论 肿瘤伴DVT而有抗凝禁忌时放置Filter是有 效的,有关进展,关于肿瘤患者放置Filter 并发症分析 病种 116例多个部位的肿瘤伴DVT 结果 2例局部血肿 2例下肢DVT进展 3例Filter后仍反复发生PE 结论 从并发症来看，肿瘤伴DVT的患者 放置Filter是安全的,有关进展,Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filte