临床常用生物化学检测.ppt

1,临床常用生物化学检测1,海南医学院附属医院检验科 蔡仁平,2,【教学内容】,第一节 血糖及其代谢产物的检测 第二节 血清脂质和脂蛋白检测 第三节 血清电解质检测 第四节血清铁及其代谢产物检测 第五节 心肌酶和心肌蛋白检测 第六节 其他血清酶学检测 【教学要求】 掌握血糖、OGTT试验的参考值和临床应用、血清电解质检测项目的临床意义、心肌酶和心肌蛋白检测项目选择与应用、血和尿淀粉酶检查项目的参考值和临床意义 熟悉糖化血红蛋白、血清脂质和脂蛋白检测项目的临床意义,3,3,第一节 血糖及其代谢产物检测,4,病例1,一般资料： 患者，男，20岁，因“多饮、多食、多尿、体重减轻半年、 发热、乏力5天，昏迷1天”入院。半年前无明显诱因出现 多饮、多食、多尿，体重在1个月内下降约10kg多次空腹血 在912mmol/L,未治疗。,初步诊断?首选试验？次选试验？,5,实验室检查,随机血糖:23.6mmol/L； 肾功能:BUN：13mmol/L; Cr：158mol/L 尿常规：尿酮体(+) 血常规:WBC 11.0*109/L，N 75%，RBC 4.0*1012/L 1、根据检查结果，初步诊断是什么？ 2、还应该做哪些实验室检查？ 3、分析其病因可能是什么？ 4、应该与哪些疾病进行鉴别诊断？,6,进一步检查，及诊断,血气：pH：7.25，阴离子:20mmol/L， CO2-CP：12mmmol/L，PCO2：30mmHg HCO3-：18mmol/L，全血碱剩余：-4， 血清电解质：K+：3.0mmol/L; Na+：140.0mmol/L Cl-：150mmol/L HbA1c：10%； 肝功能、血脂。 治疗后复查血Cr、BUN正常。 诊断意见：糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。,7,首选试验：血糖测定、口服糖耐量试验、糖化血红蛋白检测。 次选试验：胰岛素、C-肽、馒头餐试验、静脉葡萄耐量试验、 酮体测定、血糖监测仪、动态血糖监测、尿微量白蛋白、 胰岛素自身抗体、果糖胺/糖化血清蛋白。,糖尿病相关试验,8,一、空腹血糖检测,血糖检测的适应证： 高血糖症 DM的筛选 DM治疗检测 评价碳水化合物代谢（孕妇、慢性肝病、慢性胰腺病、急性肝炎、 急性胰腺炎、肢端肥大症、艾迪生病、全垂体功能减退） 低血糖症 DM治疗时出现低血糖有关的症状 排除临床表现健康的低血糖症病人（胰岛素瘤外） 病人的低血糖症相关症状 新生儿低血糖症的检测 儿童期先天性代谢障碍的相关线索,9,空腹血糖(FBG)是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。 【标本采集与测定方法】 多用血清，也可用全血（EDTA-K2或Na2）或血浆（NaF）， 采血前1214小时内禁食、禁烟，停用胰岛素和降血糖药物，避免精神紧张、剧烈运动等，采集空腹静脉血，防止标本溶血，采集后尽快送检。 体液标本（脑脊液、胸腹水积液、尿液) 检测方法：已糖激酶法-金标准、葡萄糖氧酶法（最常用）、氧电极法 【参考值】 健康成年人空腹血糖（FBG）: 3.96.1mmol/L， 新生儿空腹血糖（FBG）: 第一天 2.23.2mmol/L， 大于1天 2.84.4mmol/L， 24h尿液葡萄糖0.5g， 高血糖症分为3度：轻度增高：7.08.4mmol/L， 中度增高：8.410.1mmol/L， 重度增高：10.1mmol/L。,10,11,空腹血糖临床意义, FBG 7.0mmol/L时称为高血糖症,噻嗪类利尿剂、强的松,12,空腹血糖临床意义, FBG 3.9mmol/L时称为低血糖症 生理性：见于饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等 病理性 胰岛素过多胰岛素用量过大、口服降糖药过量 对抗胰岛素的激素分泌不足生长激素缺乏 肝糖原储存缺乏急性肝坏死、急性肝炎、肝癌等 急性酒精中毒 先天性糖原代谢酶缺乏 消耗性疾病严重营养不良、恶病质等 非降糖药物影响磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等 特发性低血糖,13,二、口服葡萄糖耐量试验 （OGTT）,正常人 口服葡萄糖,血糖,胰岛素分泌增加,合成肝糖 原贮存,血糖恢复 正常,糖耐量正常,如在与正常人相比，在短时间内不能恢复至原水平为糖耐量减低,主要用于诊断：可疑糖尿病 判断糖耐量异常（IGT） 鉴别尿糖和低血糖 可同时做胰岛素和C-肽释放试验,原理,14,OGTT的适应证,无糖尿病症状但有随机或空腹血糖异常； 无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿； 有糖尿病症状但空腹或随机血糖未达诊断标准； 无糖尿病症状，但有明显的家族史； 妊娠期妇女筛查糖尿病； 甲状腺功能亢进、肝脏病或感染时出现高血糖； 原因不明的肾病或视网膜病变。,15,【 标本采集方法】 受试前3天正常饮食（每天碳水化合物摄入量200g ）， 受试前晚餐后禁食814h 先空腹采血检测血糖 将75g无水葡萄糖溶于250ml温水中5min内饮完 服糖后分别于30min、1h、2h、3h各抽血1次检测血糖 【参考值】 FPG6.1mmol/L，hPG7.8mmol/L,16,具有糖尿病症状，FPG7.0mmol/L OGTT血糖峰值11.1mmol/L， OGTT 2hPG11.1mmol/L 具有临床症状，随机血糖11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。临床症状不典型者，需要另1d重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT。,1.诊断糖尿病:临床上有以下条件者， 即可诊断糖尿病,【临床意义】,17,2.判断(耐量异常)IGT: FPG7.0 mmol/L，2hPG为7.811.1mmol/L，且血糖到达高峰时间延长至lh后，血糖恢复正常的时间延长至23h以后，同时伴有尿糖阳性者为IGT。 IGT常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲亢、肥胖症及皮质醇增多症等。,18,三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验,胰岛素是胰岛细胞合成的降 血糖激素，患者使用动物源 性胰岛素后，机体均会产生针 对胰岛素的抗体，两者同时 测定，对于糖尿病的分型，治 疗有极其重要的意义。 方法：放射免疫法、酶免疫法、 化学发光法。 【样本】血清或血浆 【参考范围】 空腹：1020mIU/ml (化学发光法)； 抗体为阴性,19,【临床意义】,1. 对糖尿病分型诊断：1型糖尿病空腹胰岛素极低，囗服葡萄糖试验后上升下降缓慢或无变化。2型糖尿病空腹胰岛素正常、增高或减低，餐后释放延迟，但总量不少。 2. 通过测定胰岛素和抗体评估胰岛素抵抗。 3. 指导治疗：囗服葡萄糖后胰岛素峰超过60IU/ml 一般不发生微血管病变，可以靠饮食控制。若峰值小于40IU/ml 则需要胰岛素治疗。 4. 胰岛细胞瘤诊断：胰岛细胞瘤常出现高胰岛素血症，胰岛素呈高水平曲线，但血糖降低。,20,四、血清C-肽检测,测定C肽可忽略肝脏代谢，不受外源性胰岛素的干扰，也不与胰岛素抗体反应，可更好地反映细胞分泌功能和储备功能。 【参考值】 空腹0.31.3 nmol/L）， 【临床意义】 1 最主要用于评估空腹低血糖。C-肽高而胰岛素正常为间歇性胰岛素分泌过多，C-肽正常而胰岛素高为外源性胰岛素所至。 2 评估胰岛素分泌：胰高血糖素剌激后C-肽大于1.8 ng/ml 可能是2型糖尿病，低于0.5 ng/ml 可能是1型糖尿病。 3 监测手术效果：全胰切除后测不到C-肽，成功胰脏移植后C-肽会有所增加。,21,五、糖化血红蛋白（ GHb),是葡萄糖分子与HbA 某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。分为HbAla(与磷酰葡萄糖结合)、HbAlb(与果糖结合)、HbA1c(与葡萄糖结合),其中HbA1c含量最高,占60-80,是目前临床最常检测的部分。由于糖化过程非常缓慢,一旦生成不再解离,且不受血糖暂时性升高的影响。因此，GHb对高血糖,特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。,22,【样本采集】静脉抗凝血（EDTA、草酸盐、氟化钠）, 4-8稳定5天 影响因素 1、血红蛋白分子病、地中海贫血、溶血性贫血、怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白的量降低； 2、肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢HB的代谢，使其寿命延长，从而使糖化血红蛋白的量增加。 方法学：HPLC（4.2%-6.2 %）-金标准； 电泳法（5%-9%）；亲和层析法：（5.0%-8.0%）,23,糖尿病病人HbA1c检测时间频度,糖尿病类型/治疗 推荐频度 1型糖尿病、最小量或常规治疗 每年34次 1型糖尿病 每月12次 加强治疗2型糖尿病 稳定的代谢条件下每年2次 糖尿病孕妇 每12个月1次 妊娠期糖尿病 每12个月1次,24,【临床意义】 1、比血糖检测稳定性好，精确度高，可反映过去 68周的平均血糖水平，是评估血糖控制情况可靠的实验室指标。 2、作为糖尿治疗效果的监测，治疗中一般以7%为控制限。 3、新、旧降糖疗法效果的对比。 4、为轻型糖尿病病人提供敏感的糖代谢失衡的指标。 5、评估血糖有明显波动的监测。 6、鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者HbA1c水平多增高，后者正常。,25,25,第二节 血清脂质和脂蛋白检测,26,血脂检测,1.总胆固醇(TC) 2.甘油三酯(TG) 3.低密度脂蛋白(LDL-C) 4.高密度脂蛋白(HDL-C) 5.载脂蛋白A(apoA)与载脂蛋白B(apoB) 6.脂蛋白（a）Lp（a）,27,总胆固醇酯 (TC) 游离胆固醇(FC) 胆固醇酯 (EC) 磷脂(PL) 甘油三酯(TG) 游离脂肪酸(FFA) 糖酯等 血浆脂类简称血脂 外源性 食物脂类 内源性 肝合成的脂类及 脂肪组织 血浆脂质总量:4.07.0g/L,血浆脂类包括:,28,1、血清总胆固醇测定（TC） 2、血清甘油三酯测定（TG） TC、TG 增高 与冠心病呈正相关。 【参考区间】 成人：TC 2.805.20mmol/L 合适水平 5.236.20mmol/L 边缘水平 6.20mmol/L 升高（危险水平） 儿童：TC 4.4mmol/L（酶法） 成人：TG 0.561.7mmol/L 1.72.25mmol/L 临界水平 2.265.64mmol/L 高水平 5.65mmol/L 极高水平 儿童：TG 0.361.5mmol/L,29,【血清TC临床意义】,总胆固醇 增 高,遗传及心血管 疾病,内分泌及代谢性 疾病,肾脏疾病,某些药物,冠心病、动脉硬化,肾病综合征、类脂性肾病,高脂蛋白血症、甲减退症、 糖尿病、,环孢素、糖皮质激素、 阿司匹林、口服避孕药,其他,长期吸烟、饮酒、 精神紧张和血液浓缩等,30,【血清TC临床意义】,总 胆 固 醇 减 低,内分泌疾病,严重肝病,贫血,某些药物,甲亢进症,营养不良、恶性肿瘤,肝硬化、急性肝坏死,雌激素、甲状腺素 钙拮抗剂,31,【血清TG临床意义】,甘油三酯 增 高,遗传及心血管疾病,肝、胆、肾疾病,内分泌代谢性疾病,其他,冠心病、 动脉硬化等,糖尿病、 甲旁腺减退症,肾病综合征、 阻塞性黄疸,肥胖症、贫血、长期饥饿、 痛风、高脂饮食、妊娠等,32,【血清TG临床意义】,甘油三酯 减低,低-脂蛋白血症 无-脂蛋白血症,严重的肝脏疾病,吸收不良,甲亢进症,肾上腺皮质功能减退症,33,血浆脂蛋白,HDL,LDL,VLDL,Lp(a),IDL,脂蛋白结构,临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况,34,CM VLDL IDL LDL HDL,血浆脂蛋白分类,超速离心法 :,CM pre-LP -LP -LP,电泳法:,35,两种重要的血脂： 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）： LDL-C被称为“坏”胆固醇。 它把胆固醇从肝脏转运到动脉壁，LDL-C异常升高促使胆固醇在动脉内部沉积，造成动脉粥样硬化。 LDL-C越高，患冠心病和其它动脉粥样硬化疾病的危险也越高。,36,37,成人 LDL-C合适范围：3.12mmol/L 边缘升高：3.153.61mmol/L 升高：3.62mmol/L 儿童 2.8mmol/L,【参考值】,【临床意义】, LDL-C增高：LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。 甲减、肾病综合征、糖尿病、梗阻性黄疸、 慢性肾衰竭、库欣综合症等。 LDL-C减低 见于无-脂蛋白血症、甲亢、消化吸收不良、营养不良、肝硬化、恶性肿瘤等。,38,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）： HDL-C被称为“好”胆固醇，HDL-C能将血管壁中的胆固醇转运到肝脏进行降解，减少胆固醇在动脉壁上的沉积，防止动脉粥样硬化的发生，较高的HDL-C水平可使患心脏病的危险降低。,39,40,HDL-C合适范围：1.03-2.07mmol/L 2.60mmol/L高HDL血症； 0.91mmol/L 为减低。,【参考值】,【临床意义】,HDL-C与冠心病发病呈负相关，HDL-C低于0.9 mmol/L 是冠心病危险因素。 HDL-C增高 生理性：见于饮酒、长期足量运动； 病理性：见于原发性胆汁性肝硬化 HDL-C减低 生理性：见于高糖及素食饮食、肥胖、吸烟和运动不足； 病理性：见于动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、急性心肌梗死、肝损害等,41,apoAI与HDL-C相一致 apoB与LDL-C相一致,5、载脂蛋白测定（apoA，apoB）,42,【参考值】,apoAI：1.01.6 g/L， apoB： 0.61.12 g/L，,【临床意义】,apoAI是HDL的主要结构蛋白， apoB是LDL的主要结构蛋白。临床上常将apoAI/apoB比值作为冠心病的危险指标。 apoAI/apoB比值随着年龄增长而降低。动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症、肥胖症等apoAI/apoB减低。 apoAI/apoB 1对诊断冠心病的危险性较血清TC、TG、HDL、LDL更有价值。其灵敏度为87%，特异性为80%。,43,【参考值】 Lp(a)医学决定水平血清300mg/L,6、脂蛋白（a）测定Lp（a）,【临床意义】,血清Lp(a)水平是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素,与动脉粥样硬化成正相关。,44,【临床意义】,1.血清Lp（a）增高 未控制好的糖尿病、肾病综合症、 尿毒症透析、甲减、肾移植后的病人。 2. Lp（a）和其他急性相反应蛋白一样，含有较多的唾液酸，其浓度在心肌梗死、外科手术、急性创伤和急性炎症时也可升高，但其机制还不十分清楚，所以，在炎症的活动期Lp（a）测定结果应综合分析。 3. Lp（a）与冠心病关系： Lp（a）300mg/L者冠心病发病率较正常人高3倍； Lp（a）497mg/L的中风危险性增加4.6倍。 4.血清Lp（a）减低 见于甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者。,45,高脂蛋白血症,空腹1214h 成人 TG 2.26mmol/L TC 6.21mmol/L 儿童 TC 4.14mmol/L 高脂蛋白血症分型(1970 WHO) 分型 血浆脂蛋白变化 血脂变化 CM增高 TC TG a LDL增加 TC b VLDL和LDL同时增加 TC TG IDL增加（电泳时出现宽带） TC TG LDL增加 TG VLDL和CM同时增加 TC TG ,46,上半身肥胖 糖耐量异常 高脂肪血症 高血压等 为重症四重奏(deadly quartet) 或致命四重奏,Kaplan等提出,致 命 四 重 奏,47,法国的一位名医曾说过“人与动脉同寿”，意思是说动脉保护好了，没有动脉粥样硬化形成，寿命也就延长了。为了您的心脏、大脑和全身动脉血管的健康，从现在做起，关注血脂，珍惜生命！,48,第六节 其他血清酶学检测,49,一、酸性磷酸酶检测(ACP),血清ACP 主要存在于细胞的溶酶体中，正常男性1/31/的ACP来自前列腺，女性血清ACP主要来自肝脏、红细胞和血小板。 ACP检测的适应证：可疑前列癌、骨肿瘤及转移戈谢病。 【参考值】ACP 0.91.9 U/L,50,【临床意义】,检测ACP主要用于诊断前列腺癌，但目前已被前列腺特异性抗原 （PSA）所代替。 1.前列腺疾病 前列腺癌明显增高；前列腺肥大、前列腺炎、 急性尿潴留等也可增高。 2.骨骼疾病 原发性骨肿瘤、恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病等增高。 3.肝脏疾病 肝炎、肝硬化、肝癌等增高。 4.血液病 血小板减少症、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、 戈谢病等增高。,51,二、淀粉酶(AMY), 血清淀粉酶（AMY） 主要来自胰腺和腮腺，小部分来自心脏、肝脏、 肺脏、甲状腺、卵巢、脾脏等组织 来自胰腺为淀粉酶同工酶P（P-AMY） 来自腮腺为淀粉酶同工酶S(S-AMY) 标本采集方法 静脉血2ml,52,在急性胰腺炎发病后612h AMY开始升高，在1272h达峰值，35d恢复正常。如持续性升高达数周，常提示胰腺炎有反复，或有并发症发生。 而尿AMY约于发病后1224h开始升高，下降也比血清AMY慢，因此在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值。 【参考值】血清AMY：0220U/L；尿液AMY：01000U/L,血和尿淀粉酶（AMY）,53,【临床意义】 AMY活性增高: 胰腺炎 诊断胰腺炎的灵敏度为70%95%，特异性为33%34%。 慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、胰腺管阻塞。 胰腺癌（早期）。 非胰腺疾病： 腮腺炎 主要为S-AMY，S-AMY/P-AMY3，借此与急性胰腺炎相鉴别。 消化性溃疡穿孔、机械性肠梗阻、急性胆囊炎等。 酒精中毒、肾衰竭。 服用镇静剂如吗啡等。 AMY活性减低: 常见于慢性胰腺炎、胰腺癌等。,54,(一)生物化学特征 脂肪酶(Lipase，LPS或LIP) 是胰腺外分泌酶。 血清中LPS主要来自胰腺，少量来自胃肠粘膜。 【参考值】 比色法：079UL 滴度法：1500UL,三、脂肪酶（LPS）,55,【临床意义】 LPS活性增高 1.正常人血清LPS含量极少，但在急性胰腺炎时，48h血清LPS 显著升高，24h至峰值，可达10ULN，甚至5060ULN，可持续1015d。由于血清LPS在急性胰腺炎时活性升高的时间更早，增高的幅度更大，持续的时间更长，其灵敏度可达82%100%， 故其诊断价值优于AMY。 2.临床观察发现，凡血清AMY升高的病例，其LPS均升高；但LPS升高者AMY不一定升高，约有23AMY正常的胰腺炎病人，其LPS正常；非胰腺炎的急腹症有血清AMY升高而LPS不升高。 3.非胰腺疾病 消化性溃疡穿孔、肠梗阻急性胆囊炎等。 LPS活性降低 胰腺导管组塞、胰腺囊性纤维化。,56,四、胆碱酯酶检测,胆 碱 酯 酶 (ChE),乙酰胆碱酯酶（AChE ）,假性胆碱酯酶（PChE ）,红细胞、肺脏、脑组织,血清或血浆,检测血清ChE 主要用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒,【参考值】AChE 80000120000U/L； PChE 3000080000U/L,57,【临床意义】, ChE活性增高 肾脏疾病、肥胖、脂肪肝、甲亢进症、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、 精神分裂症等。 ChE活性减低 （1）有机磷中毒： ChE低于参考值的50%70%为轻度中毒； 30%50%为中度中毒； 30为重度中毒。 （2）肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化和肝癌等， 如果ChE持续降低则提示预后不良。 （3）其他：恶性肿瘤、营养不良、恶性贫血、口服雌激素或避孕药等。,58,谢谢大家,59,60,临床常用生物化学检测2,海南医学院附属医院检验科 蔡仁平,61,第三节 血清电解质检测,62,细胞内液的主要阳离子：K+、Ca2+和Mg2+ 细胞外液的主要阳离子：Na+ 细胞内液的主要阴离子：蛋白质和HPO42- 细胞外液的主要阴离子: C1-和HCO3-,63,（一）血钾测定,血钾检测的适应证： 高血压。 心律失常。 服用利尿剂或泻药。 已知有电解质紊乱。 急性和慢性肾衰竭。 腹泻、呕吐。 酸碱平衡紊乱。 重症监护病人的随访监测。 【参考值】血钾：3.55.5mmol/L。,64,【临床意义】,血清钾增高 血钾5.5mmol/L时称为高钾血症,血 清 钾 增 高,摄入过多,排出减少,细胞内钾外移,假性髙钾,高钾饮食、静脉输注大量钾盐 输入大量库存血液,组织损伤和血细胞破坏（严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征） 缺氧和酸中毒 药物（-受体阻滞剂、洋地黄类药物） 家族性高血钾性麻痹 血浆晶体渗透压增高（甘露醇、高渗葡萄糖盐水）,急性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症 长期使用钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶） 泌钾障碍（SLE、肾移植术后、假性低醛固酮血症）,采血时止血带压迫时间过久（几分钟）、 间歇性握拳产生的酸中毒 血管外溶血 白细胞增多症，WBC500*109/L， 血小板增多症，PLT600*109/L，,65, 血清钾减低 血钾3.5mmol/L称为低钾血症,【临床意义】,66,（二）血钠测定,血钠检测的适应证： 水电解质平衡紊乱。 其他电解质超出高渗值。 多尿综合征和口渴感减弱。 酸碱平衡紊乱。 肾脏疾病。 高血压。 某些内分泌疾病（如甲减、盐皮质激素过多或缺乏症）。 水肿。 摄入过量的钠。 【参考值】血钠：135145mmol/L。,67,【临床意义】,血清钠增高 血钠145mmol/L称为高钠血症,血 清 钠 增 高,水分摄入不足,水分丢失过多,内分泌病变,摄入过多,水源断绝、进食困难、昏迷,抗利尿激素分泌增加； 肾上腺皮质功能亢进、 原发性或继发性醛固酮增多症,大量出汗、长期腹泻、 DM多尿、烧伤、呕吐,进食过量钠盐或输注大量高渗盐水、 心肺复苏时输入过多的碳酸氢钠,68,【临床意义】,血清钠减低 血钠135mmol/L称为低钠血症,血 清 钠 减低,丢失过多,细胞外液稀释,消耗性低钠 或摄入不足,肾性丢失 皮肤黏膜性丢失 医源性丢失 胃肠道丢失,肺TB、肿瘤、肝硬化 肌饿、营养不良、长期低钠饮食及不恰当的输液,饮水过多、慢性肾衰竭、 肝硬化失代偿期、急或慢性肾衰竭少尿期、高血糖或使用甘露醇,69,（三）血清钙临床意义,血清钙增高 血清总钙2.58mmol/L称为高钙血症,血清钙增高,摄入过多,溶骨作用增强,静脉输入钙过多、饮用大量牛奶,急性肾功能不全时，钙排出减少,原发性甲状旁腺功能亢进、 甲状腺功能亢进、 多发性骨髓瘤、骨肉瘤、 急性白血病,钙吸收增强,肾脏功能损害,大量应用VitD,70,血清钙临床意义,血清钙减低 血清总钙2.25mmol/L称为低钙血症,血清钙减低,摄入不足,成骨作用增强,长期低钙饮食,急性和慢性肾衰竭、肾性佝偻病、肾病综合征、肾小管中毒 急性坏死性胰腺炎 妊娠后期和哺乳期,甲状旁腺功能减退、 恶性肿瘤骨转移,吸收不良,其他,乳糜泻 小肠吸收不良综合征、 阻塞性黄疸,吸收减少,佝偻病、婴儿手足抽搐症、 骨质软化症,71,（四）血氯测定,血氯检测的适应证： 酸碱平衡紊乱。 水钠平衡紊乱。 重症监护病人出现危险情况时。 【参考值】血清氯：95105mmol/L。,72,【临床意义】,血清氯增高 血清氯含量105mmol/L称为高氯血症,血 清 氯 增 高,排出减少,血液浓缩,代偿性增高,摄入过多,急性或慢性肾衰竭的少尿期、 尿道或输尿管梗阻、心功能不全,呼吸性碱中毒过度呼吸,频繁呕吐、反复腹泻、大量出汗,食入或静脉补充大量的 NaCl、CaCl2、NH4Cl溶液,吸收增加,肾上腺皮质功能亢进 （库欣综合征、长期应用糖皮质激素）,低蛋白血症,肾脏疾病,73,【临床意义】,血清氯减低 血清氯含量95mmol/L称为低氯血症,血清氯减低,摄入不足,水摄入过多,营养不良、出汗过多、 低盐治疗后、肌饿,尿崩症,丢失过多,呼吸性酸中毒,呕吐、腹泻、胃肠道引流 反复应用利尿剂,氯向组织内转移,急性肾炎、 肾小管疾病、酸中毒,74,（五）血磷测定,血磷检测的适应证： 骨病。 慢性肾脏疾病、透析病人。 甲状腺手术后。 慢性乙醇中毒。 需要加强医疗护理的病人（胃肠外营养、机械通气）。 肾结石病人。 甲状旁腺疾病。 拟诊VitD缺乏。 肌无力、骨痛。 【参考值】血磷：0.971.61mmol/L。,75,【临床意义】,血清磷增高 血磷1.61mmol/L称为高磷血症,血清磷增高,内分泌疾病,吸收增加,原发性或继发性 甲状旁腺功能减退症,肢端肥大症、多发性骨髓瘤、骨折愈合期、Addison病、急性肝坏死,摄入过多VitD,排出障碍,其他,慢性肾炎晚期、肾衰竭,76,【临床意义】,血清磷减低 血磷0.97mmol/L称为低磷血症,血清磷减低,摄入不足或吸收障碍,转入细胞内,肌饿、恶病质、吸收不良、活性VitD 缺乏、长期应用含铅制剂,乙醇中毒、糖尿病酮症酸中毒、 甲旁腺亢进症、 VitD抵抗性佝偻病,静脉注射胰岛素或葡萄糖、 过度换气综合征、碱中毒、AMI,丢失过多,其他,大量呕吐、腹泻、血液透析、 肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、 噻嗪类利尿剂,77,第四节 血清铁及其代谢产物检测,78,一、血清铁检测,血清铁检测的适应证： 转铁蛋白测定的参数。 铁吸收实验参数。 急性铁中毒。 【参考值】血清铁： 男性1130mmol/L； 女性927mmol/L 儿童922mmol/L 。,79,血 清 铁 增 高,利用障碍,释放增多,铁蛋白增多,铁摄入过多,铁粒幼细胞贫血、 再障、铅中毒,溶贫、急性肝炎、 慢活肝炎,白血病、 含铁血黄素沉着症、 反复输血,铁剂治疗过量,【临床意义】,80,血 清 铁 减 低,铁缺乏,慢性失血,摄入不足,缺血性贫血、,月经过多、消化性溃疡、 恶性肿瘤、慢性炎症,长期缺铁饮食 机体需铁增加：如生长发育的婴幼儿、青少年、生育期、 妊娠期及哺乳期的妇女,【临床意义】,81,【临床意义】,TIBC 增高,缺铁性贫血、 红细胞增多症 妊娠后期,急性肝炎 亚急性肝坏死,二、血清总铁结合力（TIBC） 【参考值】男性5077mmol/L；女性5477mmol/L,Tf合成增加,Tf释放增加,82,TIBC 减低,肝硬化 慢性肝损伤,肾病综合征,Tf合成减少,Tf丢失,铁缺乏,肝脏疾病 慢性炎症 消化性溃疡,【临床意义】,83,三、血清铁蛋白（SF）,适应证： 缺铁性贫血。 贮存铁缺乏。 长期间口服铁治疗的监测。 贫血的鉴别诊断。 缺铁易发人群的监测（孕妇、献血者、幼儿和血液透析病人）。 铁过度负荷。 长期间铁转移治疗的监测。 【参考值】男性15200 g/L；女性12150 g/L。,84,【临床意义】,SF 增 高,体内贮存铁增加,铁蛋白合成增加,贫血,组织释放增加,原发性血色病 继发性铁负荷过大,炎症、肿瘤、 白血病、甲亢,溶血性贫血 再生障碍性贫血 恶性贫血,肝坏死 慢性肝病,85,【临床意义】,SF 减 低,缺铁性贫血,大量失血,长期腹泻,营养不良,注意：如果SF低于15 g/L即可诊断为铁缺乏 SF大于100 g/L即可排除缺铁,86,心肌酶和心肌蛋白检测,第五节,87,什么是心脏标志物(cardiac markers),88,理想的心肌损伤标志物应具有以下特点,具有高度的心脏特异性。 心肌损伤后迅速增高，并持续较长时间。 检测方法简便快速。 其应用价值已由临床所证实。,89,酶类标志物 心脏标志物 蛋白类标志物,CK及同工酶 LD及同工酶 AST,心肌肌钙蛋白 肌红蛋白,90,一、心肌酶检测,（一）肌酸激酶（CK） （二）肌酸激酶同工酶（CK-MB） （三）乳酸脱氢酶（LD） （四）乳酸脱氢酶同工酶（LD1LD5）,91,（一）肌酸激酶（CK）测定,CK主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织包括三种同工异构酶, 动态监测血清CK及CK-MB的浓度及达到峰值时间， 对诊断AMI、观察病情等有很大帮助。,92,CK检测的适应证 1、怀疑有心肌疾病： 有临床和ECG表现的典型心肌梗死（检查CK和CK-MB活性） 介入疗法有禁忌症的病人（检查CK和CK-MB活性） 治疗溶栓的评价（检查CK和CK-MB浓度） 对心绞痛病人危险分级（检查CK浓度和肌钙蛋白） 心肌炎 2、怀疑有骨骼肌病变； 3、监测心肌和骨骼肌疾病； 4、监测癌症病人的治疗；, 标本采集：静脉血2ml 【参考区间】 男性 38174U/L，女性 26140U/L（酶偶联法 37） 男性 15163U/L，女性 3135U/L（肌酸显色法 ）。,93,【临床意义】 CK 增高 1.AMI AMI发生后38h，血清CK开始上升， 1036h达到高峰 34d恢复正常。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死； 溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。 2.心肌炎和肌肉疾病 心肌炎时CK明显升高，各种肌肉疾病，如多发性肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、严重肌肉创伤时血清CK活性明显增高。 3.溶栓治疗评价 AMI溶栓治疗出现再灌注，导致CK增高，使峰值时间提前。因此， CK水平有助于判断溶栓后的再灌注情况，如果发病后4h内CK即达到峰值，提示冠状动脉的再通能力达40%60%. 4.手术 心脏手术和非心脏手术后均可导致CK 增高，其增高的程度与肌肉损伤程度、手术范围、手术时间有密切关系。心导管术和冠状动脉成形术等均可引起CK增高。 CK 减低 长期卧床、甲亢进症、激素治疗等。,94,(二)肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定 CK是由2个亚单位（M和B）组成的二聚体，形成3个不同的亚型 CK-MM，主要存在于骨骼肌和心肌中。 CK-MB，主要存在于心肌中。 CK-BB，主要存在于脑、前列腺、肺、肠等组织中。 【参考值】 CK-MM：9496 CK-MB：5% CK-BB：极少或无。,95,【临床意义】 1.CK-MB增高 (1)AMI：CK-MB对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK，其阳性检出率达100，且具有高度的特异性，其特异性为 92100，但灵敏度仅为1762。CK-MB一般在发病后38h增高，930h达高峰，4872h恢复正常水平。 (2)其他心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、安装起搏器等,CK-MB也可增高。 (3)肌肉疾病及手术：骨骼肌疾病时CK-MB也增高, 但CK-MB/CK常小于6,借此可与心肌损伤鉴别。,96,(三)乳酸脱氢酶（LD） 乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase LD) 广泛存在于机体的各种组织中,其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富,其次是肝脏、脾脏、胰腺、肺脏和肿瘤组织,红细胞中LD含量也极为丰富。由于LD几乎存在于人体各组织中，所以LD对诊断具有较高的灵敏性，但特异性较差。 【参考值】 连续监测法：104245U/L 速率法：95200U/L。,97,【临床意义】 1.心脏疾病 AMI时LD活性增高较CK、CK-MB增高晚(818h开始增高），2472h达到高峰，持续610d，病情中LD持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死。 2.肝脏疾病 急性病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、心力衰竭和心包炎时的肝淤血、慢性活动性肝炎等，LD常显著增高。 3.恶性肿瘤 恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌等LD均明显增高。 4.其他 贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、进行性肌营养不良、休克、肾脏疾病等LD均明显增高。,98,(四)乳酸脱氢酶同工酶（LD1LD5）检测,LD是由H亚基(心型)和M亚基(肌型)组成的四聚体，根据亚基组合不同形成5种同工酶即LD1(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)和LD5(M4)。 LD1、LD2心肌，LD3肺、脾组织； LD4、LD5肝脏，其次为骨骼肌。,99,【参考值】LD1：(32.74.60)%。 LD2：(45.103.53)%。 LD3：(18.502.96)%。 LD4：(2.900.89)%。 LD5：(0.850.55) %。 LD1/LD2：LD4。 胆管梗阻但未累及肝细胞时，LD4LD5。 恶性肿瘤肝转移时LD4、LD5均增高。 3.肿瘤： 恶性肿瘤细胞坏死引起LD增高，以LD5、LD4、LD3增高为主。 生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤以LD1、LD3增高为主。 白血病病人以LD3、LD4增高为主。 4.其他： 骨骼肌疾病血清LD5LD4； 肌萎缩早期LD5升高，晚期LD1、LD2也可增高； 肺部疾病LD3增高； 恶性贫血总LD极度增高，且LD1LD2。,100,二、心肌蛋白检测,（一）心肌肌钙蛋白I测定（cTnI） 总肌钙蛋白（Tn）的特性 包括：肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白T（TnT），在AMI时，cTn出现晚于肌红蛋白，但窗口期较长。与CKMB相比较，cTn是心肌所特有，正常血清中几乎检测不到cTn，因此其特异性较高。,101,病例 2, 一般资料： 患者，男，68岁，既往健康，因上腹持续性隐痛7小时就诊。伴恶心，无呕吐、腹胀、腹泻等。无胸闷、胸痛、气短，无肩背疼痛。曾就诊于当地卫生所，未查心电图，诊断为“急性胃炎”，给予肌内注射654-2 10mg，无缓解。 体格检查： 心肺听诊未见异常，腹平软，上腹轻度压痛，无反跳痛，肌紧张 实验室检查： CK 2300U/L，LD 3210U/L，cTnI 19.3ng/ml。 分析： 该患者最可能的诊断为急性心肌梗死，因为心肌酶结果和肌钙蛋白结果提示，进一步做心电图示：急性下壁心肌梗死。 诊断意见： 急性心肌梗死。,102,cTnI测定的适