子宫内膜异位症和子宫腺肌病.ppt

2019/6/8,子宫内膜异位症与子宫腺肌症,2019/6/8,定义(definition),子宫内膜异位症(endometriosis，EM) ：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。 盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。 子宫腺肌病(adenomyosis) ：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层,2019/6/8,第一节 子宫内膜异位症,2019/6/8,发病率(incidence rate),好发年龄：2545岁生育期妇女 发病率：1015 普通妇科手术中发现：30以上 合并不孕症：84患内异症,妇科常见疾病！,2019/6/8,发生部位,异位内膜可以出现在全身任何部位 绝大多数位于盆腔脏器和腹膜 子宫骶韧带：76 子宫直肠陷凹：70 卵巢：55.2,2019/6/8,病因(etiology)theories,EM,子宫内膜种植学说,体腔上皮化生,淋巴及静脉播散学说,免疫学说,2019/6/8,病理变化(pathology),异位内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖) 周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫蓝色结节或包块,2019/6/8,子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节,宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段,好发部位！,病理变化(续),2019/6/8,卵巢巧克力囊肿,异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内 直径多56cm，有时可20cm 约50%累及双侧卵巢,病理变化(续),2019/6/8,色素沉着型：典型病灶，表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。 无色素沉着型：更多见，早期活动性病变，表现为红色火焰样灶、腺体样、息肉样、白色透明样等病灶。,腹膜病变,病变形态多样性！,病理变化(续),2019/6/8,2019/6/8,镜下,子宫内膜腺体 内膜间质细胞找到少量即可确诊 出血红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞 可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜,病灶中可见,病理变化(续),2019/6/8,临床表现(clinical findings),1.症状 Pain：疼痛 Infertility：不孕 Paramenia：月经失调 Other symptom 其它症状,2019/6/8,疼痛,性质和部位具有多样性 特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。 部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。 程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有一定关系。卵巢异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。,临床表现(续),2019/6/8,不孕,发病率：约3050 “全方位”干扰： 干扰排卵、受精、受精卵着床 盆腔解剖结构异常 盆腔内微环境改变 月经失调 卵巢功能异常,临床表现(续),2019/6/8,EMT与不育前列腺素学说,内膜异位症,异位病灶,异位病灶脱落,巨噬细胞,PGF2,抑制排卵,促使黄体溶解,影响输卵管蠕动,增加子宫收缩 妨碍孕卵着床,不育或早期流产,2019/6/8,EMT与不育自身免疫学说,内膜异位灶出血,巨噬细胞,吞噬精子,吞噬内膜分离抗原决定簇,精子数,激发自身免疫反应,不育或流产,IgG、IgA C3、T淋巴细胞免疫活性,免疫排斥受精卵,破坏内膜细胞抗着床,不育或 早期流产,2019/6/8,EMT与不育内分泌学说,应激,内膜异位灶,神经内分泌功能失调,刺激腹膜神经传导,PRL,影响卵巢LH受体合成与维持,卵泡对LH反应迟钝,直接抑制E2、P分泌,通过多巴胺抗促性腺激素,L U F S,腹腔液中E2、P,卵泡不破裂,对内膜细胞抑制力降低,LUF,内膜异位症,不育,不排卵,2019/6/8,发生率：1530% 经量增多，经期延长，经前点滴出血 与无排卵、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤,月经失调,临床表现(续),2019/6/8,其他,大便困难 卵巢巧克力囊肿破裂 伤口瘢痕周期性疼痛、增大。 肺部、肠道、膀胱周期性咯血、便血、血尿,临床表现(续),2019/6/8,2.体征,子宫后倾，活动受限/固定； 宫骶韧带、子宫后壁痛性结节； 盆腔包块：卵巢巧克力囊肿 外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节 腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节,临床表现(续),2019/6/8,3.辅助检查,1）B型超声检查 ： 2）CA125值测定 ：35kIUL 3）抗子宫内膜抗体(EMAb)测定： 4）腹腔镜检查 ：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准 5）病理检查：明确病灶性质,2019/6/8,诊断(Diagnosis),初步诊断： 生育年龄妇女痛经、不孕病史 妇查：子宫后倾固定、附件区粘连性包块或直肠子宫陷凹触痛性结节 确诊：腹腔镜检或开腹探查,2019/6/8,鉴别诊断,1.卵巢恶性肿瘤 2.盆腔炎性包块 3. 子宫腺肌病 4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期,2019/6/8,子宫内膜异位症恶变,发生率0.7%1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌； 卵巢异位囊肿10cm或明显增大趋势； 绝经后又复发； 疼痛节律改变； 血清CA125过高（200kIU/L）； 影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。,2019/6/8,临床分期,1985年美国生殖学会（AFS）分期法： 期(微型)：15分； 期(轻型)：615分； 期(中型) ：1640分； 期(重型) ：40分,2019/6/8,治疗,根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 无症状或轻随访、期待疗法 有生育要求药物/保留生育功能手术 年轻重度保留卵巢功能手术； 症状和病变均严重根治性手术。,个体化！,2019/6/8,1.随访观察,适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。 年轻要求生育者促使尽早受孕。 轻微痛经前列腺素合成酶抑制剂。 随访每半年一次，并作妇科检查。,治疗(续),2019/6/8,2.药物治疗,禁忌症： 盆腔包块较大而性质不明 肝功能异常 机制： 性激素抑制排卵较长时间闭经痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。,治疗(续),2019/6/8,药物种类,1）口服避孕药：适用于轻度痛经患者 2）单一孕激素 3）达那唑(danazol) 4）孕三烯酮(gestrinone) 5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),治疗(续),2019/6/8,1）口服避孕药,假孕疗法：连续服用(9个月)高剂量雌/孕激素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。 内膜萎缩、缓解痛经、减少经量 轻度痛经，暂无生育要求者 口服避孕药l qd612月,药物治疗(续),2019/6/8,2）高效孕激素,使子宫内膜脱落和萎缩 晚期无生育要求有手术禁忌证者。 常用甲羟孕酮2040mg/d，连续6个月 若出现点滴出血，可加服7日妊马雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。 一般停药数月后月经恢复，痛经缓解,药物治疗(续),2019/6/8,17a-乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH卵巢激素内膜萎缩闭经，故称假绝经疗法。 适应症：轻/中度，痛经明显，要求生育 用法：月经第1天开始，200800mg/d，连服69个月。停药后46周恢复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。 副反应：男性化体征。肝功能损害者不用。,3）达那唑,药物治疗(续),2019/6/8,4）孕三烯酮,又名内美通，19-去甲睾酮的衍生物 有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同。 用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。 复发率：12%17%。,药物治疗(续),2019/6/8,长期连续使用垂体受体被耗尽卵巢激素 绝经，称为“药物性卵巢切除” 疗效与达那唑相近，可缓解痛经。 副反应：雌激素过低症状和骨质丢失。 用药3个月以上给予“反加疗法”(add-back therapy)维持E2(2060pg/ml),5）促性腺激素释放激素类似物,药物治疗(续),2019/6/8,3.手术治疗,手术指征：附件包块、疼痛 、不孕 手术方法：经腹手术 腹腔镜手术 手术方式： 保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术,治疗(续),2019/6/8,手术前用药： 用23月使异位灶缩小、软化 术后用药： 用药23月使残留异位内膜萎缩 减轻疼痛或推迟疼痛的复发,4.药物与手术联合治疗,治疗(续),2019/6/8,5.促进生育,妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。 药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗 尽可能争取在手术后半年内受孕 术后2年内未孕者再妊娠的机率减少,治疗(续),2019/6/8,预防(provention),1.防止经血逆流： 2.避免医源性引起内异症： 剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术。,2019/6/8,中 医 病 名,中医学文献中没有“子宫内膜异位症”的病名记载，但在“痛经”、“癥瘕”、“不孕症”等病症中有类似症状的描述。,2019/6/8,中医病因病机,主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血） 病位：下焦，胞宫、胞络为病,2019/6/8,经期、产后失于调摄 多产、房劳、堕胎,邪毒乘虚而入,寒凝血瘀 热结血瘀 湿热瘀阻,经期、产后余血未净 留滞成瘀 手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀,肾主一身正气，肾虚气行无力 病久瘀重 耗气伤血,气虚血瘀,瘀血留滞 阻碍气机 七情所伤 肝失疏泄,气滞血瘀,血瘀是子宫内膜异位症的病理实质,2019/6/8,瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅 不通则痛 痛经,瘀血阻滞冲任 新血不得归经 瘀伤脉络 络伤血溢,月经过多、延长、漏下,瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻 两精不能相合 不孕,血瘀日久 积结成症 癥瘕包块,瘀久伤肾 肾亏冲任不足 胞宫盈溢失司 月经不调,2019/6/8,二、中医治疗,一、辨证论治：,要点：辨别寒热虚实 ； 治疗原则以活血化瘀为主； 结合月经周期不同时期及不同体质； 辨病与辨证相结合 。,分型：气滞血瘀型 寒凝血瘀型 湿热瘀结型 气虚血瘀型 肾虚血瘀型 痰瘀互结型,2019/6/8,中医辨证论治,1气滞血瘀 证候 经前、经行下腹胀痛、拒按，前后阴坠胀欲便，经血紫黯有块，块去痛减，腹中积块，固定不移，伴胸闷乳胀。舌紫黯有瘀点，脉弦涩。 治法 理气活血，化瘀止痛。 方药 膈下逐瘀汤（医林改错）。 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草 若肛门坠胀、便结者加大黄化瘀通腑；前阴坠胀加柴胡、川楝子以理气行滞；盆块加皂角刺、三棱、莪术、穿山甲、血竭化瘀消癥；经量多夹块加炒蒲黄、槐花、茜草根以化瘀止血；疼痛剧烈加全蝎、地鳖虫、三棱、莪术以活血通络止痛。,2019/6/8,中医辨证论治,2寒凝血瘀 证候 下腹结块，经前或经行小腹冷痛，喜温畏寒，疼痛拒按，得热痛减，经量少，色紫黯，或经血淋漓不净，形寒肢冷，面色苍白。舌紫黯苔薄白，脉沉紧。 治法 温经散寒，活血祛瘀 。 方药 少腹逐瘀汤（医林改错）加三棱、莪术。 。 小茴香 干姜 肉桂 当归 川芎 赤芍 没药 蒲黄 五灵脂 延胡索 若恶心呕吐加吴茱萸、半夏以温中止呕；腹泻加肉豆蔻、藿香、白术；腹痛甚，肢冷汗出加川椒、制川乌、制草乌以温经活血；阳虚内寒加人参、熟附子、仙灵脾。,2019/6/8,中医辨证论治,3湿热瘀结 证候 下腹结块，平时小腹隐痛，经期加重，灼痛难忍，拒按，得热痛增，月经量多，色红或深红，质粘，带下量多，色黄质粘味臭，或伴低热绵绵，或经行发热。舌质紫黯，舌边尖有瘀斑、 瘀点，苔黄腻，脉儒数或滑数。 治法 清热利湿，活血祛瘀 。 方药 清热调血汤（古今医鉴）加黄柏、红藤、薏苡仁、三棱 丹皮 黄连 当归 川芎 生地 赤芍 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索 若月经量多者，经期去三棱、莪术破血之品，加茜草炭、生地榆以凉血止血。,2019/6/8,中医辨证论治,4痰瘀互结 证候 下腹结块，婚久不孕，经前经期小腹挚痛，疼痛剧烈，拒按，平时形体肥胖，头晕沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质粘，无味。舌黯，或舌边尖有瘀斑、 瘀点，苔白滑或白腻，脉细。 治法 化痰散结，活血逐瘀 。 方药 丹溪痰湿方（丹溪心法）合桃红四物汤（医宗金鉴）加海藻、昆布、贝母、三棱、莪术、水蛭、荔枝核、夏枯草。 苍术 白术 半夏 茯苓 滑石 香附 川芎 当归 桃红 红花 熟地 白芍 当归 川芎 若婚久不孕，输卵管不通者，加路路通、穿山甲以通络助孕。,2019/6/8,中医辨证论治,5气虚血瘀 证候 经前或经后腹痛，喜按喜温，经色淡质稀，或婚久不孕，面色少华，神疲乏力，大便不实。舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉细无力。 治法 益气化瘀 。 方药 理冲汤（医学衷中参西录） 黄芪 党参 白术 山药 花粉 知母 三棱 莪术 生鸡内金 若腹痛甚加艾叶、小茴香、附片、干姜以温经止痛；血虚加鸡血藤以养血活血。,2019/6/8,中医辨证论治,6肾虚血瘀 证候 经行或经后腹痛，痛引腰骶，月经先后不定期，经行量少，色淡黯质稀，或有血块，不孕或易流产，伴头晕耳鸣，腰膝酸软。舌黯滞或有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。 治法 益肾调经、活血祛瘀 方药 归肾丸（景岳全书）和桃红四物汤（医宗金鉴）加延胡索、三七。 熟地 山药 山茱萸 茯苓 当归 枸杞 杜仲 菟丝子 桃仁 红花 当归 川芎 赤芍 熟地 若偏阳虚加仙茅、补骨脂、艾叶、肉桂；偏肾阴虚加地骨皮、鳖甲。,2019/6/8,以上各类证型中，如伴有肿块者，加软坚散结之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪术之类，或配合用大黄蛰虫丸口服治疗。,软坚散结中药运用,2019/6/8,中药保留灌肠：常选用丹参、赤芍、牡丹皮、三棱、莪术、紫草根、延胡、川楝子、红藤、败酱草、白芷等。浓煎至100ml，保留灌肠，每日1次。对卵巢巧克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。,中医外治法,2019/6/8,三、其他中医疗法 1体针 取关元、中极、合谷、三阴交穴位，温针艾灸，每日1次，连续3次，每次留针20分钟。经前或经行期治疗。,2耳针 取耳穴子宫、内分泌、肝，用王不留行子敷贴穴位。每日多次按压刺激。,3贴敷法 常用红花、乳香、没药、泽兰、赤芍、丹参、当归、三棱、莪术、川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉剂外敷下腹部。,4下腹部丹参离子导入。,2019/6/8,（一）中药应用于子宫内膜异位症的适应症 ： 轻中度子宫内膜异位症 ； 久治不愈的内异症不孕 ； 重度内异症 。,（二）中医药治疗发展 ： 1活血化瘀法及其研究 ； 2补肾祛瘀法及其研究 ； 3其它 如单味中药。,2019/6/8,第二节 宫腺肌病,(adenomyosis),2019/6/8,定义(definition),子宫腺肌病(adenomyosis)： 是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层 多发生于3050岁经产妇 半数合并子宫肌瘤 15%合并盆腔子宫内膜异位症。,2019/6/8,病因(etiology),1.子宫肌壁创伤或慢性子宫内膜炎 2.子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层 3.高雌激素的刺激有关,2019/6/8,病理(pathology),子宫均匀增大，但很少超过12孕周大。 1.弥漫型子宫腺肌病 2.子宫腺肌瘤,2019/6/8,2019/6/8,镜下,肌层内有子宫内膜腺体与间质 异位内膜属基底层内膜 对卵巢激素尤其是对孕激素不敏感 异位腺体常处于增生期，仅偶尔见到局部区域有分泌期改变,2019/6/8,临床表现及诊断,1. 30岁以上的经产妇 2.进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长 3.子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著 4.B-U：肌层中见到不规则回声增强。,2019/6/8,治疗,1.手术切除子宫为主 2.药物治疗： 达那唑、雄激素、消炎痛类可缓解痛经 高效孕激素和假孕疗法无效,2019/6/8,小 结,子宫内膜异位症是良性病变、但具有类似恶性肿瘤的浸润、种植和复发等生物学行为。 好发于生育期妇女，绝经后可萎缩。激素依赖性疾病、易复发 常见症状疼痛、不孕、月经失调、下腹不