氩氦刀靶向冷冻术治疗中晚期恶性实体瘤106例临床分析.doc

氩氦刀靶向冷冻术治疗中晚期恶性实体瘤106例临床分析 作者：蒋剑霄，谈瑞芳，何启雄，陈华锋，江志远【摘要】 目的 研究氩氦刀靶向冷冻术治疗中晚期恶性实体瘤的疗效和安全性。方法 我院自2001年4月2003年12月利用氩氦刀为106例失去手术根治时机的恶性实体瘤患者实施冷冻切除术。结果 106例患者经氩氦刀靶向冷冻术治疗后1个月，生活质量有所改善，Karnofsky评分为6090分，平均70分。CT检查肿瘤出现坏死。术后3个月复查CT肿瘤明显缩小。术中、术后不良反应轻。生存期有所延长。结论 氩氦刀靶向冷冻术为不能手术切除的中晚期恶性实体瘤患者提供了一种较好的治疗方法。 【关键词】 氩氦刀；实体瘤；冷冻 我院自2001年4月2003年12月利用氩氦刀为106例失去手术根治时机的恶性实体瘤患者成功实施氩氦刀靶向冷冻消融术，获得良好疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组实体瘤患者106例均经病理学、影像学或肿瘤标记物确定诊断。患者心、肺、肝、肾功能、凝血机制基本正常。其中男72例，占67.92%。女34例，占32.08%。年龄3487岁，平均58.3岁。其中原发性肝癌35例，转移性肝癌28例，非小细胞肺癌21例，前列腺癌16例，皮肤鳞状细胞癌1例，体表纤维肉瘤1例，舌根鳞癌1例，胸膜间皮瘤1例，乳腺癌1例，胰体癌1例。分期：期22例，期84例。肿瘤负荷数为13个，平均1.3个。肿瘤直径614 cm，肿瘤直径5 cm者26例，510 cm者61例，10 cm者19例，平均7.2 cm。 Karnofsky评分5070分，平均60分。 1.2 器械设备 氩氦超导外科手术系统。设备：美国Endocare公司研制的CRYOcareTM4刀低温手术系统并配有2 mm、3 mm、5 mm、8 mm插入式冷冻刀。自治不锈钢人体躯干定位量角器。岛津CT，阿洛卡SSC-370型（黑白）B超各一台。 1.3 冷冻方法 1.3.1 依肿瘤大小选择合适的冷冻刀，肿瘤巨大者插入多根 冷冻范围以超过肿瘤边缘1 cm为界1。在周边需保护的部位插入测温探针。开启氩气（冷媒），快速降温，在20 s内达到-140 左右，维持15 min后，再开启氦气（热媒），快速复温达40 。对于形状不规则的肿瘤，需在复温后适当调整冷冻刀的深度，或调整角度重新插入。如此冷冻-复温重复进行23次2，3。术中要求肿瘤边缘温度在-50 以下，周边需保护部位温度不低于28 。 1.3.2 手术切开直视冷冻（22例） 持续硬膜外麻醉或气管插管全麻下，肝癌（16例）经右肋缘下斜切口，剖腹显露肝脏，确定肿瘤的位置、大小、数目、离断肝圆韧带，尽量使肝肿瘤暴露充分，如果肿瘤位于肝脏深部，应于术中超声引导下穿刺至肿瘤预定靶点，以达到最佳冷冻效果。根据肿瘤大小、位置，以及涉及的冰球大小，选用一定直径的冷冻刀经正常肝组织插至瘤体预定靶点冷冻。对于大的肿瘤采用多靶点多次冷冻使冰球覆盖整个肿瘤，最好能超过肿瘤边缘1 cm。采用同样方式剖腹冷冻治疗胰体癌1例。非小细胞肺癌（5例）经肋间斜切口开胸，术中避开气管、支气管及其动、静脉，在实变的癌肿部位，根据肿瘤大小按预先设计好的冷冻靶点及范围，用一把或数把冷冻刀穿刺于癌肿靶点，尽量不损伤正常肺组织，术中术者用手隔开纵隔重要器官如心脏、大血管及主支气管，术毕置胸腔闭式引流接水封瓶。 1.3.3 经皮穿刺冷冻（81例） 采用局麻+静脉麻醉。在CT室CT监视下穿刺至预定靶点，穿刺过程中利用自制不锈钢躯干定位量角器大大地提高了一次穿刺成功率。在CT监视下进行穿刺冷冻的有肝癌47例，非小细胞肺癌16例，前列腺癌16例，左胸间皮瘤1例，乳腺癌1例。在穿至肿瘤靶点后，引入导引导丝，退针引入带鞘扩张管，确认深度后，保留外鞘管，沿鞘内插入针形氩氦刀冷冻头至肿瘤内。根据肿瘤的大小，确定冷冻的时间即是否退刀再次冷冻。一般冷冻2个循环，每次15 min（肺部为20 min）。冷冻后，超声或CT观察冰球大小，复温至15 后拔刀，经鞘内填入止血棱止血。 1.3.4 浅表肿瘤直视下冷冻（3例） 基础麻+局麻下，左大腿纤维肉瘤1例，皮肤鳞状细胞癌1例，舌根鳞癌1例，用氩氦刀针形头紧贴肿瘤或插入肿块直视下冷冻。采用温盐水持续滴灌保护肿瘤周围正常皮肤。 2 结果 2.1 住院时间 本组患者住院时间520天，平均13天。 2.2 疗效评价 应采用WHO肿瘤近期及远期疗效评价标准进行氩氦刀的疗效评价。其中近期疗效评价除肿瘤大小的改变外，还可采用术后CT值的变化或用PET进行评价。术后1个月，全身状况均有所改善，Karnofsky评分为6090分，平均70分。 生存质量明显提高。影像学改变：CT检查示：肿瘤出现坏死，为低密度区，CT值明显下降，一般由4060 HU降至-20 HU以下，增强扫描未见强化。肿瘤大小变化：术后3个月复查CT肿瘤明显缩小。肿瘤体积缩小50%以上为45.28%（48/106），其中肿瘤直径5 cm者65.38%（17/26），肿瘤直径510 cm者31.15%（19/61），肿瘤直径10 cm者21.05%（4/19）。1例64岁男性腹部皮肤鳞癌患者术后5个月创面由25 cm缩至5 cm。肿瘤标记物变化：治疗前及治疗后1个月比较，血AFP、CEA、CA153、CA242、CA199等的水平均有所下降，其中下降50%以上的为44.34%（47/106）。 2.3 不良反应 患者无手术死亡，无内出血、胆瘘、冷休克、肝破裂、肺裂伤、皮肤冻伤、感染、肝肾衰竭、心衰、呼衰。无穿刺引起肿瘤种植、转移等并发症。术后有2例经皮穿刺冷冻治疗肺癌患者出现气胸，经穿刺抽气后，气胸消失。少数患者有一过性低热和轻度不适，疼痛轻微。 2.4 生存期 106例患者治疗后随访1年以上，1年生存率为79.25%（84/106）。较国内报道的同期同型实体瘤生存期长。死亡原因为多器官功能衰竭。 3 讨论 3.1 氩氦刀冷冻治疗实体瘤的原理及临床应用 氩氦刀是美国Endocare公司利用太空火箭制导技术研制的CTYOcareTM4刀低温手术系统，并配有2 mm、3 mm、5 mm、8 mm插入式冷冻头，根据冷冻头的直径冰球可控制在38 cm大小，在数秒钟降温至-160 ，还可急速升温至40 ，并可进行冷-热-冷-热多次循环4。在冷冻进程中，当冰晶在细胞质中形成后，才能造成组织坏死。因此结冰阶段的功效取决于结冰速度。在冰块急速降温过程中，由于细胞质中的水分快速结冰，体积骤然膨胀，细胞膜破裂使细胞坏死，同时细胞的主要成分蛋白质在超低温下迅速组织变性坏死，还有肿瘤丰富的血管在低温下血管壁受损，血栓形成，肿瘤缺血、缺氧。因此对肿瘤具有高度摧毁性。同时坏死的肿瘤细胞具有特异性抗原，进入血液循环后，不断刺激机体免疫系统产生抗体，产生肿瘤免疫反应，进一步抑制肿瘤发展。这项技术的建立为中晚期实体瘤患者的治疗提供了新手段，降低了手术的难度及并发症，减少了手术中癌细胞的脱落、种植和转移5。在CT、超声等影像学设备的引导下，目前氩氦刀在肾肿瘤、胰腺肿瘤、脑肿瘤、前列腺肿瘤、盆腔肿瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、皮肤肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤治疗中均取得了满意的临床疗效6。王洪武等7均报道了美国氩氦刀治疗实体瘤的临床经验。目前已经建立了各种实体肿瘤的氩氦刀经皮靶向消融治疗技术，并取得了满意的临床疗效。 3.2 病例的选择 目前手术切除仍是治疗实体瘤的首选及最有效的手段，但大部分患者在就诊时已失去了手术机会。氩氦刀的治疗就成了该类患者最重要的一种治疗方法。病例选择：(1)失去手术根治时机的实体瘤；(2)瘤体尚未侵犯大血管及管腔性器官（如食管、肠管、心脏，主动脉等）8；(3)Karnofsky评分50分以上，心、肺、肝、肾功能及凝血机制等基本正常。 3.3 术后综合治疗 氩氦刀冷冻治疗实体瘤是一种局部治疗，术后的综合治疗必不可少。如肝癌冷冻术后的介入碘油栓塞化疗已作为肝癌术后重要治疗方法。肺癌术后经支气管动脉灌注化疗。宫颈癌术后经髂内动脉的灌注化疗。同时配合全身化疗及免疫治疗、生物治疗及放疗9。 3.4 并发症的预防及处理 氩氦刀冷冻术后并发症预防及处理至关重要，这就要求我们严格掌握术中操作的正确性及病例选择的禁忌证。初期由于操作不熟练1例肺癌患者穿刺过程中并发气胸而需开胸冷冻。常见的并发症有：经皮穿刺引起脏器出血。如肝癌的经皮穿刺冷冻术中出血，此时不能急于拔针，如果拔针，会引起出血流向腹腔而难以止血。应继续操作插入冷冻刀，冷冻止血，解冻拔刀后沿导管鞘填入明胶海绵、止血棱，充填至肝脏穿刺通道，边充填边退导管鞘，直至出血停止后，拔除导管鞘。术后腹压带加压24 h。肺癌经皮穿刺进程中一定要防止胸腔内、外气体相通，气胸不但会引起患者呼吸困难，同时会引起肺压缩后，肺癌移位，使穿刺失败。在前列腺癌及宫颈癌冷冻进程中，一定要用温盐水持续冲洗膀胱，以防膀胱、输尿管、尿道冻坏。可能时在相应器官周围置测温探针，监测组织温度，低于18 时要停止冷冻。另外在氩氦刀冷冻治疗中，还要注意“冷休克”的发生10。尽量保暖，心电监护，麻醉师配合手术，及时处理各种意外情况。【参考文献】 1 闻炳基, 李海兵, 花金年, 等.氩氦刀冷冻时间与冰球大小的临床研究.肿瘤学杂志, 2005,11(6):458-460.2 Wang SM, Zhang JR,Reng QP, et al.The treatment of irresectable liver tumors by percutaneous targeted Ar-He cryoablation.Int J Modern Cancer Ther,2000,3:16.3 Hewitt PW, Zhao J, Akhter J, et al.A comparative laboratory study of liquid nitrogen and argon gas cryosurgery systems.Cryobiology，1997,35:303.4 王洪武, 贺声, 张燕群.经皮穿刺氩氦超导靶向治疗头面部肿瘤.中国肿瘤临床与康复, 2005,12(3):251-254.5 李凯滨, 张宗城, 蒋剑霄.氩氦靶向冷冻术在中晚期肝癌综合治疗中的应用.肝胆外科杂志, 2003,11(3):197-199.6 钱国军, 陈汉, 吴孟超, 等.经皮穿刺氩氦刀冷冻联合肝动脉栓塞化疗治疗肝脏恶性肿瘤.中华肝胆外科杂志, 2004,10(8):542-545.7 王洪武, 贺声.经皮穿刺氩氦刀治疗肝癌.中国肿瘤