作业场所职业危害申报表.doc

申报登记号： 年度第 号作业场所职业危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 制申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日一、申报单位基本情况单位名称建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型行业分类主管单位企业年度产值(万元)资产总额(万元)是否有专门的职业卫生管理机构职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人数填报类别变更原因职工总人数在岗生产工人数其中：女工农民工参加职业危害培训总人数接触职业危害总人数其中：女工农民工职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数:岗前岗中离岗申报人姓名联系电话邮箱填表日期二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危害因素检测机构序号职业病危害因素名称作业场所危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无有（名称）无 五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构体检机构序号职业病危害因素名称接触职业病危害人数职业卫生培训人数上年度体检人数体检发现职业病患者人数调离岗位人数总人数女工农民工岗前岗中离岗六、申报企业相关情况表机构组织代码年销售收入利税总额ISO18000通过现场效果评价已做职业卫生管理机构负责人E-MAIL联系地址是否是否年度职业危害治理投入情况序号项目计划费用实际费用投入完成时间1职业危害培训2作业场所职业危害因素检测及评价3职工职业健康体检4劳动防护用品购置5工艺改进6防护设施、设备改进7工伤保险8其他投入费用合计年度职业危害防治措施改进情况停用、无毒替代有毒、低毒替代高毒原有毒物品名称现有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数无毒作业与有毒作业分开、高毒作业场所与低毒作业场所隔离作业场所名称有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数改造、改善作业现场条件（通排风、自动化、封闭设备）作业场所名称有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数七、年度职业危害管理情况汇总表作业场所名称职业危害因素名称作业场所人数作业场所接毒人数职业危害点数职业危害检测点数其中：检测达标点数年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年填表说明1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 2. 职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。 3. 【行业分类】按国民经济行业分类和代码（GB/T47542002）填报。4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。5. 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。6. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。7. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。8. 【职业病危害因素名称】按照职业病危害因素分类目录确定。主要职业危害因素名录见附表。9. 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。10. 【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。11. 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。12. 【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。13. 【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。一、园区企业常见化学性职业危害因素名录序号化学有害因素序号化学有害因素序号化学有害因素序号化学有害因素1氨24二氧化氮47磷酸70溴化氢2苯25二氧化硫48硫化氢71氧化铬3苯酚26二氧化锡49硫酸72氧化铝4苯乙烯27二异丁基酮50氯化氢MAC73氧化镁5丙酮28二异氰酸甲苯酯51氯气74氧化锌6丙醇29氟化铵52锰及其化合物75一氧化氮7丙烯腈30氟化氢53铅及其化合物76乙苯8丙烯酸31氟化物(不含氟化氢)(按F计)54氢氧化钾MAC77乙醇胺9丙烯酸甲酯32镉及其化合物55氢氧化钠78乙二胺10丙烯酸正丁酯33汞及其化合物 56氰化物79乙二醇11丙烯酰胺34环己酮（皮）57三氯甲烷80乙醚12臭氧MAC35环己烷58三氯乙烷81乙酸13叠氮钠36甲苯59三氯乙烯82乙酸丁酯14丁醇37甲醇60铬及其化合物83乙酸甲酯15丁酮38甲基丙烯酸61砷及其无机化合物84乙酸戊酯16二苯基甲烷二异氰酸酯39甲基丙烯酸甲酯62砷化氢85乙酸乙酯17二甲苯40甲醛63石蜡烟86异丙醇18二甲基甲酰胺41甲酸64双氧水87异佛尔酮MAC19二甲基乙酰胺42金属镍与难溶性镍化合物65四氯化碳(皮)88正庚烷20二硫化碳43糠醛66松节油89正己烷（皮）21二氯甲烷44可溶性镍化合物67五氧化二磷90正辛烷22二氯甲烷45联苯68戊烷23二氯乙烯46磷化氢（膦）69辛烷二、其他化学性职业危害因素名录1铍及其化合物19盐酸37醚类化合物55尿醛树脂2铊及其可溶性化合物20汽油38氯甲醚56酚醛树脂3钡及其化合物21二氯乙烷39多氯联苯57有机磷类农药4钒及其化合物22氯乙烯40氯化萘58氨基甲酸酯类农药5铀及其化合物23氯丙烯41醌59拟除虫菊酯类农药6四乙基铅24氯丁二烯42蒽醌60杀虫脒7羰基镍25苯胺43吖啶61溴甲烷8有机锡26对硝基氯苯/二硝基氯苯44菲62六氯苯9磷化锌27二苯胺45荧光素63氯丙嗪10磷化铝28二甲基苯胺46荧光增白剂64氯噻嗪11氮氧化合物29联苯胺47油彩65酚噻嗪12碳酰氯（光气）30硝基苯48柴油66异丙嗪13硫酸二甲酯31二硝基苯49煤油67聚氯乙烯14一甲胺32三硝基甲苯50蒽油68肼类化合物（含肼）15一氧化碳33三硝基甲苯51木酚油69沥青16砷化氢（胂）34对苯二酚52润滑油70焦炉逸散物17氰化氢35多氯酚（含五氯酚）53焦油71肥皂添加剂18硝酸36硫氯酚54环氧树脂72合成清洁剂三、粉尘类职业危害因素1矽尘5石棉尘9陶瓷