胆管结石查房课件

胆管结石 护理查房,目录,健康评估,病史介绍,护理诊断,护理目标,护理措施,健康教育,病史介绍,姓名： 祁世林,性别：女,年龄：66,病史及体征：上腹部疼痛不适半年余，加重一周，遂于当地医院就诊，行CT,MR检查 示肝内胆管结石，并行相应对症处理，患者为求进一步治疗3月29日于我 院就诊，门诊拟“肝内胆管结石”收治入院。病程中，无寒战发热，饮食 睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显变化。,初步诊断：肝内胆管结石,健康评估,祁世林 02568917,已婚,汉,舒城县,文盲,理解能力 良好,一般资料,健康评估,现病史：肝内胆管结石,既往史：高血压六年余，胆囊切除术后四年余,健康评估,体格检查,皮肤，巩膜无黄染，腹部平坦，无腹肌紧张，无压痛，反跳痛，Murphy氏征(-)肝脾下缘未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）叩击痛（-）肠鸣音正常，4次/分。,生命体征,T:36. P:82 R:20 BP:140/80,相关知识 ：肝内胆管结石,肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石；并发胆管梗阻；诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。,病因,胆汁 淤积,病因,肝内胆管结石：临床表现,肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂：,1.上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的患者疼痛不明显，而寒战发热非常明显，周期发作； 2.可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史； 3.患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻； 4.急性期，可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征（疼痛、寒战发热、黄疸），多数可能是合并的肝外胆管结石所致。 5.肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛。,治疗,手术治疗为主，原则为尽量取石，解除胆道梗阻，去除感染灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。,肝切除术：最常用，最有效（左肝外叶切除术最多采用的方法）,胆管切开取石：很难取尽，仅对胆管未合并狭窄，或合并急性胆管炎做胆道减压和引流时采用。,肝移植,T管引流,目的,引流胆汁和减压,引流残余结石,支撑胆道,造影，胆道镜检查,T管引流的护理, 妥善固定T管, 观察并记录引流出胆汁的性状，颜色及量。记录24h总量。正常情况下，每天分泌 的胆汁量在800-1000ml,色呈黄绿色，清亮无沉渣，有一定粘性;术后24h内引流量约为300-500ml；恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右；术后一到两天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深，清亮。若胆汁突然减少，甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞，受压、扭曲、折叠或脱落，应及时查找出原因和处理；若胆汁过多常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的措施,保持引流管通畅。避免T管受压，扭曲及折叠，以免胆汁引流不畅，胆管内压升高 而致胆汁渗漏和腹腔感染，定期从T管的近端向远端挤捏，以保持引流管通畅，避免引流袋抬高高于管口，以免引起但到逆行感染,拔管的护理 拔管指征：黄疸消退，无腹痛，无发热，大小便正常，胆汁引流逐渐减少，颜色呈黄色或黄绿色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，夹管无不良反应，行胆道造影证实胆道下端通畅。 夹管：拔管前应试行夹管，术后7天左右，病人全身情况好，无腹痛，发热，黄疸可试行夹管。先饭前饭后夹管1h，如无不良反应，可改为白天夹管，夜间开放，再行持续夹管72h,如无不良反应，即可考虑造影后拔管。 胆道逆行造影：继夹管72h无不适，可向T管内注入76%泛影葡胺20-40ml后照片，以了解胆道通畅情况。造影后，开放T管1-2天后即可，并观察。 注：拔管后一周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温，有无黄疸与腹痛发作，有异常者应及时报告医生作处理。 拔管注意事项 必须行T管造影，如造影无异常，再持续开放T管24h充分引流造影剂后再次夹管2-3天，病人仍无不是即可拔管；,诊疗经过,3.31,B超，右肝内多发强回声（胆管结石可能）胰脾未见明显占位，腹腔未见明显积液与包块。,CT：右肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张。双肾囊肿。肝总管及胆总管扩张。,4.13,患者全麻下行“肝部分切除术+胆管切开取石术+T管引流术”,4.15,B超，双下肢深静脉通畅，未见明显血栓形成，腹腔未见明显积液及包块，呼吸科会诊后不排除肺栓塞可能，予以吸氧，低分子肝素皮下注射，抑酸，输蛋白，补液等对症处理。,4.6,4.21,加强营养，适当活动，继续予以保肝，三代头孢抗感染等对症处理。,4.14,护理诊断,急性疼痛：与结石嵌顿致胆道，梗阻，感染及Oddi括约肌痉挛有关。,体温过高：与结石嵌顿致急性胆管炎有关。,营养失调：与疾病消耗，摄入不足，手术创伤有关。,皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积皮下，刺激神经末梢导致皮肤瘙痒有关,潜在并发症：出血，胆瘘，感染等,焦虑：与疼痛担心术后有关,知识缺乏：缺乏疾病相关知识及护理常识,引流失效的可能：与管道堵塞，扭曲，脱管有关。,1,2,3,4,5,6,7,8,1,2,3,5,6,7,8,6,7,6,护理目标,病人感染得到有效控制，体温恢复正常,管道通畅，未发生堵塞或脱管,病人营养状况得到改善,1,2,3,4,1,2,5,6,4,3,6,7,8,急性疼痛：与结石嵌顿致胆道，梗 阻，感染及Oddi括约肌痉挛有关。,观察疼痛的部位，性质，发作的时间，诱因及缓解的相关因素。,对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆，解痉镇痛药物。禁止吗 啡。,讲解疼痛相关知识。,体温过高：与结石嵌顿致急性胆管炎有关,根据病人情况，采取物理降温或（和）药物降温;尊医嘱应用抗生素。,营养失调：与疾病消耗，摄入不足，手术创伤有关。,皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积皮下，刺激神经末梢导致皮肤瘙痒有关,保护皮肤完整性：指导病人剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。,保持皮肤清洁，温水擦浴。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用外用药物及其他药物治疗。,潜在并发症：出血，胆瘘，感染等,检测患者生命体征，腹部体征及引流情况，观察有无出血及胆汁渗漏，检测实验室指标，了解病人主诉。,遵医嘱用药，管擦药物不良反应,做好抢救准备。,焦虑：与疼痛担心术后有关,心理护理：热情接待病人，介绍病房环境。,加强与病人及家属的沟通，介绍疾病相关知识