手术治疗老年性腰椎间盘突出症３５例体会.doc

手术治疗老年性腰椎间盘突出症例体会 作者：刘立华，孔禄生，李靖宇【摘要】 目的 探讨老年性腰椎间盘突出症的手术治疗体会。方法 对35例老年性腰椎间盘突出症患者进行手术治疗，在考虑腰椎稳定性的同时，必需保证充分减压。结果 按Nakai标准评定疗效：优良率为88.57%。其中，优21例，良10例，可3例，差1例。结论 老年性腰椎间盘突出症的治疗，必需保证充分减压，才能获得满意的疗效。 【关键词】 腰椎；椎间盘移位；老年人；椎间盘切除术 腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，多见于青壮年，但随着人类寿命的延长，老龄患者发病率已经有明显上升的趋势1，国内外报道为4%11.8%24，是老年患者中腰腿痛的常见原因，严重威胁着老年人的生活质量。老年性腰椎间盘突出症具有自身的特点：症状不典型，病程较长，反复发作，多继发不同程度的腰椎管狭窄，多合并多种基础疾病，因此术式的选择有别于青壮年患者。自20002005年我科对35例老年性腰椎间盘突出症行手术治疗，术后疗效满意。现就其手术治疗体会总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组男24例，女11例；年龄6080岁，平均65.73岁；病程3个月20年；有腰部外伤史者8例；所有病例均有反复的腰腿痛，其中左下肢放射痛17例，右下肢放射痛11例，双下肢放射痛7例，间歇性跛行16例，行走困难7例；鞍区麻木并大小便异常2例；受累神经支配区皮肤感觉改变17例；相应节段叩击痛29例；肌力减退13例；直腿抬高试验及加强试验阳性者17例；股神经牵拉试验阳性者2例；膝踝反射减弱或消失15例。1.2 影像学资料所有病例均经过X线摄片、CT、MRI或椎管造影确诊。腰椎X线片提示全部病例均有不同程度的退行性改变：其中生理曲度变直17例；腰椎侧弯9例；相应椎间隙变窄13例。术前行腰椎CT或MRI扫描，必要时椎管造影，均提示椎间盘突出，向后方或侧后方椎管内突出，压迫硬膜囊，一侧或双侧神经根受压，部分病人合并有腰椎管狭窄。其中L4/5椎间盘突出18例；L5/S1椎间盘突出8例；L3/4椎间盘突出1例；L4/5及L5/S1双突出3例；L3/4及L4/5双突出2例；L2/3、L3/4、L4/5三个椎间盘突出1例；L3/4、L4/5、L5/S1三个椎间盘突出2例。中央型突出9例；侧方型24例；极外侧型2例。合并小关节突肥大11例；黄韧带肥厚20例；侧隐窝狭窄19例；神经根周围粘连8例；骨赘凸出3例。1.3 手术方式35例均在连续硬膜外麻醉下进行，5例患者在局部麻醉下进行。7例行全椎板切除间盘摘除术；9例行单侧椎板开窗，15例行半椎板切除间盘摘除术；4例行双侧椎板开窗间盘摘除术；对合并有黄韧带肥厚、小关节肥大、骨赘凸出患者，需要仔细用小骨刀或骨凿切除这些造成狭窄的骨性纤维结构，切除肥大的关节突内侧部分，但需要下关节面仍有1/3以上，使其可以相互接触构成关节，减少对腰椎稳定性的破坏；对合并侧隐窝狭窄患者需要注意切除椎体后缘增生的骨刺及钙化的后纵韧带，同时解除硬膜外可能存在的束带或纤维组织，以达到充分减压。2 结果 随访16年，按Nakai标准5：优(症状、体征完全消失，恢复原工作)21例；良(症状、体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作)10例；可(症状、体征明显改善，遗留轻度腰痛和下肢不适，需减轻工作及不能剧烈活动)3例；差(症状、体征无明显改善，不能从事正常工作与生活)1例。本组优良率为88.57%，术后无并发症发生。3 讨论3.1 病理机理和临床特点老年性腰椎间盘突出症是与年龄、腰椎及椎间盘退变相关。腰椎长期承载较大负荷的应力，到老年时期，腰椎及椎间盘退变，纤维环发生慢性劳损，髓核也失去原有的高度充盈性；在全身骨与组织的退变同时，往往伴有不同程度的小关节增生、肥大、内聚、黄韧带肥厚、椎板增厚、椎体退变及骨质疏松等；这一系列的病理改变最终致使腰椎的运动学和应力学发生改变，在外力作用于腰椎后，应力分布不协调，使得维持腰椎的稳定因素遭到破坏，腰椎失衡，导致腰椎间盘突出，椎管或侧隐窝狭窄，硬膜囊及神经根受压，出现临床症状。临床特点为症状多且不典型，多慢性起病，反复的腰腿痛病史，病程较长；且往往伴有椎管狭窄，故临床症状有发作频繁、渐重趋势，本组病例全部有腰腿痛，16例伴间歇性跛行，7例出现严重的行走困难及生活不能自理；由于病程长，本组平均7.5年，最长20年，椎间盘组织长期退变，脱水，甚至钙化，导致椎间隙变窄，这有别于青壮年腰椎间盘突出症，但主要病因还是突出的椎间盘压迫和刺激神经根引起症状，若再合并有神经根管周围空间狭窄的情况下，突出的椎间盘不大，也会出现严重的临床症状，因此手术仍是有效的治疗手段。3.2 手术原则老年人患腰椎间盘突出症往往伴有不同程度的小关节增生、肥大、内聚,黄韧带肥厚,椎板增厚，且常合并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄等，多节段突出率较高，因此手术摘除椎间盘同时适度扩大椎管特别是神经根管6，手术原则应该是在考虑腰椎稳定性的同时，保证充分减压。在行开窗减压摘除髓核的同时，常需要行扩大椎管容积，对侧隐窝及神经根管潜行扩大，咬除增生骨质及黄韧带，解除对神经根的压迫；对于中央型椎间盘突出伴有广泛腰椎管狭窄或侧方椎间盘突出伴有腰椎中央管狭窄者，需采用保留棘上韧带、棘间韧带、棘突全椎板切除，以充分减压。对切除两个或两个以上全椎板者，为防止术后发生腰椎不稳或滑脱，同时行Steffee钢板或RF系统内固定加横突植骨融合。因老年人腰椎活动较少，对切除一个全椎板而术前又无腰椎不稳者不作内固定。由于保留了棘突及相应的韧带，在一定程度上保留了部分腰椎后部稳定结构，并且术后不会造成因大量瘢痕组织所致的半环形压迫物，不会引起医源性腰椎管狭窄。本组病例均按上述手术方法处理，症状改善优良率为88.57，1例效果差是因为手术仅摘除椎间盘，未处理狭窄椎管与神经根管，减压不彻底。3.3 围手术期的处理本组患者年龄较大，机体功能多有衰退，常合并有老年性基础疾患7。术前需完善必要的检查，明确诊断，积极处理各种基础疾患，全身状况稳定后再行手术治疗。术后常予抗生素预防术口感染，并积极防治术后并发症，密切观察下肢的感觉及活动。及时指导患者的功能锻炼，术后24h即可以在床上行下肢抬高练习，防止神经根与周围组织发生粘连。术后3天即可在腰围保护下离床活动，同时逐步行腰背肌的功能锻炼。术后3个月可恢复轻工作，并注意预防腰部损伤，半年内不宜从事重体力劳动或弯腰搬重物。【参考文献】 1Nakai O, Ookawa A, Yamaha L. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis J. J Bone Joint Surg(am),1991,73(8):1184-1191.2李玉茂,郭文荣,李平生.老年腰椎间盘突出症的特点及手术J.伤残医学杂志,2004,12(1):54-55.3Machemson. Dise Herniation in The Elderly M/Cruess RL ed. Adult orthopaldies. vol 1. led . Edinburgh: Livingstone Churchill,1984：890.4蔡立忠，钟国荣，陈亦斌，等.老年性腰椎间盘突出症的特点及手术治疗J.中国骨伤，1996,9(4)：48.5