支气管哮喘病例讨论课件

简要病史,问题： 初步诊断和依据？ 需与哪些疾病鉴别？ 处理原则。,病例讨论,1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断：支气管哮喘急性发作 型呼吸衰竭 (2)诊断依据：青年女性 喘息、呼吸困难发作10小时 既往类似发作史 查体：P120次/分 R30次/分 发绀、双肺满布哮鸣音 血气分析：呼吸性碱中毒 低氧血症 血液常规：嗜酸性粒细胞增高,病例讨论,2.鉴别诊断(5分) 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病 3.进一步检查(4分) x线胸片 肺功能检查 特异性变应原的检测 4.治疗原则(3分) 脱离变应原 应用2受体激动剂、糖皮质激素 合理供氧 纠正酸碱失衡,第六节 支气管哮喘,学 习 要 点,掌握支气管哮喘的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则 熟悉支气管哮喘的概念、并发症及健康指导 了解病因、发病机制 具有对支气管哮喘诊断、治疗的能力,1.概念：支气管哮喘是由多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病。 2.主要特征为：气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限,一、概述,一、概述,3.病因：遗传因素和环境因素双重影响 （1）遗传因素有关：40%有家族史 （2）环境因素 吸入性：花粉、尘螨、刺激性气体等 食入性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等 药物性：青霉素、阿斯匹林、心得安等 感染：细菌、真菌、病毒等 其他：冷空气、运动等,一、概述 4.发病机制,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,哮喘发作时的气道形态学改变,气道平滑肌,粘液腺肥大,水肿,粘液,反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 或发作性胸闷、咳嗽 常在夜间、清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,二、临床特点,1.典型 表现,（1）运动型哮喘 （2）咳嗽变异型哮喘 (3) 重症哮喘：明显气促、紫绀、大汗、端坐呼吸、烦躁 呼吸衰竭、循环衰竭,二、临床特点,2.特殊 表现,3.辅助检查： （1）血常规、痰液检查 （2）肺功能检查：FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 （3）特异性变应原的检测 （4）动脉血气分析等,二、临床特点,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备下列三项中的一项： (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管舒张试验阳性 (3)昼夜PEF变异率20 符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘,三、诊断依据,鉴别诊断,并发症,气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支、肺气肿、肺源性心脏病,四、治 疗,一、治疗目标 1预防和控制哮喘发作 2防治并发症，提高生活质量,（一）脱离环境中的过敏原,四、治疗,四、治疗,（二）药物治疗,2.控制或预防哮喘发作药物-糖皮质激素,2受体激动剂 茶碱 抗胆碱能药物,1.缓解哮喘发作 （支气管舒张剂）,3.其他药物：预防哮喘,四、治疗,（二）药物治疗 1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂） （1）2受体激动剂-控制哮喘发作首选药 首选：短效吸入,（二）药物治疗 1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂） （2）茶碱 -口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱 -静脉给药：慢！适量！不良反应多（心动过速、心律失常、 血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者 可引起抽搐乃至死亡） （3）抗胆碱能药物,四、治疗,（二）药物治疗 2.控制或预防哮喘发作药物-抗炎药 糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物 常用吸入药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服剂：强的松、强的松龙 静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙 3.预防类药物 色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘 酮替芬：过敏性哮喘,四、治疗,治 疗分级治疗,1.间歇至轻度：2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠 2.中度：吸入2 -受体激动剂或缓释片、茶碱、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素 3.重度：规律吸入2 -受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸入糖皮质激素6000gd或口服强的松 维持量10g 原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理,祛除诱因 持续吸氧 吸入2 -受体激动剂 应用糖皮质激素 补液 机械通气,四、治疗-重症哮喘,二、常 用 药 物,缓解药物：按需使用的药物 速效吸入型2受体受体激动剂 短效口服2受体受体激动剂 短效茶碱 吸入型抗胆碱能药物 控制药物：需要长期每天服用的药物 吸入糖皮质激素（ICS） 全身用糖皮质激素 长效2受体受体激动剂（需与 ICS 联合应用） 缓释茶碱 白三烯调节剂 色甘酸钠,常用药物治疗 (一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,骨：骨质疏松和骨折 眼：白内障和青光眼 代谢：肥胖、糖代谢紊乱 皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着 循环系统：高血压 内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴 性功能异常 易发感染 精神症状,全身激素治疗的主要不良反应,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： 布地奈德 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘。,吸入激素(ICS)的剂型,气雾剂(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂(DPI): 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。,2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作； 重度持续哮喘早期。 常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。 泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。,3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。 治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素：甲泼尼龙、氢化可的松，有效后减量。疗程7-14天。 地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。 停药：无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。,使用激素要注意一些事情： （1）选择短效激素，尽量缩短疗程； （2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小； （3）长期应用激素应激情况应加量激素； （4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松2.55mg，慢速撤药每月撤1mg。,长效2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用,2受体激动剂的分类,新版“指南”2008,介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗,茶碱,2、静脉给药：缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人,抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱。起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,抗胆碱能药物和2激动剂的复方制剂,可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇） 通过两种不同途径扩张气道 5至15分钟起效 作用持续4至6小时 每天4次，每次2喷， 主要剂型有气雾剂和雾化吸入溶液,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,白三烯调节剂,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确