中医治疗系统性红斑狼疮临证体会.doc

中医治疗系统性红斑狼疮临证体会【摘要】 系统性红斑狼疮因禀赋不足，体质虚弱，加之七情内伤，劳累过度或久病失养，以致阴阳气血失去平衡，气滞血瘀，经络阻隔而致。治疗上以益气滋阴、活血化瘀为主。激素标准疗程治疗的同时，在中医辨证基础上选用中药治疗，可强化激素的疗效，减轻激素的毒副作用，从而发挥中药增效减毒双重作用。 【关键词】 系统性红斑狼疮 中医病机 益气 滋阴 活血祛瘀 系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，我国发病率约为75/10万1。此病多发于青年女性，临床症状变化多端，病程反复迁延，病变部位在全身结缔组织，以关节、皮肤、肾脏等为主要累及组织或器官2。其复杂的临床表现及病情演变过程，与内经所言五体痹、五脏痹十分相似。笔者从中医理论角度，对SLE的病因病机、治疗原则作一探讨。 1 病因病机 中医学古籍中并无SLE相应病名，但认为本病主要是禀赋不足，体质虚弱，加之七情内伤，劳累过度或久病失养，以致阴阳气血失去平衡，气滞血瘀，经络阻隔而致3。精血亏虚是其本，外受邪毒侵扰为其标，总属本虚标实、虚实夹杂之证。 近年来依其临床表现及受邪部位将其分类：以发热、皮肤红斑、关节痛为主症时，多以“蝴蝶斑”“鬼脸疮”“阴阳毒”“内伤发热”“痹证”命名；出现五脏受损时，如以心悸、气短、乏力为主症时，命名为“心悸”；以咳喘为主证时，命名为“喘证”或“咳嗽”；以胁痛为主症时，命名为“胁痛”；以黄疸为主症时，命名为“黄疸”；以抽搐、痉挛为主证时，命名为“痉证”；肾脏受邪出现全身水肿时，命名为“水肿”；本病晚期出现五脏受损，气血阴阳俱不足，则以“虚劳”“虚损”命名。 2 辨证治疗 本病病机复杂，证候变化多端，笔者在对其诊治过程中，依据前人及名家经验，结合临床工作，辨证与辨病相结合，现将体会拙述如下。 2.1 益气滋阴 难经八难说：“气者，人之根本也。”SLE患者多先天禀赋不足即元气亏虚。难经三十六难谓：“命门者，诸精神之所合，元气之所系也。”进一步说明SLE根源多为肾中精气不足。肾阴和肾阳是全身阴阳之根本，SLE的阴虚亦与肾阴虚密切相关。本病早期临床症状可不典型，但一经确诊即可采用益气滋阴的治疗原则，益气多选党参、黄芪等药性较平和的药物。景岳全书曰：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补先天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”所以在补气的同时配伍如鸡内金、焦三仙等健脾药，即取其补后天以养先天之意。滋阴多选黄精、生地、天门冬、旱莲草等。即使病变晚期阴损及阳，在补阳的基础上加用补阴药亦可使阳得阴助而生化无穷。 2.2 活血化瘀 气为血帅，气可推动血液运行。SLE患者先天禀赋不足，元气亏虚，气虚则不能推动血液正常运行而成血瘀；内伤七情，肝郁气滞，亦可致瘀；由外感六淫、药毒所诱发致热入营血，血热搏结形成瘀血；病变晚期，阴损及阳，寒邪客于经脉，使经脉蜷缩拘急，血液凝滞不畅而成血瘀。瘀血可以阻于五脏六腑、四肢百骸等各个部位形成不同的症状。SLE患者在整个病变过程中皆存在血瘀，气阴亏虚为本，血瘀为标，因瘀而致病，所以活血化瘀应为重要治疗原则。根据瘀阻的部位选择适当的药物相配伍。瘀阻于皮肤选当归，瘀阻于心、脑选丹参、赤芍，瘀阻于肝选郁金、当归、赤芍，瘀阻于经脉选桃仁、当归、没药，瘀阻于肾选茜草、大黄。 2.3 随证加减 以发热皮疹为主时，多为热毒炽盛，血热搏结溢于肌肤而成皮疹，需配伍清热解毒活血药如金银花、牡丹皮、当归、红花等；出现胸闷、心慌、善太息时多为瘀血阻于心，或肝郁气滞血瘀，需配伍疏肝理气活血药如郁金、丹参、红花、合欢皮、莲子心等；出现蛋白尿、水肿为病久，阴损及阳或瘀阻于肾，肾阳虚衰，脾阳亦虚，需配伍温补脾肾活血利水药如干姜、附子、白茅根、茜草、大黄等；阴虚生内热，需配伍滋阴除热药如地骨皮、黄柏、鳖甲等；以关节疼痛为主证时，需在益气滋阴养血基础上配伍通络药如路路通、木瓜等；瘀阻于脑，需配伍镇静开窍活血药如龙骨、牡蛎、琥珀、石菖蒲、川芎等；出现咳嗽、气短时，为瘀阻于肺，需配伍活血止咳平喘药如桔梗、杏仁、桃仁等。 3 病案举例 刘某，女，32岁，2004年10月9日初诊。发热伴面部皮疹反复发作半年，未经系统诊治。近3 d因生气后上述症状加重来诊。症见发热，乏力，面部皮疹，心慌，周身关节疼痛，口腔溃疡，光线过敏，饮食睡眠欠佳，二便尚可。查：体温39，舌紫暗，苔薄黄，脉细数；心脏彩超见少量心包积液；抗核抗体谱示抗核抗体(ANA)、抗史密斯抗体(Sm)、抗DNA抗体、抗干燥综合征A抗体(SSA/R)均阳性；血常规示WBC 2.8109/L、N 0.70，L 0.22，RBC 4.0109/L，Hb 105 g/L，PLT 46109/L；尿常规示尿蛋白(+)；肝肾功能未见异常。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：痹证(热毒炽盛)。病属素体亏虚，七情内伤出现气阴血虚，热毒炽盛，肝郁气滞，瘀血阻于皮肤、心脑、关节经络及肾所致。治疗以益气养阴、活血解毒为主，辅以疏肝、补血开窍。药用：党参15 g，黄芪15 g，生地15 g，黄精15 g，红花15 g，丹参15 g，金银花15 g，牡丹皮15 g，水牛角5 g，郁金10 g，当归15 g，石菖蒲15 g，路路通15 g。每日1剂，水煎服。并予甲强龙500 mg连续3 d静滴，之后予强的松50 mg晨起1次顿服，并予环磷酰胺1 g半月1次静滴。10 d后二诊：发热、心慌、口腔溃疡消失，乏力、面部皮疹、周身关节疼痛减轻，舌紫暗，苔薄黄，脉细。血常规示：WBC 9.8109/L、N 0.68、L 0.28，RBC 3.9109/L，Hb 103 g/L，PLT 99109/L；尿常规示尿蛋白(+)。上方去石菖蒲，加益母草15 g，白茅根15g，枸杞子15 g。10剂。予强的松40 mg晨起1次顿服，并予环磷酰胺1 g半月1次静滴。三诊：面部皮疹、周身关节疼痛消失，乏力减轻。舌紫暗，苔薄白，脉细。血常规示：WBC 10.8109/L、N 0.67、L 0.30，RBC 4.4109/L，Hb 109 g/L，PLT 120109/L；尿常规示尿蛋白(+)。上方去金银花、牡丹皮、水牛角、郁金、路路通。10剂。予强的松30 mg晨起1次顿服，并予环磷酰胺1 g半月1次静滴。四诊：乏力消失，舌紫暗，苔薄黄，脉细。血常规示WBC 8.8109/L、N 0.66、L 0.31，RBC 4.3109/L ，Hb 107g/L，PLT 123109/L；尿常规正常。上方去坤草、白茅根，10剂。予强的松30 mg晨起1次顿服，并予环磷酰胺1 g半月1次静滴。之后病情未出现反复，守方不变。予强的松缓慢减量晨起1次顿服，并予环磷酰胺1 g静滴，间隔时间逐渐延长至1个月、3个月、半年。随访至今病情稳定。 4 体会 在狼疮活动期，常以激素标准疗程治疗，并按照激素治疗阶段的不同，辨证配合中药治疗，以强化激素的疗效，减轻激素的毒副作用，从而发挥中药增效减毒的双重作用。在疾病的缓解期，重视用中药调节机体的气血阴阳。狼疮病变的不同阶段，瘀血始终是贯穿其中的重要病机之一4。急性活动期常因热毒炽盛，迫血妄行，血溢脉外而致皮肤瘀斑、瘀点；亦可因热毒壅滞血脉，灼伤营阴，运行不畅而致血脉瘀阻。缓解期热毒渐逝，而以阴虚或气阴两虚为主，也可因阴虚脉道不充，血少脉涩，或气虚帅血无力，血行迟缓以致血脉瘀滞。因此，活血化瘀法应作为贯穿疾病始终的治疗法则，在不同证型的辨证治疗之中，不论各型的治法如何确立，均应伍以活血化瘀法。【参考文献】 1熊琼春.中西医治疗系统性红斑狼疮J.河南中医，2006，26(2):37-38.2唐福林.风湿免疫科医师效率手册M.北京：中国协和医科大学出版社