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文档简介

娄星区预防接种门诊审批表申请单位（章）： * 法 人 代 表： 曾* 单 位 地 址： 娄星区* 邮 政 编 码： 417000 电 话 号 码： * 评 审 日 期：* 年*月*日 娄星区卫生和计划生育局印制 一、接种门诊基本条件 1、工作人员基本情况（附资格证复印件1份）： 姓名性别年龄职务职称 身份证号码预防接种工作年限是否取得预防接种人员上岗证岗位黄*男3843*10是*李*女3643*15是* 2、房屋情况（附平面布局图）： 总使用面积 平方，其中：候诊室大厅 平方， 预诊室 平方，办公室 平方，接种室 间， 平方，接种台 个，儿童卫生间 平方，狂犬病暴露伤口处置室 平方； 3、设施设备情况： 低温冰箱 台，普通冰箱 台，冷藏包 个；计算机（注明配置品牌、型号）： 打印机（注明品牌、型号）： 预防接种知识资料取阅架： 咨询电话： 空调： 台，总功率： KW； 等候座席： 个； 工作场所空气消毒设备： 一次性和自毁型注射器毁形、消毒、回收设备和设施： 体检、急救、狂犬病暴露处置的设施、药品和器械： 4、工作制度和公示资料（制度和标示名称）： 二、指定责任区域基本情况 1、责任区域地理界线（山、河、路、街道等）为东起 ，西止 ，北起 ，南止 ； 2、以行政村为界线，东起 ，西止 ，北起 ，南止 ； 3、共计 个村，总户数 ，总人口 人，流动人口 人，15岁以下人口数 人，07岁儿童 人，计算机管理 人，建证 人，建卡 （登记册） 人，07岁流动儿童 人，建证 人，建卡 （登记册） 人； 4、小学 所， 班，共有 名学生，中学 所， 班，共有 名学生； 5、目前提供服务的疫苗品种（登记疫苗名称和疫苗供应单位）： 三、审批意见 申请单位意见 （公章） 负责人签字： 年 月 日区疾控中心评审意见评审人员签字： 年 月 日 主任签字：（公章） 年 月 日 区卫生和计划生育局疾控股意见疾控股长签字： 年 月 日 分管
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