AHAACCNSTE-ACS指南解读.ppt

2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指南解读 心内科 杨特 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation AcuteCoronary Syndromes: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines .cir.2014 sep,新桥医院,重庆市中医院心血管内科,观念改变： UA +NSTEMI-NSTE-ACS 以“缺血指导策略”的代替了旧版“早期保守治疗”的描述，更明确地传递治疗策略在病理生理学的合理性。,NSTE-ACS相关知识回顾 就诊推荐和临床评价 治疗策略 一般治疗策略 药物治疗策略 血运重建策略,相关知识回顾,背景： ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 78万人/次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。,机制： 心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛： 绝对-堵塞或者严重狭窄 相对-需氧增加（供需不平衡）,相关知识回顾,病理生理,相关知识回顾,临床表现,相关知识回顾,就诊推荐和临床评价,就诊推荐 I 类推荐： 疑似ACS 并高危特征的患者，如持续胸痛、严重呼吸困难、晕厥、肌钙蛋白增高者应紧急转运。 II类推荐： 症状不严重的患者，经治疗后择期； 经治疗效果差者，尽快转运。,临床评价 应该在患者到达急诊室的10 分钟进行12 导联心电图检查，以评价缺血性变化（C）。 对症状符合ACS 的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白检验结果。 当患者心电图改变和/或临床表现提示中或高度疑似ACS 但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6 小时应该再次进行肌钙蛋白检验（A）。 应该使用风险计分评价NSTE-ACS 患者的预后（A）。 I 类推荐：进行危险分层-TIMI/GRACE,GRACE评分系统,治疗策略,早期住院治疗推荐. 1、吸氧、镇静 2、硝酸酯类 I 类推荐： （1）持续缺血性疼痛，无禁忌给予口服或静脉硝酸甘油（C）。 III 类推荐: 有害：最近使用磷酸二酯酶5抑制剂，不应给予硝酸酯类（B）。 3、镇痛治疗 IIb 类推荐：使用耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，吗啡可能是合理的（B）。,药物治疗,4、-肾上腺素阻滞剂 I 类推荐： （1）无禁忌者24 小时内启动-阻滞剂治疗（禁忌：心衰征象、心输出低的证据、心源性休克风险增加、PR 间期0.24s、无心脏起搏器置入时二度或三度房室阻滞、活动性哮喘、反应性气道病）（A）。 （2）使用可降低心衰患者死亡率的三种药物之一：琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛尔、或比索洛尔（C）。 （3）最初对-阻滞剂明确禁忌的患者，24 小时内再评价是否使用（C）。,药物治疗,5、钙通道阻滞剂 I 类推荐： （1）-阻滞剂禁忌，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（B）。 （2）合理使用-阻滞剂和硝酸酯类后，NSTE-ACS 患者出现复发性心肌缺血； （3）冠脉痉挛的患者（C）。 III 类推荐: 快速起效的硝苯地平（B）。 6、胆固醇治疗 I 类推荐： 所有NSTE-ACS 患者给予高强度的他汀治疗（A）。,6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 I 类推荐： （1）左室射血分数（LVEF）低于0.40 的所有患者，以及高血压、糖尿病、或稳定慢性肾脏病的患者，应该开始并无限期持续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（A）。 （2）对ACEI 不耐受，推荐使用ARB。 （3）心肌梗死后的患者，已接受治疗剂量的ACEI 和-阻滞剂但合并LVEF0.40、糖尿病、或HF，推荐使用醛固酮拮抗剂（A）。,药物治疗,抗血小板治疗 I 类推荐： （1）阿司匹林负荷，以及无限期持续（A）。 （2）无法服用阿司匹林，应该给予氯吡格雷（B）。 （3）接受早期侵入性治疗，应该给予P2Y12 抑制剂联合阿司匹林。 其中治疗的选择为：氯吡格雷负荷剂量300 or 600mg，然后75mg/d（B）；替格瑞洛负荷剂量180mg，然后90mg 每日两次（B）。 a 类推荐： P2Y12 抑制剂的合理选择是优先替格瑞洛然后氯吡格雷（B）。 b 类推荐： NSTE-ACS 中高危特性（如，肌钙蛋白阳性）患者，接受早期侵入性或缺血指导策略治疗以及双联抗血小板治疗，初始抗血小板治疗可以考虑使用糖蛋白llb/llla受体拮抗剂（B）。,药物治疗,静脉抗凝治疗 I 类推荐： 无论初始治疗策略如何，NSTE-ACS 所有患者，推荐抗凝联合抗血小板治疗。 治疗选择包括：依诺肝素、比伐卢定、磺达肝葵、普通肝素 依诺肝素1 mg/kg 皮下注射，每12 小时一次（肌酐清除率CrCl 30 mL/min患者，剂量减低为皮下注射1 mg/kg 每日一次）。,药物治疗,血运重建策略,缺血指导的策略与早期有创性策略 紧急有创策略（2 小时内） 顽固性心绞痛，心力衰竭的体征或症状或新发或恶化的二尖瓣反流，血流动力学不稳定，既使强化药物治疗静息或轻微活动仍出现复发性心绞痛或缺血，持续性室速或室颤 早期有创性策略（24 小时内） 无上述情况但GRACE风险评分140，肌钙蛋白随时间出现变化，新发或推测新发的ST段下移 延迟有创性策略（25-72 小时） GRACE 评分109-140、TIMI计分2 缺血指导的策略 风险计分低危（如，TIMI 计分0 或1 分，GRACE 评分109，肌钙蛋白阴性）,PCI作为NSTE-ACS 的治疗部分，进行冠脉血管重建的患者，与仅处理罪犯病变的简单PCI 相比，多血管干预的PCI 策略可能更合理,血运重建策略,1、PCI口服和静脉用抗血小板药物 I 类推荐： PCI 之前阿司匹林+P2Y12 受体拮抗剂负荷剂量。包括：氯吡格雷300-600mg（B）或普拉格雷60mg（B）或替格瑞洛180mg（B）。 高危特征的NSTE-ACS患者，未用氯吡格雷或替格瑞洛进行充分预处理治疗，PCI 时给予血小板糖蛋白b/a 拮抗剂。 接受支架患者，P2Y12 抑制剂治疗应该持续至少12 个月。 a 类推荐： P2Y12 抑制剂治疗的合理选择是替格瑞洛优于氯吡格雷（B） III 类推荐: 普拉格雷不应用于既往脑梗塞或短暂性脑缺血发作的患者（B）,2、PCI抗凝治疗策略 I 类推荐： 接受PCI 治疗的NSTE-ACS 患者，为降低冠脉内和导管血栓形成的风险，应该使用一种抗凝药物（C）。 NSTE-ACS 患者，PCI 后应该停止抗凝治疗，除非有重要指证需要持续该抗凝治疗（C） III 类推荐: 有害：NSTE-ACS 患者，不应将磺达肝癸钠作为唯一的抗凝剂用于支持PCI，由于导管血栓的风险增高（B）,3、PCI-联合抗凝和抗血小板治疗 I 类推荐： （1）三联抗栓治疗持续时间尽可能最短化，以减低出血的风险（C）。 （2）既往有胃肠出血史但需要三联