透析患者铁剂的应用.ppt

透析患者铁剂的应用,运城市中心医院 肾内科 柳红婷,生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗,生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗,生理情况下铁代谢,功能状态铁：血红蛋白（占体内铁67%） 肌红蛋白（占体内铁15% ） 转铁蛋白铁（3-4mg） 乳铁蛋白、酶和辅因子结合铁 贮存铁：（男性1000mg，女性300-400mg）包括铁蛋白和含铁血黄素。,生理情况下铁的代谢,正常铁代谢: 体内总铁量：3.04.5克 成年男性: 50-55 mg/kg 成年女性: 35-40 mg/kg 100 ml血含铁4050 mg. 1 g血红蛋白含铁3.4 mg.,生理情况下铁的代谢,铁的来源 外源： 主要来自富铁食物： 瘦肉、蛋黄、动物内脏、豆类、海带、发菜 均为（Fe+） 内源： 主要来自衰老破坏的RBC更新后释放的铁。,铁的吸收,部位 ：十二指肠及空肠上段。 影响因素 促进 胃酸，VitC，果酸，高蛋白饮食。 影响 磷结合剂，小苏打，H2受体拮抗剂， 质子泵抑制剂，磷酸，鞣酸。 饭后2小时，或空腹,生理情况下铁的代谢,每天造血需20-25mg铁，食物摄铁1-1.5mg，主要来自衰老破坏的红细胞。 铁的排泄：每日排出量很少，不超过1mg。 当缺铁时仅排出0.1mg/日， 体内铁过多时，也只5 mg/日。 铁的代谢基本上是一个“封闭”的循环。,生理情况下铁的代谢,铁代谢调节的重要元素 HEPCIDIN,铁调素,Hepcidin是一种肝脏分泌的富含半胱氨酸的新型抗菌多肽，具有抗细菌和真菌等抗菌肽的特性。近几年的研究证实，Hepcidin在机体铁代谢平衡的调节中起关键作用，因而被人们称为铁调节激素。 Hepcidin自肝细胞中合成之后分泌至血液，将体内铁调节的信号传至十二指肠细胞、巨噬细胞、脑细胞、心肌细胞等，通过影响铁转运相关蛋白的表达水平，进而调节机体铁的吸收、储存和转运。 体内铁的平衡与机体免疫力密切相关，过量的铁会损伤机体免疫力，使机体易受需铁细菌感染。Hepcidin下调血清铁的浓度，增强机体抵御需铁细菌的能力，发挥其辅助抗菌作用。,生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗,应用铁剂的动因,透析患者普遍存在铁缺乏，应用铁剂，显著提高HB. 应用铁剂可减少达到目标范围ESA用量。,铁缺乏常见原因： 失血：如消化道出血、泌尿系出血、月经、血液透析体外循环失血、反复建立血管通路、频繁化验等； 某些药物、炎症状态影响铁吸收； 尿毒症食欲下降摄入不足；,铁缺乏,绝对性铁缺乏： 铁蛋白小于 100ng/ml，TAST小于20%。 功能性铁缺乏： 有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备中释放的铁低于需求量。,生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗,评价指标,SF水平能很好反映骨髓铁储备状况。 TSAT反映铁利用情况。 铁状态的评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。,如何评估铁状况,SF TSAT 反映铁储存充足。 SFTSAT 反映患者可能存在炎症状态。 SF TSAT 反映铁绝对或相对缺乏。,检测频率,rHuEPO诱导治疗、维持治疗阶段贫血加重时应每月一次； 稳定治疗期或未用rHuEPO治疗的HD患者，至少每3月一次；,铁状态监测的注意事项,静脉铁剂治疗者，若 每周剂量100-125mg 不需中断治疗 1次剂量200-500mg 停用7天 1次剂量1000mg 停用2周,治疗目标,2006年KDOQI建议： 血透患者：SF200ng/ml，TSAT20% 腹透患者: SF100ng/ml，TSAT20% 建议SF500ng/ml,生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗,铁剂的治疗,口服铁剂：硫酸亚铁 琥珀酸亚铁 右旋糖酐铁 富马酸亚铁等； 静脉铁剂：右旋糖酐铁，蔗糖铁等； 总缺铁量（mg）=体重（Kg）x（Hb目标值-Hb实际值）（g/l）x0.24+贮存铁量（mg） 注：0.24=0.0034x0.07x1000（血红蛋白含量大约是%0.34/血容量占体重7%/因子1000是指从g转化为mg）,铁剂的给药途径,HD患者优先选择静脉使用铁剂。 非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂。,口服补铁,成人剂量200 mg/d，分2-3次口服； 儿童2-3 mg/kg 口服铁剂在空腹及不与其他药物同服时吸收最好 服用铁剂前2小时或后1小时吃饭，会导致铁吸收减少一半 维生素C不能提高亚铁离子吸收，含铝的磷结合剂减少铁吸收 不能耐受口服补铁者可小剂量，多次使用或递增剂量,口服补铁,每日服用200mg元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。 口服铁剂的吸收与体内铁的状态呈负相关，因而血清铁蛋白超过200ng/ml、TSAT 超过20%时不会有大量的铁剂被吸收。 静脉铁剂会减少口服铁剂的吸收，不建议同时 使用，若口服需在静脉应用5天开始使用。 铁的吸收也与红细胞生成的程度有关。使用促红素治疗时铁的吸收也可增加。,口服补铁,各种口服铁剂的元素铁含量 剂量 元素铁 硫酸亚铁 525mg 105mg 琥珀酸亚铁 100mg 20mg 葡萄糖酸亚铁 325mg 35mg 富马酸亚铁 325mg 108mg,静脉铁剂的应用,蔗糖铁：（氢氧化铁蔗糖复合物） 第一次治疗前，给予小剂量进行测试，成人1-1.5ml（20-50mg铁），备有心肺复苏设备。如果在给药15分钟后未出现任何不良反应，继续给与余下的药液。 滴注速度：100mg铁至少滴注15分钟，200mg至少滴注30 分钟。,静脉铁剂的应用,透析患者可直接注射到透析器静脉端，推荐速度每分钟1ml，每次最大量10ml。 若出现呼吸困难、低血压、胸痛、喉头痉挛或水肿、皮疹等不良反应，立即停止给药，并酌情给予 非那根25mg、地塞米松5mg、肾上腺素0.5ml静推，必要时急救常规给药。,铁剂的给药剂量,若患者TSAT20%和/或SF100 ng/ml，需静脉补铁100125 mg/周，连续810周。 若患者TSAT20%，SF水平100 ng/ml，则每周一次静脉补铁25125 mg。 若SF500 ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况，此时不推荐常规使用静脉铁剂。,静脉铁剂治疗的副反应,即发性： 过敏，低血压，荨麻疹，皮肤瘙痒，面色潮红，恶心或呕吐，支气管痉挛，头痛，惊厥，胸、背、腹痛，白细胞功能异常； 迟发性：发热，静脉炎，淋巴结