使用筋膜蒂骨膜瓣加植骨术治疗尺桡骨骨折骨不连的体会.doc

使用筋膜蒂骨膜瓣加植骨术治疗尺桡骨骨折骨不连的体会【关键词】 筋膜蒂骨摘要：目的：用筋膜蒂骨膜瓣加植骨术治疗尺桡骨骨折骨不连，观察其与单纯植骨治疗的疗效差异。方法:将骨折端纤维及坏死骨去除之后，局部给以松质骨植骨并行钢板固定，之后将所取的筋膜蒂骨膜（骨）瓣包紧固定在骨折端周围，观察骨不连术后骨折的愈合情况。结果：手术36例，术后进行4个月至1年的随访，共有34例受访，其中有32例术后四月已有大量的骨痂形成，2例出现骨折的延迟愈合，一年后骨折端愈合。结论：对于尺桡骨骨折骨不连的病人，行再次手术时，进行单纯植骨内固定的同时，取附近筋膜蒂骨膜（骨）瓣包绕骨折端并将之固定，可提高骨折愈合率。关健词：筋膜蒂骨膜（骨）瓣 ；治疗；尺桡骨骨折；骨不连Treatment of Nonunion of Radial and Ulnar Fractures by Facial Pedical Osteal Flap and Bone Graft Abstract: Objective: To evaluate the result of Facial Pedical osteal Flap and Bone graft to treat the Nonunion of Radial and Ulnar Fractures， compared with simple bone grafting. Method:After excision of the fibrotissues and necrotic bone in the fracture ends, cancellous bone was transplanted in it and fixed by a plate. Then, the fracture ends were enclosed by a Facial Pedical osteal Flap. After the operation, bone healing was observed . Result:36 operations were performed and 34 cases could be followed up for 4 m to 1 y. 32 cases were healed with large callus, 4 months after operation. 2 cases were delayed united after one year. Conclusion:Facial Pedical osteal Flap ,Bone graft and fixation can promote the healing of nonunion of Radial and Ulnar Fractures.Key words：Facial pedical osteal flap;Treatment; Radial and ulnar fractures; Nonunion 尺桡骨骨折是临床上常见的骨折，因尺桡骨本身血供的特殊性，常使骨折不愈合，其不愈合率为9%16%1，Simth报道了一组555例应用髓内针治疗尺桡骨骨折，结果不愈合率超过了20%2。对于这些骨折不愈合的病人，有人曾采用单纯植骨进行治疗，结果并不满意，本文作者在十年间共收治尺桡骨骨折不愈合的病人36例，均采用带筋膜蒂尺桡骨骨膜骨瓣治疗，获得满意的疗效，现报告如下：1 临床资料1.1 一般资料：36例病人中，年龄最大的67岁，年龄最小的13岁，男26例，女10例，男：女13：5，初次手术治疗有使用克氏针内固定，有使用钢板内固定等，平均治疗时间8个月，出现骨不连的时间为4月至1年不等。所收治的36例病人中，其中有6例是在外院经两次或两次以上手术仍出现骨不连而转入我院的病人。1.2 手术方法：臂丛麻醉生效后，病人取仰卧位，沿尺骨皮下缘作后侧进路，以骨折端为中心，切开皮肤并向两侧略加剥离，显露深筋膜和骨膜，在骨折端的近侧或远侧选取掌面筋膜蒂后，按所需大小在尺骨上锐性切取深筋膜骨膜辨，尺骨骨折端清理后，局部松质骨植骨经钢板固定后，将此筋膜蒂骨膜（骨）辨包绕于骨折端，并略缝几针作为固定。在治疗桡骨骨不连时,顺前臂纵向血管丛的方向,以桡动脉投影线为中轴,在桡骨远端背外侧骨嵴处设计切取骨膜骨瓣,筋膜蒂的基底部设计在近端。1.3 术后处理：术后给予石膏外固定。制动四周，并给予抗生素对症消炎治疗。2 结果对于术后病人进行跟踪随访，在手术的36例中，34例术后四月已有大量的骨痂形成，2例出现骨的延迟愈合，1年后愈合。3讨论尺桡骨骨折是临床上较常见的骨折，因其解剖上的特殊性，使得骨折治疗后较易出现骨不连 ，据国内统计，发生骨不连的比率为20%，而再次手术行骨不连的治疗也就更加困难，有人曾采用游离植骨治疗这类骨折，但满意率较低，徐德洪等在传统的骨缺损端游离植骨的基础上，外包以骨质后血管为蒂的邻近骨膜瓣进行治疗前臂骨不连16例，经随访618个月，效果良好，无1例出现骨不连1。本人采用该手术进行治疗尺桡骨骨折骨不连，也取得了满意疗效。筋膜蒂骨膜瓣所以具有促使骨折愈合的作用，这主要是因为骨折的愈合有赖于骨膜生发层成骨细胞的成骨作用，骨折的不愈合，尽管与感染、血管受损、骨缺损等有一定的关系，但与术时对骨膜的过多剥离也有很大的关系，骨折的愈合对骨膜的依赖作用是不言而喻的。骨膜有丰富的血供和很强的成骨能力，因此，临床上对骨不连，骨缺损和骨缺血性坏死的病人，可以采用带血供的骨膜瓣或骨膜骨瓣进行移植治疗。我院所治疗的36个病人中，术后在随访的34人中，有32人四月出现大量的骨痂 ，而2例出现骨的延迟愈合，一年后愈合，再手术骨折的治愈率为95.2%，因而，如此改良的手术具有较大的优越性。但骨膜瓣因不含有硬质结构，本身无固定和支架作用，包绕骨缺损时常需用同时行外来植骨，移置时尽可能的将骨膜瓣与受区骨贴附紧密。而筋膜蒂骨膜骨瓣与其它骨瓣移植一样，起作用的主要是所移植的骨性成分，连带膜的目的除了发挥其成骨作用外，主要是为所携带的骨组织提供血供使之成为活骨瓣，变传统骨移植的缓慢的爬行替代为简单的骨折愈合过程。更有利于骨折的生长。其主要优点在于带有硬质结构，镶入受区骨槽后能为其提供初步的支撑和固定作用，不必再行取、植骨。在行筋膜骨膜（骨）瓣的切取时，我们常采用后侧切口，因尺骨背面居于皮下，手术切口的显露比较简单，深筋膜与骨膜融合在一起，切取较易。在行骨膜瓣切取时，最好使用锐利的刀片切取，而不用骨膜剥离器，因后者不能完整的切取骨膜的生发层，其次是易造成损伤，影响骨膜的成骨作用。本人观察的36例病人中，其中有2例出现骨折延期愈合，寻其原因，与我们开始使用该手术时，对手术过程认识不足，对皮瓣的设计与切取不当等有很大关系。通过总结，我们认为在行筋膜蒂骨膜（骨）瓣的切取时，切取平面，蒂的方向及长宽比构成，都要严格的按要求进行操作。一般的说，筋膜蒂切取的深层平面应在深筋膜下间隙，该处常被称为外科平面3，在此切取时一是容易，二是出血少。浅筋膜的切取则根据需要和部位而有所不同。在转移的骨膜瓣离受区较近，筋膜蒂较短时，可仅用深筋膜为蒂，而受区距离供区较远时，蒂部则应包含多数皮下组织，通过皮下血管系统与深筋膜血管系统联合为骨膜瓣提供血供。对于筋膜组织为蒂的骨膜骨瓣可以比较灵活的选择近端或远端蒂，因筋膜或骨膜动脉丛可以顺行和逆行供血。其血供方面没有太大的区别。但由于有静脉瓣的存在，近端静脉回流要较远端蒂瓣的血流好。骨膜骨瓣切取后，能否在骨端起作用，主要还应看是否进行合理的固定，如骨膜（骨）瓣未紧贴骨皮质进行牢固的固定，就可能导致手术失败。因而术时牢靠的内固定，是十分重要的。对于骨不连合并有骨缺损的病人，单用筋膜蒂骨膜骨瓣有时尚不完全，仍需要在局部加用松质骨植骨，之后在牢固的内固定下，将骨膜紧贴骨折断端两侧的骨皮质，并预以固定。筋膜蒂骨膜骨瓣常取自于骨端，因在此处有Sharpey纤维根植于骨，且骨膜与骨质不易分离。但因近骨端处多有肌肉，韧带等附着，且近关节，为保存其功能，切取骨膜骨瓣往往不大。骨膜瓣多位于骨干端切取，且可切取较大，主要用于对骨干部骨不连的修复。 应注意骨膜瓣应在骨干中间部设计切取，切取骨膜时用刀片行锐性剥离，保证骨膜的生发层不受到损伤。由于老年人的骨膜生发层细胞几乎完全退化，少有成骨作用，因此，对老年患者应慎用骨膜瓣移置。总之，筋膜蒂骨膜(骨)瓣在治疗骨不连，骨缺损及骨的缺血性坏死方面，具有许多优点，如：手术简单，切取容易，不解剖血管；无需复杂的设备和显微外科技术，在基层也易开展；不损伤患肢的主要血管，不影响肢体的血供，并且应用灵活，可行近端蒂顺向，也可远端蒂逆向转位，对供骨的影响小，其骨膜切取后，仍然会有新生骨膜产生。因而，此手术是治疗尺桡骨骨折骨不连的一种较好的方法。参考文献：1赵定麟，等.实用创伤骨科学.上海：上海科学技术文献出版社，19922Simth.