血液净化治疗在急危重症中的应用2课件

1,血液净化 在急危重症中的应用,中山大学附属第一医院 肾内科 纪玉莲 2011.8.10,2,血液净化概念,将患者的血液引出体外并通过特异性净化装置，除去其中某些致病物质，清除体内过多的水份，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代替肾脏部分功能，达到净化血液和治疗疾病目的 腹膜透析没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，广义上也属于血液净化疗法范畴 临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点选择适合的方法,3,常用血液净化技术范畴（模式）,血液透析 hemodialysis (HD) 血液滤过 hemofiltration (HF) 血液透析滤过 hemodia-filtration (HDF) 血液灌流 hemoperfusion (HP) 血浆置换 plasma exchange (PE) 吸附疗法 - 物理、化学、免疫 去脂疗法 - 肝素沉淀法(HELP)、免疫吸附法 人工肝支持系统（ALSS） 是由以上多种技术的联合应用 腹膜透析 peritoneal dialysis （PD） 连续性血液净化 （CBP)或连续性肾脏替代疗法（CRRT） - continuous renal replacement therapy,4,CRRT技术模式,c,CVVHDF,5,血液透析原理 hemodialysis HD,血液透析简称血透或人工肾，是最常用血液净化技术 根据膜平衡原理，将患者的血液与含有一定化学成份的透析液同时引入透析器内，在膜两侧按相反方向流过，通过弥散和渗透作用、清除体内有害代谢废物和过多的水、电解质，代替肾脏部分功能，达到净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡的目的,6,血液透析的原理,水,电解质,尿素、肌肝,A,V,透析液,血液,HD2h可纠正水电酸碱平衡紊乱，4h清除70%代谢产物 血液透析示意图,废 物 水 分,HCO3-,透析液,P 200ml/min,500ml/min,7,血液透析的适应证,AKI 各种病因引起的急性肾衰竭 CRF 维持性治疗 急性药物或毒物中毒 水溶性、蛋白结合率低、小分子量物质,8,腹膜透析原理 peritoneal dialysis （PD）,利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹腔，根据膜两侧溶质浓度不同，溶质从浓度高侧向低侧移动（弥散作用）、水分则从渗透浓度低侧向高侧渗透的原理，体内的代谢废物和过多电解质被清除至透析液排出体外。通过间歇或持续地更换透析液，达到净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡,改善肾功能的目的 PD的适应证：AKI CRF 急性药物或毒物中毒,9,PD与HD比较,PD的优点 对免疫系统的干扰相对少 失血较少 透析低血压发生率低 透析失衡发生率低 EPO用量较HD少 发生血源性传染病的机会少 对中分子和大分子物质的清除优于HD 对残余肾功能保护优于HD PD的缺点 对小分子物质清除速率较HD差，不适用于高分解代 谢的AKI，腹部手术后、严重呼吸道感染不宜选择PD,10,血液滤过（HF）原理,使用高分子聚合膜的高通透性滤过器，在跨膜压作用下从体内均匀滤出水分2025L，并依靠输液装置从滤器的动脉端（前稀释）或静脉端（后稀释法）同步输入与细胞外液成份相仿的等量或略低于超滤量的置换液 HF是一个对流运转过程，模拟了肾小球滤过和重吸收过程，相对HD， HF对血流动力学影响小，中分子物质清除率高，是一种更接近于生理状态的血液净化疗法,11,血液滤过（HF）原理,300ml/min,30ml/min （再吸收）,33ml/min （滤过液2025L/次）,血 液,血流阻力小 肝素用量少 适用高凝状态 但置换液量大 清除率降低,节省置换液 清除率更高 但易凝血,12,HF与HD比较,HF滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受 HF净化效率更高, 对中、大分子物质清除作用更强 HF属于等张脱水，治疗中血浆渗透压改变不大，血压更稳定，低血压和失衡发生率更少，更适合 体液过多、顽固性高血压、心力衰竭 2.明显高磷血症或严重继发性甲旁亢，HF可清除较多的 IPTH,减轻肾性骨病 HF对输液装置和滤器要求较高，治疗费用也较高 长期HF可导致蛋白质(1g)和氨基酸 (4-6g/HF)的丢失;以及体内某些生物活性物质（激素、皮质素、胰岛素、生长激素，称激素丢失综合征）一定量微量元素丢失,13,HF的置换液,置换液成分应与细胞外液一致，尽量个体化，可调钠、钙 HF置换液成分与浓度,14,血液灌流原理 （hemoperfusion HP）,是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除体内某些外源性或内源性毒物及代谢产物等，并将净化后的血液回输体内的一种治疗方法 主要用于血液透析不能清除的脂溶性药物超量和毒物中毒 最常用的吸附材料是活性炭和树脂,15,血液灌流原理,A,V,活性炭吸附剂对溶质吸附在23h达到饱和 如临床需要每间隔2h更换一个灌流器，一次 灌流治疗时间不超过6h,16,适应证 1.急性毒物和药物中毒 脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物：生物碱、毒蕈、鱼胆、河豚、DDV、安眠药、解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素） 2.肝性脑病 吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇，调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例,据报道急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%,HP在急症中应用,17,HP在急症中应用,3. 尿毒症 协助清除某些中分子物质（与透析器连接） 4. 感染性疾病 流行性出血热 调节免疫功能，吸附CIC，改善机体代谢过程 5. MODS 以吸附形式清除循环免疫复合物 6. 其他疾病 SLE 、高脂血症、支气管哮喘、银屑病、精神分裂症、 甲亢危象、铝中毒、肿瘤化疗后减少化疗药物对组织的 损害（病例报告）,18,相对禁忌证,无绝对禁忌症，相对禁忌证包括 出血倾向、血小板少于70109/L 白细胞减少症 低血容量性休克和高血容量性心力衰竭 凝血功能障碍,19,血浆置换原理 （plasma exchange PE）,将患者血液引入血浆分离器，清除血液中大分子物质，将分离出的血浆和细胞成份弃去，并补回一定量的正常血浆（置换），以清除患者血浆中抗体、激活免疫反应的介质和免疫复合物 PE包括离心分离法和膜式分离法（单重膜或双重膜double filtration plasmapheresis DFPP） 单重膜分离为非选择性血浆置换， DFPP则可选择性去除血浆中病理因子，减少血浆置换液量，(减少血清白蛋白用量)减少血源性传染 每次置换量约2L，每周约34次,20,血浆置换技术,1.52.0L/次,80100ml/min,5060ml/min,5060ml/min,血浆分离器,血浆置换技术,血浆分离器,血浆成份分离器,置换 血浆,100万dal 小分子物 质滤过回流,A,血 液,血 浆,V,一次血浆分离术,二次血浆分离术,滤过 300万dal大分 子物质,滤过100 300万dal大分子物质弃除,22,血浆置换原理,清除致病因子:具尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,CIC、低密度脂蛋白、副蛋白血症 清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等 恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等 恢复细胞功能：免疫功能、网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子,23,PE的置换液,新鲜血浆 新鲜冰冻血浆 45人血白蛋白乳酸林格氏液 706代血浆（占总置换量20%）,24,PE在急症中应用,适应证 免疫性、代谢性疾病，分四个级别 类：PE是首选或独立的治疗，能够逆转疾病发 展降低器官衰竭率和病死率，提高治愈率 II类： 辅助或支持性治疗 III类：无足够的证据证实有效 IV类：已有对照试验显示无任何效果 据报道可治疗病种有200多疾病,25,I类适应证：抗GBM肾病、TTP/HUS、冷球蛋白血症、Guillain-Barr syndrome、重症肌无力危象、多发性皮肌炎、狼疮脑病，多发性神经病变、巨球蛋白血症 II类适应证：家族性高胆固醇血症、高黏度综合征、MM并ARF、APGN（型）、SLE、肾移植后急性排斥反应、新生儿溶血性疾病、急慢性肝衰竭 服用致死量的药物或毒物：脂溶性、蛋白结合率高、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍 III类适应证：类风关、甲亢危象（Graves病）、多发性硬化等,PE在急症中应用,26,PE在急症中应用,治疗MODS 崔氏报道，治疗14例（平均受累器官5.5）严重 多脏衰，治愈率64。认为PE对MODS 治疗 有前景,27,PE的禁忌症,休克 循环衰竭 呼吸衰竭 严重凝血功能障碍的患者,28,免疫吸附,用具有高度特异性的抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配体与吸附材料（载体）结合,制成吸附剂（柱） 应用吸附剂（柱）特异性的吸附性能, 选择性地吸附清除患者血液中内源性致病因子, 从而达到净化血液、缓解病情的目的 （非病因治疗）,是近二十年来发展起来的一种新技术,29,血浆滤过吸附（CPFA） 使用血浆分离器持续血浆滤过，滤过的血浆再进入一个吸附器 （碳罐或特殊的树脂罐），净化的血浆再经静脉线回到体内,可从 循环血液中清除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体 CPFA Qb=50-200ml/min Pf=20-30ml/min,图5. Continuous Plasmafiltration-Adsorption,P,V,V,Pf,HF、HD,吸附器,30,免疫吸附在急症中应用,适应证 与血浆置换相似 1. 肾脏疾病 急进性肾炎（重症SLE、抗GBM、ANCA相关性血管炎、 冷球蛋白血症、 TTP/HUS、抗HLA阳性的肾移植受者、 类风关、抗凝血因子抗体介导的凝血异常和脂蛋白肾病 2. 非肾脏疾病 神经系统疾病 Guillain-Barr syndrome、重症肌无 力危象,能免疫吸附清除抗体迅速改善肌无力症状 扩张性心肌病：吸附多种不同自身抗体,如心肌肌球蛋 白抗体、毒蕈碱能M2 受体抗体、线粒体乌头酸水和酶 抗体,31,免疫吸附与血浆置换的比较,免疫吸附 优点： 治疗回输的是自身血浆，不需置换液（PE用）故不增加传染性疾病如病毒性肝炎的传染机会 由于选择性吸附，对正常血浆成分如凝血因子等几无影响 免疫吸附 缺点： 可激活补体系统、凝血系统和纤溶系统 刺激血管活性物质释放，与吸附柱、血浆分离装置及血管通道的生物相容性有关 免疫吸附治疗例数尚少，缺乏前瞻性对照研究，目前主要推荐用于抗HLA阳性的肾移植受者、I型APGN、药物引起的HUS、威胁生命的自身免疫性疾病,32,CRRT原理,采用每天1224的连续性血液净化疗法，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的多种治疗方式的总称 通过从体外输入大量的置换液（可高达140升/日），连续不断地将患者体内有害物质清除，以替代受损肾脏的功能，成为危重病急诊医学的重要组成部分 优点是操作简单、血流动力学稳定、溶质清除率高、 生物相容性好、副作用少，更适用于合并心血管疾 病和血流动力学不稳定患者,33,CRRT（连续肾脏替代治疗）技术,08000ml/hr,06000ml/hr,34,CRRT与IHD的比较,优 点 缺 点 CRRT 更具生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学更稳定 出血危险性相对高 缓慢超滤 量不受限 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷 IHD 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大,35,CRRT的适应证,肾脏疾病 AKI 伴血流动力学不稳定、高分解代谢、脑水肿、 心衰、AMI、心外科术后的ARF，少尿型需全静脉营 养支持治疗 CRF 伴有急性肺水肿和/或血流动力学不稳定者 非肾脏疾病 SIRS MODS ARDS 严重创伤、挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 慢性顽固性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒（水溶性毒物） 不伴肾功能衰竭的酸碱、电解质紊乱,36,CRRT治疗SIRS和脓毒症的机理 对内环境的影响小 排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能 纠正代谢紊乱和血气参数异常 减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流 由于内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和 手治疗创造条件,37,改善胰腺炎患者对内毒素低反应性 提高多形核粒细胞吞噬功能，改善免疫麻痹 降低内毒素血症 其它血液净化疗法中的HF或HDF以及PD均对 急性胰腺炎治疗有辅助作用 治疗成功的关键：早期/大交换量治疗方案,CRRT治疗急性胰腺炎的机制,38,CRRT的禁忌症,无绝对禁忌症 相对禁忌证 休克和循环衰竭者 严重凝血功能障碍者 活动性大量出血者,39,CRRT治疗时机,单纯性AKI SCr 354 mol/L; 尿量24h或无尿12h; 非肾脏疾病的急危重症患者应及早CRRT治疗 如：严重并发症药物治疗不能控制（容量过多急性心衰，严重电解质紊乱、代酸等）,40,CRRT治疗方式和处方,CRRT常用治疗模式比较,41,CRRT治疗剂量,推荐采用体重标化的超滤率为剂量单位（ml/Kg.h） CVVH为例：后置换模式超滤率达3545 ml/Kg.h 脓毒血症、SIRS、MODS以清除炎症介质为主者更提倡采用高容量模式,42,CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d),注：A：动脉线；V：静脉线；Qf：超滤液出口； R：补液口；P：血泵 图1. Continuous Hemofiltration,所有溶质清除率相当于超滤率清除过多液体为主的治疗,Qf,P,A,V,R,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过,43,使用高渗透性滤器作 HDF，也称CAVHDF/ CAVHDF，使弥散和对流结合，因此不仅使小分子物质清除率增加，也能改善大分子物质的清除。 CAVHDF-CVVHDF