广东省中医医院管理评价实施细则.doc

广东省中医医院管理评价实施细则 （试行）一、医院管理（260分）（一）依法执业（40分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（8分）相关法律、法规贯彻落实情况。查阅有关资料：1、医院应依据法律、法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、传染病防治法、药品管理法、中医药条例、中药品种保护条例、医疗广告管理办法等有关规定。2、提供进行法律、法规督促检查的记录文书与整改措施。3、组织相关人员培训及考试、考核。4、核查执行情况。1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣2分；2、培训率低于80%扣2分；3、无督促检查执行记录扣1分；4、考核有1人不及格扣1分；5、有较严重违法行为者，此项不得分。82严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（8分）1.执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性。核验目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件出现一项不符合不得分。同时，立即停业并核补相关手续。42.医院及科室命名规范的落实情况。符合国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知要求，查阅资料；现场考查医院及科室命名不规范不得分。责令限期规范。43聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。（8分）1.医院专业技术人员岗位聘用情况。查阅专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件；核查各科室医务人员名单、学历、职称等聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。42.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。现场抽查有无非卫生技术人员从事诊疗活动。发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。发现2人以上非卫生技术人员从事医疗活动则吊销医疗机构执业许可证。44按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。（8分）1.实行诊疗技术准入和开展相应手术项目情况。查看相关专业准入的证明文件未按照相关规定取得准入资格而执业的不得分。42.卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。抽查10名卫生技术人员的资格证书和注册证书发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣2分。超范围执业扣2分。45按照规定申请医疗机构校验。（4分）医疗机构校验情况。查验医疗机构执业许可证校验登记记录未按规定校验不得分。46按照规定发布医疗广告。（4分）医院是否按规定发布医疗广告。依据医疗广告监管部门的记录资料有违法发布医疗广告行为不得分。4（二）组织机构和管理（40分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 （6分）医院管理的组织机构与职责能否涵盖医院管理工作。1、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。2、提供医院职能科室情况，重点是主管质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室相关的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况1、无医院组织架构模式图扣1分。领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。3、无监督机构扣1分。4、无突发事件预案或不落实扣1分。62有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（8分）1规章制度和岗位职责明确。查阅医院管理的各项规章制度、岗位职责等文件制度与职责不明确或未修订完善扣2分。抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位责职扣2分。42职工熟悉岗位职责及相关规章制度情况。现场考核4人1人不符合要求扣1分。43实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。（10分）1实行院长负责制情况。查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。未实行不得分。22建立科学决策机制情况。“三重一大集体讨论” （重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）制度文件与执行记录无相关制度及记录不得分。23建立院、科两级管理责任制情况。职能管理部门、科室管理目标责任制文件每发现一个部门或科室目标责任未落实扣1分。34院级领导从事医院管理工作情况。院级领导工作日程安排表与院领导工作记录院领导未按要求将主要精力用于医院管理工作扣2分。34院、科级领导了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章和有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。（8分）1院领导掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。现场访谈达不到要求扣3分。42院、科级领导接受专门管理知识培训的情况。查院、科领导参加省、市卫生行政部门及社团组织的医院管理专业培训和卫生管理法律培训情况，每人每年不少于20个学时。缺一人培训证明文件扣1分。45制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。（8分）1医院年度工作计划和中、长期发展规划。医院发展规划；评审上年年度计划及年度总结医院无年度工作计划扣2分；无中、长期发展规划扣2分；年度计划及中、长期发展规划执行有不足扣2分。 42中医药继承发展与创新的保障措施能保证中医院功能任务的实现。专项工作计划或年度工作计划与总结 无计划、总结不得分；有措施未很好组织实施或实施效果不佳扣2分 。4（三）人力资源管理（40分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。（8分）1.医院人力资源配置情况。查人力资源配置方案，各类卫生专业技术人员配置是否合理。医院无人力资源配置方案不得分；有缺陷扣1分。12.实施岗位与职务聘任制的情况。实施岗位与职务聘任制合同及考评文件未实施岗位责任制不得分；执行有缺陷扣1分。13.科室领导的任职资格是否符合规定要求。查阅人事档案每发现一人不符合规定不得分。14.卫生技术人员配置结构，能否适应中医医院功能任务的需要。查阅人事档案卫生技术人员占总人数70%（二级医院60%），中医类医师占医师的比例70%（二级医院60%），每降低5个百分点扣1分。25中医药专业技术人员的比例、专业结构。查阅人事档案中医药专业技术人员占卫生技术人员总数70%（二级医院60%），每降低5个百分点扣1分。26.医院领导班子中医药专业技术人员比例。查阅人事档案中医药专业技术人员占院级领导总数60%，未达标不得分。12建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。（6分）1.是否建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系。查阅相关文件无相关制度或实施细则不得分。22.医师考核办法的落实。查阅相关文件无实施细则不得分。23.是否建立卫生专业技术档案。查阅人事档案未建立档案不得分。23建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。（8分）1.卫生专业技术人员岗前培训、继续教育情况。岗前培训记录、继续教育学分记录无相关记录不得分。22.卫生专业技术人员梯队建设情况。查阅人事档案无专业技术人员梯队建设制度不得分；落实有缺陷扣1分。23.老中医经验继承工作。相关计划、总结文件与记录应开展而未开展老中医继承工作不得分。24.西医院校毕业生接受中医专业技术教育的情况。人事档案及相关的学习证明材料应开展而未开展西学中工作不得分。24加强中医重点学科（专科）和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。（10分）1.中医重点学科(专科)建设和人才培养情况。查阅重点学科（专科）发展规划与总结无人才培养计划扣2分；人才梯队不合理扣2分。52.建立学科(专科)带头人选拔、培养、使用机制情况。重点学科（专科）带头人选拔办法与培养办法未建立学科(专科)带头人选拔、培养、使用机制不得分；有缺陷扣2分。55建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。（8分）医院绩效考核方案是否完善，奖金分配方案旨在突出中医药特色优势的发挥，不与开单提成收入等挂钩。科室绩效考核方案、医院奖金分配方案无综合目标考核不得分；考核项目未包括岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥每项扣2分。8（四）应急管理（20分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，并组织演练。（5分）1.建立突发公共事件应急处理体系，制定人员紧急替代制度；院内、外各种突发事件等应急预案。查阅突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案不得分；预案不完善扣1分。22.应对突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）能力，组织演练情况。查阅应急管理相关材料及演练记录无应急组织不得分；应急管理有缺陷扣1分；未组织演练扣2分。32承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。（5分）完成政府指令、社会性紧急救援任务情况。查阅相关执行情况资料未完成指定任务不得分。53及时、妥善处理医院突发事件。（5分）突发事件（医疗安全、治安事件、消防安全、水电安全、设备安全、信息安全、建筑环境安全）处理情况。查阅有关部门的投诉记录及医院安全管理工作记录突发事件未及时妥善处理扣2分；无安全管理记录扣2分。54在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。（5分）应急预案和紧急救援措施中，中医药措施的落实情况。检查应急预案及执行情况中医药未参与不得分；中医药应用不足扣2分。5（五）信息系统（20分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1医院信息系统符合中医医院信息系统基本功能规范（试行），满足医院管理和临床工作需要。（10分）1医院信息化建设规划和年度计划，经费保障与落实情况。查看相关资料、财务预算及报表无信息化建设规划和年度计划不得分，信息化建设经费未按相关规定投入扣1分。22信息系统符合中医医院信息系统基本功能规范（试行）的要求情况。查看信息系统符合中医医院信息系统基本功能规范（试行）列表、自查情况资料根据中医医院信息系统基本功能规范要求进行评价（包括硬件设施、软件系统、运行与维护、系统安全、培训与岗位要求）符合率80%，80%60%扣1分，60%不得分。23医院信息建设在促进中医医院特色建设中的作用。查看相关资料基础设施先进、有体现中医特色的相关功能或模块，没有不得分。24信息系统覆盖和服务提供范围，满足医院管理和临床工作情况。查看提供服务目录及相关材料；实地考查医院信息系统网络覆盖范围医院信息系统对医院管理、医疗、护理、门诊、病房、等科室和部门的覆盖率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。25信息部门技术人员配备及提供支持与服务情况。人事部门提供人员资料、信息部门相关制度和维护记录；现场抽查人员配备能满足信息维护及医院管理和临床需要，人员配备不合理、缺少技术人员扣1分；提供支持与服务有缺陷扣0.5分；无相关制度扣0.5分。22信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。（5分）1信息系统稳定、安全、高效运行的基础设施建设状况、保障方案和措施。实地考查主机房设备、网络方案等基础保障措施机房和网络设备配备达到中医医院信息系统基本功能规范要求，一项不达标扣1分；没有安全保障方案和措施扣1分；有缺陷扣0.5分。22医院业务数据统计信息资料，按照中医卫生行政管理部门统计工作的要求准时上报。查阅中医医疗质控中心反馈意见未按规定时间上报不得分。13.完成中医药特色指标统计，满足中医药管理和中医医疗质量监测工作需要。查阅各项统计报表有一项不能满足需要不得分。14满足医疗保险工作和信息上报要求。实地考查住院信息正确率99.9%以上，门诊信息正确率99%以上，一项不达标扣0.5分。13严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。（5分）1实行信息系统操作权限分级管理、保护患者隐私工作制度，并执行。查看相关制度及执行情况无相关制度不得分；有制度但执行不力每项扣0.5分。12.制定保障网络安全相关制度（值班、安全检查、故障处理、信息修改等），并落实。查阅相关制度与记录有制度、有记录，缺一项扣1分；有缺陷每处扣0.5分。23网络安全措施配备情况（信息系统应急冗灾系统、网络管理软件和防病毒系统等）。应急预案、实地考查有应急系统、网络管理软件和防病毒系统并方便可用，应急系统、网络管理软件和防病毒系统每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分；无应急预案扣1分。2（六）财务管理（40分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院机构内部会计控制规定、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，合理配备财务人员，统一财务管理，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。（8分）1财务部门设置。医院有关财务部门设置发现多个财务部门、有账外账、“小金库”不得分。32医院财务管理制度。相关文件资料；财务帐目医院财务制度未及时修订扣1分；有缺陷扣1分。23财务预算、财务内部稽核制度执行情况。查阅财务报表；财务内部稽核制度无预算、无内部稽核制度不得分；有预算未执行或未执行内部稽核制度扣0.5分。14财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况。访谈部门负责人部门负责人掌握及执行国家有关会计制度不熟练不得分。15财务人员掌握医院相关财务制度的情况。访谈财务人员访谈2名财务人员，对医院费用报销和审批程序不熟练扣0.5分。12加强中医专项经费筹集、管理与使用。（3分）中医专项经费筹集、管理与使用情况，按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。财务预算及财务凭证无中医专项经费预算不得分；专项经费使用有缺陷扣2分。33建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。（6分）1资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。查阅相关资料重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣2分。42重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。未实行不得分。24实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。（5分）1实行成本核算，降低运营成本。查阅相关文件、财务年度报表医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣2分。32控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。查阅相关文件、财务年度报表未按规定保障国有资产安全、保值、增值不得分。25无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。（5分）1严禁出租承包科室。实地调查；审查财务建帐、医院办公会会议记录等文字资料发现出租承包科室单项否决。32医院奖金分配制度及执行情况。查阅相关制度、奖金分配资料医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。26按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。（4分）严格执行医疗服务收费和药品价格。物价部门检查报告；门诊及出院患者收费清单、病历发现违反物价政策、违规收费不得分；发现药品定价不符合有关规定扣2分。47执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。（4分）1医院执行国家有关药品集中招标采购规定。集中招标的相关文件；供货合同；支付凭据未执行相关规定不得分。22医院执行有关高值耗材集中招标采购规定。未执行相关规定不得分。28实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。（4分）1.医疗服务价格公示、查询措施到位；服务收费规范，出院有明细清单。查阅相关制度、病历资料；现场考查价格公示比例未达到有关规定要求扣1分；未提供查询服务扣1分；无收费的明细清单扣1分。22.专人负责服务价格管理、对投诉有调查、有答复。价格与投诉管理的管理制度与投诉记录对投诉调查处理不及时扣1分；对相关投诉无及时处理的记录和改进措施不得分；记录不完整扣1分。29费用结算方式便捷。（1分）费用结算方式是否便捷。现场检查结算方式不便捷不得分。1（七）后勤保障管理（20分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（5分）1完善的规章制度及岗位职责。查阅相关文件无规章制度、岗位职责不得分，有缺陷扣0.5分。12特种岗位、特种设备保证安全，培训、持证上岗。查阅相关资料电工、锅炉、氧气相关操作人员培训证明、上岗证，缺1项扣0.5分。23为临床提供服务的流程及满足需要的情况。现场访谈、实地考查；洗衣房管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。未实行下收下送不得分。14体现“以病人为中心”的服务理念。现场访谈、实地考查、相关资料后勤服务未提供便民措施不得分。12水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。（5分）1建立水、电、气、物质等保障的工作体系，明确职责。预案、现场演练有明确的工作职责，工作体系人员结构合理，有缺陷扣0.5分。22建立相应的应急预案，进行日常演练。无预案、演练不得分，工作有缺陷扣0.5分。13日常检查工作记录。日常运行、检查、维修记录，有缺陷扣0.5分。23为员工提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（5分）1伙食管理委员会工作情况。相关资料、现场检查伙食管理委员会定期开展工作记录，患者满意度调查85%，少1个百分点扣0.5分。12为员工提供餐饮情况，食品安全情况、应急预案。相关资料、现场检查未提供员工餐饮情况、员工的健康体检证明、食品购入合格证明不得分；有缺陷扣1分。23提供医疗饮食情况。相关资料、现场检查能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食，不能提供医疗饮食不得分；提供饮食不达标扣0.5分。14中医食疗服务情况。相关资料、现场检查应提供中医治疗需要的服务，不能提供不得分；有缺陷扣0.5分 。14医疗废物和污水管理和处置符合规定。（3分）1医疗废弃物管理制度健全，职责明确，定期开展工作。相关资料制度健全，职责明确，有缺陷扣0.5分；定期开展工作记录，有缺陷扣0.5分。12医疗废弃物分类收集、标识清楚、密闭运送、运输流程合理、交接记录完整。相关资料、现场检查发现1处有缺陷扣0.5分。13污水处理符合国家的规定、制定相应的管理制度。管理制度、现场检查发现1处有缺陷扣0.25分。0.54保证设备正常运行。相关资料、现场检查无运行记录不得分。0.55安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（2分）1安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。相关资料、现场检查、设施设备清单组织健全，制度完善，配备适合的人员、设备、设施，有缺陷每处扣0.5分。12消防通道畅通，消防设备齐全，有消防预警系统，有火灾应急预案并培训、演练。相关资料、现场检查有缺陷每处扣0.5分。1（八）医疗仪器设备管理(10分)评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。（2分）1.设专职机构、设备管理机构图。查阅相关文件资料无专职机构不得分。0.52.规章制度与人员岗位职责。 查阅相关文件资料无制度不得分；制度不完善或有缺陷扣0.25分。0.53.设备管理委员会职责及落实情况。查阅相关文件资料无设备管理委员会不得分；未开展工作或有缺陷扣0.5分。12.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。（4分）1.评审前二年内购置大型设备的论证。查阅相关文件资料购入大型设备未进行可行性论证不得分；该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣0.5分。12.甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情况。查阅配置许可文件甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可，每缺少一台扣0.5分。13.大中型设备的运行、维护。提供50万元以上的大型设备的运行、维修记录（查CT、MRI、彩超、X线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪)重点抽查4-6台（二级医院2-3台）50万元以上大型设备；无运行维修记录不得分；每缺一台设备材料扣0.5分。14.医疗器械、设备维修、维护制度及执行情况。查阅医疗器械、设备维修、维护制度及设备维修、保养记录无制度、记录或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣0.5分。13.合理配备中医诊疗设备情况。（2分）1.有相关中医设备配置保障制度，并落实。 查阅相关制度、设备清单；现场抽查无制度或有制度未执行不得分。0.52.现有中医诊疗设备配备及清单。查阅相关文件资料无设备清单不得分；执行有缺陷扣0.5分。13.重点中医科室中医诊疗设备使用情况。现场抽查配备不足扣0.25分。0.54.保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立全院应急调配机制。（2分）1.设备安全管理组织机构 及应急预案。 查阅相关资料无资料不得分；方案不完善或有缺陷扣0.25分。0.52.急救支持系统仪器设备应急调配制度与执行情况。查阅相关资料，现场抽查无制度不得分； 制度不完善或执行有缺陷扣0.5分。13.急救支持系统仪器配置比例及清单。查阅相关资料，现场抽查配置比例低不得分；资料不完善或有缺陷扣0.25分。0.5（九）中医药文化建设（20分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。（8分）1.确定医院文化建设的方针、政策、原则。访谈医院文化建设的长期或中长期规划、现场考核访谈院领导对构建医院中医药文化建设的思路和方法。32.健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，并制定工作职责。现场考核3名医院员工，了解对医院文化理念的理解，1名不了解扣1分。3组织体系不健全、无工作职责扣1分。22建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（4分）1.开展有效的监督、检查、指导工作，定期开展教育、培训、考核、文化宣传、文体活动。查阅相关资料、现场考核开展活动能满足需要；无工作记录不得分；有缺陷扣1分。22.充分体现中医药的服务和管理特色。无中医药特色不得分；有缺陷扣1分。23建筑风格、内部装潢、诊疗环境形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。（4分）设计理念、设计风格是否将中医药的特色融入其中。现场考查、查阅相关资料不能体现中医药文化不得分；有不足扣1分。44设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。（4分）1.年度预算能够体现中医药文化建设的专项经费，保证文化建设的实施。查阅医院经费预算、院长办公会讨论纪要无专项经费不得分；预算有缺陷扣1分。22.用于中医药文化建设必需的场地、设备等资源。现场考查、调查医院员工发现满足不了实际需要不得分；有不足扣1分。2（十）院务公开管理(10分)评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。（5分）1医院制定院务公开的组织管理机构、制度并执行。查院务公开组织管理机构、会议记录、工作责任落实等资料；查阅医院相关制度及原始记录无院务公开制度、机构不建全不得分； 有制度未落实扣1分；制度不完善扣0.5分；落实不力扣0.5分。22设有院务公开领导小组、协调办公室，负责院务公开具体工作。查阅资料、实地查看相关记录未开展工作不得分；院务公开要做到内容、形式、时间、程序明确，资料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。32动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。（2分）医院重大决策和改革方案决策程序。职代会制度是否完善，保证每年开一次。查阅资料、实地查看相关记录医院重大决策和改革方案未经职代会讨论不得分；未开展职代会制度不得分；查看记录，未体现持续改进扣1分。23院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。（3分）1医院内部公开栏、院周会、院内局域网、文件、院刊、意见箱和投诉电话。查阅职代会、职工座谈会、院长接待日记录院务公开的资料不全扣1分；院长接待日工作不完善扣1分。22做好来信、来访、来电的处理，及时落实，及时反馈，及时整改。听取汇报、查看制度落实情况、查阅相关记录制度不落实不得分；制度落实有缺陷扣0.5分；反馈不及时扣0.5分。1二、医疗质量管理与持续改进（430分）（一）医疗质量管理组织（30分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（10分）1院、科两级质量管理与改进组织体系。质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量管理会议在2/3以下、缺少措施扣3分；会议记录有缺陷扣1分。32院长履行质量管理与持续改进职责的情况。查核有关资料：1、了解业务院长工作熟悉情况。2、医院院长对医院医疗质量管理工作是否重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。（查会议记录）3、院长有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。（查活动记录）4、发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣1分。43各科室主任履行医疗质量管理职责的情况。查科主任质量管理工作记录；科主任对本科室质量管理应有培训、有督查，每缺一项扣1分。32完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（10分）1医务、质控、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况。查阅职能部门组成人员及其分工的文件；相关工作记录有一个部门未定期开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1分；无总结分析，无定期通过多种形式反馈医疗质量管理中存在的问题扣2分。42药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。查工作记录文件未定期开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1分。33质量管理与改进职能部门职责明确。查职能部门的职责与督查质量情况的记录职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。33建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦理、药师管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理等相关问题。（10分）1相关的质量管理与改进组织工作开展情况（人员组成合理；职责明确；定期召开工作会议；切实进行监督，并对决策提供依据）。医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员会工作职责、制度及开展工作的文字记录无上述质量管理委员会组成文件不得分；缺一个委员会扣1分；未定期开展工作扣1分。52制定医疗质量年度计划并总结分析。近3年的医疗质量计划和总结无计划、总结不得分；计划总结有缺陷扣1分；未落实扣1分。5（二）全程医疗质量管理与持续改进（40分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。（5分）1质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分。 1、医院全面质量管理实施方案，组织实施情况。2、监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。3、本年度工作安排无方案、计划不得分；方案涵盖不全面扣1分；发现问题，不及时整改扣2分。32医院质量管理制度及其落实情况。质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录无制度不得分；有制度未落实扣1分；会议记录与督查记录缺相关内容扣0.5分。22定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。（10分）1对全员进行医疗质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高质量意识和参与能力情况。全员医疗质量与安全培训计划、制度和培训实施记录询问5名职工对培训内容与本人职责的知晓程度，每一人不合格扣1分。42严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料询问3名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况，1人不达标扣1分。33对医务人员进行“三基”培训与达标考核情况。查医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，全年组织医务人员三基理论和技术考试至少1次。主考主治医师以下人员（含主治医师）。无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣1分。33认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。（10分）1医疗质量和医疗安全的核心制度及执行情况。抽查非手术病历10份；手术病历10份核心制度齐全、内容完善，每缺一项扣1分；发现一份病历未执行扣1分。52医疗质量管理责任追究制度与执行情况。查阅相关制度与工作记录无责任追究制度不得分；有制度未执行扣1分；执行有缺陷扣1分。33、了解门诊、急诊执行首诊负责制、门诊工作制度、急诊管理制度等。查阅相关制度与工作记录门诊、急诊首诊负责制不落实扣2分。24、加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。（5分）中医辨证论治、理法方药应用情况。抽查病历20份（门诊、住院各10份）综合评价，一份病历有缺陷扣1分。55、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。（10分）1加强医疗质量关键环节管理（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）。质量关键环节管理制度（或流程）、应急方案与工作记录质量关键环节管理制度（或流程）与应急方案5个，并有具体的管理措施，每缺1个扣1分；内容不完善扣0.5分。32加强重点部门、重要岗位（如ICU、CCU、急诊室、手术室、供应室等）及重点人员（转科生、进修生等）的管理。重点部门和重要岗位的管理制度、应急方案与工作记录无重点部门、岗位人员的管理措施不得分；未进行监控扣1分；每缺1个部门扣1分。33有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。防范、控制医疗风险和安全隐患的措施和执行情况的资料无相关措施不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。24医疗不良事件，不隐瞒和漏报。相关材料（医疗纠纷、投诉登记本）发现隐瞒和漏报不得分。2（三）医疗技术管理（30分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。（5分）1开展的医疗技术（包括新技术、新业务）有法律法规依据。评审前三年中已开展新技术新业务的目录及批准文件开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。22开展的医疗技术（包括新技术、新业务）在诊疗科目范围内。核查医疗机构执业许可证诊疗科目开展新技术、新业务不在诊疗科目范围内不得分。13专门的审查组织管理部门（医学伦理委员会、质量安全管理委员会）履行职责与发挥作用情况。专门的审查管理部门，工作文件与会议记录、审批档案资料有专门的审查组织管理部门、有会议记录及档案资料，每项有缺陷扣0.5分。14科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施。本年度已开展的新技术新业务的目录，诊疗操作规程与病历资料无操作规程和质量安全保障措施不得分。12医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。（5分）建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度、档案管理制度。提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分；一项有缺陷扣0.5分；未进行监督、评价扣1分。53建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。（5分）1建立完善医疗技术损害处置预案。查阅相关资料无医疗技术损害处置预案不得分。12建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。查阅相关资料及实施记录或案例无医疗技术风险预警机制不得分；发现风险未按方案实施0.5分。23对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等进行评价的情况。查全程管理制度，评价的记录文件，案例说明没有管理制度不得分；未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估扣0.5分。14及时发现和降低医疗技术风险的措施。相关制度及案例说明无措施不得分。14科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（5分）1成立医学伦理委员会对科研项目临床观察进行审批的制度和执行情况。医院医学伦理委员会名单及其职责。（伦理委员会活动记录）。医学伦理委员没有制度、未开展工作不得分；科研项目临床观察未经过审批不得分。22.按规定审批情况临床科研实验审批制度或文件；没有卫生行政部门的批准文件不得分13在科研工作中的落实情况。开展新技术、新项目患者知情同意书（有关文字记录）。没有知情同意书不得分；有缺陷扣1分。25继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。（5分）1制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划。提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资料没有方案或规划不得分。22对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施。没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施不得分。23临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。没有审批制度、审批材料不得分；发现1例已应用的新技术，未经过审批不得分。16不应用未经批准或已经淘汰的技术。（5分）新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。评审前三年新开展的医疗技术档案资料发现使用已淘汰的技术不得分；清单、技术档案资料不全扣1分。5（四）重点专科质量管理与持续改进（30分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定，主要研究课题与重点病种相结合。（6分）1专科建设发展规划、工作计划及实施情况。专科发展规划及实施情况的资料，案例说明或统计资料无规划及工作计划不得分；有规划未实施扣1分；具体落实工作有不足扣0.5分。12门诊及病房设置情况（有特色门诊，床位数30张）。科室资料，中医特色门诊设置病种和技术项目清单开展中医特色门诊或中医特色技术项目5个，病房床位数30张，未达标每项扣0.5分。23制定并落实发挥中医特色的管理措施。现场检查、查阅相关资料无措施不得分；有措施未落实扣0.5分。14本科特色病种的中医治疗情况。近一年来前三位病种的统计数据资料重点病种无变化；前三位病种为本科特色病种，中成药处方/总处方60%，饮片处方/总处方30%，1项不达标扣0.5分。15科研课题与主要病种结合情况。前3年相关资料每年至少1个主要病种的研究课题，不达标不得分。12制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。（8分）1本科常见病、重点病种诊疗规范与特色技术操作规程，并定期修订。本科的诊疗规范与特色技术操作规程有本科的诊疗规范与特色技术操作规程5个，每缺少一个扣1分，未定期修订扣1分。32医生、护士在临床工作能熟练运用诊疗规范与特色技术的操作规程。现场考核、抽查病历5份病历中发现一例不符合诊疗规范不得分；现场考核3名医生或护士操作，有一人不合格扣1分。33临床医生能够熟悉常用方剂不少于100首。科室常用方剂目录，现场考核考核3名医生对常用中药方剂的掌握情况，1人不合格扣1分。23提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。（10分）1特色病种辨证论治准确，诊断及鉴别诊断正确，理法方药一致。调查科室