肝功能衰竭医学

肝功能衰竭,定义：肝功能衰竭（肝衰竭）,肝细胞大量坏死 出现严重肝功能损害和肝性脑病 一组临床综合征,肝衰竭的分类,急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性加急性肝衰竭 慢性肝衰竭,急性肝衰竭,急性起病，无肝病基础 起病两周内出现肝衰竭现象 以肝性脑病为主要特征,亚急性肝衰竭,起病较急，无肝病基础 起病2周-26周出现肝衰竭现象 以腹水或肝性脑病为主要特征,慢加急性肝衰竭,慢性肝病基础上 4周内出现肝衰竭表现,慢性肝衰竭,肝硬化基础上 慢性肝功能失代偿的表现 以腹水或肝性脑病为主要表现,肝衰竭的病因,我国 病毒性肝炎（HBV），药物、肝毒性物质（乙醇、化学制剂等） 欧美 药物-急性、亚急性肝功能衰竭 酒精-慢性、慢加急性肝功能衰竭 儿童 遗传代谢性疾病等,肝衰竭的病因,分期,早期 极度乏力，伴有严重消化道症状 黄疸进行性加深 有出血倾向 30%PTA（凝血酶原活动度）40% 未出现肝性脑病、腹水,分期,中期 出现度以下肝性脑病、明显腹水、感染 出血倾向明显（出血点、瘀斑） 20%PTA30%,分期,晚期 出现严重的并发症（任一）：度以上肝性脑病、消化道大出血、严重感染、肝肾综合征 严重血倾向明显（注射部位瘀斑） PTA20%,肝衰竭的诊断格式,病因、临床类型、分期 1、药物性肝炎 急性肝功能衰竭 2、病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭 早期 3、乙肝后肝硬化 失代偿期 慢性肝功能衰竭,主要并发症,肝性脑病 脑水肿 凝血功能障碍 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合征 感染 肝肺综合征,肝性脑病,由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱 为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为异常、昏迷。,发病机制,氨中毒学说 假性神经递质 r-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体 色氨酸 锰离子,引起肝性脑病常见诱因,上消化道出血：最常见 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 感染 便秘 尿毒症 镇静、催眠药物；麻醉、手术,肝性脑病的分期,0期（潜伏期）轻微肝性脑病 1期（前驱期）轻度性格改变和精神异常；可有扑翼样震颤 2期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍、定向障碍。有扑翼样震颤，脑电图有特征性改变。 3期（昏睡期）可唤醒，精神错乱 4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒，无法引出扑翼样震颤,轻微肝性脑病,无明显的临床上脑功能不全表现 心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷 注意力不集中和运动异常是常见的表现 睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现 较强烈的活动：如驾车可受影响,诊断轻微肝性脑病的必要性,对病人的生活有重要意义 是做出治疗决定的基础 可判断预后 安全性，特别是关于驾车、高空作业等,肝性脑病的诊断,有严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤 肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高 脑电图异常 心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常 头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病,肝性脑病的治疗方案,治疗目的 确定和去除诱因-药物治疗的基础 慎用镇静药物及损伤肝功能的药物 纠正电解质和酸碱紊乱 止血、清除肠道积血 其他：吸氧、补充葡萄糖,肝性脑病的药物治疗,减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖 口服抗生素 肠道益生菌 促进氨的代谢 门冬氨酸鸟氨酸 精氨酸,肝性脑病的药物治疗,GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼 减少或拮抗假性神经递质 补充支链氨基酸,脑水肿,缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿 谷氨酰胺-细胞内渗透剂 产生脑水肿则易导致脑疝,脑水肿的治疗,脱水剂：25%山梨醇 20%甘露醇 每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次。 袢利尿剂：速尿 人工肝 低温,凝血障碍,凝血因子合成减少 纤维蛋白原 维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子 因子、因子、。 抗凝血物质合成减少 抗凝血酶（AT） 蛋白C等,凝血障碍,凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶） 原发性纤溶亢进 继发性纤溶 血小板数量和功能的异常 血小板数量减少 血小板功能异常,出血的防治,肝功能的改善是防治出血的基本措施 推荐预防性使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂 凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物 补充血小板 补充维生素K 禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物 慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素,电解质和酸碱平衡紊乱,低钾低氯血症和代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂的使用、大量放腹水、继发性醛固酮增多 容易诱发肝性脑病 低钠血症：摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多-导致水钠潴留 低钠血症-顽固性腹水-肝肾综合征,肾脏并发症,肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病理改变） 大量腹水-有效循环不足-肾内血流重分布 少尿：24小时尿量400ml 无尿：24小时尿量100ml 氮质血症,肝肾综合症的处理,严格控制补液量 维持水、电解质、酸碱平衡 补充白蛋白等提高有效循环 重在预防:避免强烈利尿、大量放腹水 不用对肝肾功能损害的抗生素如庆大霉素等 停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。 透析治疗：无效 肝移植,感染,原发性细菌性腹膜炎 肺部感染 大肠杆菌败血症 尿路感染 肠道和胆道感染 真菌感染,肝肺综合症,严重肝病-肺血管扩张-顽固低氧血症 表现气促、紫绀、呼吸困难 肝脏病基础 无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍） ARDS,肝衰竭治疗,内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植,内科综合治疗,绝对卧床休息 足够维生素 维持水和电解质平衡 阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 不用对肝肾有毒性的药物 防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等） 补充白蛋白和新鲜血浆,病因治疗,病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；疱疹病毒感染 药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝 妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠,其他治疗,糖皮质激素 促进肝细胞生长 微生态调节,人工肝技术,血浆置换（PE） 白蛋白与LPS亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素 连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF（连续性血液滤过透析）治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%,肝移植,治疗中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治疗手段 55年至今已40余年 国外、实验阶段（1955-1963年） 试用阶段（1963-1967年） 应用阶段（1967-1983年） 发展阶段（1983年以后）,国内、掀起了高潮 特点： 1.疗效明显改善，长期存活率提高，1年存活率50%。 2.指征发生变化，从肝癌变为终末期肝硬化。 3.开展了新技术，背驮式、霹雳式。 4静脉转流学新技术，及新免疫抑制剂的应用。 5.手术后处理日趋完善，建立了相关的基础研究。,当前治疗须要达到的共识,抗病毒治疗 拉米夫丁和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。 对60例，乙肝移植。（平均随访15个月） 未治疗的，乙肝复发13.4%。 应用治疗的，无1例复发。,当前治疗须要达到的共识,失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制 拉米啶的治疗（合理应用） 抗病毒药