肺结核 （5）课件

肺结核,临床内科教研室 张黎明,问题1 肺结核的常见临床类型有哪些？ 它们各自是如何形成的？ 问题2 试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 问题3 常用的抗结核药物有哪些？ 问题4 合理抗结核化疗的原则是什么？ 试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案,复习思考题,概 念,由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见,复发因素,流行病学,(一)全球疫情 全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。 与经济水平相关 WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80的结核病例集中在这些国家。,(二)我 国 疫 情,1.年结核分枝杆菌感染率为O.72。城市高于农村。 2.中青年患病多，1559岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂片阳性患者的616。 3.每年约有13万人死于结核病。 4.地区患病率差异大,（一）结核菌特性,多形性 呈细长略弯,1、分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，生长缓慢，菌体结构复杂。,【结核分枝杆菌】,脂 质 变态反应 2、菌壁 蛋白质 变态反应 多 糖 免疫反应,(一)传染源,带菌者,病人,【结核病在人群中的传播】,(二)传播途径,空气中,呼吸道传播,吸入肺内 感染,(三)易感人群：,1.遗传因素外， 2.贫困、居住拥挤、营养不良 3.婴幼儿细胞免疫系统不完善 4.老年人、HIV感染者、使用免疫抑制剂、免疫力低下。,(四)影响传染性的因素 (五)化学治疗对结核病传染性的影晌 化疗前痰涂阳细菌负荷为106107ml， 化疗2周后即减少至原有菌量的5， 4周减少至原有菌量的O.25。,【结核病的发生与发展】,(一)原发感染 (二)结核病免疫和迟发性变态反应 (三)继发性结核,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,(一)原发感染,(二)结核病免疫和迟发性变态反应,结核分枝杆,感染,巨噬细胞作出反应,分泌白细胞介素一1,白介素一6,肿瘤坏死因子-a,结核病免疫保护机制是细胞免疫,细 胞 因 子,淋巴细胞和单核细胞聚集,结核分枝杆菌入侵部位,逐渐形成结核肉芽肿,限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌,【结核病的发生与发展】,Koch现象。 机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象,1.渗出 2.增殖 3.干酪样坏死,（一）基本病理改变,（一）基本病理改变,取决于结核杆菌 数量、 毒力、 机体抵抗力 对结核杆菌的过敏反应。,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。,2增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性， 核有几十个之多，位于胞质之 边缘部。,外围：类上皮细胞成层状 排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞 分布和覆盖 结节直径：为0.1至数毫米， 可相互融合,肺结核病（结核结节）,组织细胞肿胀、脂肪变性、 细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,3.干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 ,(二)病理变化转归,液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉 肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部,(二)病理变化转归,播 散,(二)病理变化转归,消 散 渗出或增殖灶可完 全消散，不留瘢痕,纤维化 肺组织破坏后以纤维 结缔组织增生形式修 复，形成纤维化灶,钙 化 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。,临床表现,1.呼吸系统症状： 咳嗽 咳痰 咯血 1/323的患者有不同程度的咯血，少量痰带血，大量咯血休克，血块阻塞窒息 胸痛 呼吸困难：渐进性的呼吸困难，甚至发绀,临床表现,2.全身症状: 乏力、盗汗、 高热 体重减轻 午后低热 食欲减退 女性月经失调或闭经,（二）体征 取决于病变性质和范围,?,临床表现,体征： 视：呼吸运动减弱； 叩：浊音； 听：呼吸音减低or支气管肺泡呼吸音。 肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管移向患侧及叩诊浊音等,【肺结核诊断】,(一)诊断方法 (二)肺结核的诊断程序 (三)肺结核分类标准和诊断要点 (四)肺结核的记录方式,(一)诊断方法,X线检查,痰找结核菌,结核菌素试验（PPD）,是早期诊断肺结核的主要方法,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。,检查人体是否受过结核菌感染的常用手段,纤维支气管镜检查,结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄,病史和症状体征,旧结核素（OT）,纯结核素（PPD）,结核菌素试验（PPD）,结核菌素试验方法,取纯结核素（PPD 5结素单位）前臂屈侧下段做皮内注射，注射后4872h测量皮肤硬结的直径， 5mm为阴性， 59mm为弱阳性， 1019mm为阳性 （+）， 20mm或不足20mm但出现水疱、坏死为强阳性（+）。 10mm以下无实际诊断意义。,结核菌素试验临床意义：,结素试验+：有结核菌感染，并不一定患病, 3岁以下强阳性者，有新近感染结核 结素试验-： 没有结核菌感染 人体免疫力 变态反应受抑制：如 应用糖皮质激素等免疫抑 制剂， 营养不良 麻疹、百日咳 严重结核病人 各种危重病人和老年人,血液检查,胸水检查,继发贫血者可有血红蛋白降低,血沉增快，表示病灶处于活动期,胸水离心沉淀后涂片找结核菌及行胸水生化检查,(二)肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类 （传染性） 治疗,(三)肺结核分类标准和诊断要点,原发型肺结核,血行播散型肺结核,继发性肺结核,结核性胸膜炎,肺外结核,1结核病分类和诊断要点 (1)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(2)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 可有渗出性小病灶 可有小的空洞性病变,（3）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段,浸润性肺结核,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。,干酪样肺炎,左上肺结核球钙化,边缘光滑.或不太光滑 有小的棘状突起。 多数密度均匀. 中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶,右上肺结核球,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,(4)结核性胸膜炎：,结核性干性胸膜炎、 结核性渗出性胸膜炎、 结核性脓胸,(5)其他肺外结核：,按部位和脏器命名， 如骨关节结核、 肾结核、 肠结核等。,(6)菌阴肺结核：,菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为： 典型肺结核I临床症状和胸部X线表现； 抗结核治疗有效； 临床可排除其他非结核性肺部疾患； PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； 肺外组织病理证实结核病变； 支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； 支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备中3项或中任何1项可确诊。,2痰菌检查记录格式,以涂(+)，涂(一)，培(+)，培(一)表示。 当患者无痰或未查痰时，则注明(无痰)或(未查)。,3治疗状况记录,(1)初治：有下列情况之一者谓初治： 尚未开始抗结核治疗的患者； 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者； 不规则化疗未满1个月的患者。 (2)复治：有下列情况之一者为复治： 初治失败的患者； 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者； 不规律化疗超过1个月的患者； 慢性排菌患者。,(四)肺结核的记录方式,按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。 如：原发型肺结核右中涂(一)，初治。 继发型肺结核双上涂(+)，复治。 血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)； 继发型肺结核可注明(浸润性)、(纤维空洞)等。 并发症(如自发性气胸、肺不张等)、 并存病(如矽肺、糖尿病等)、手术(如肺切除术后、胸廓成形术后等)可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁、男，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。,35岁、女性，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,1.脓气胸、 2.肺气肿、 3.自发性气胸、 4.支气管扩张、 5.继发感染及肺原性心脏病,并发症,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 （三）肺脓肿 慢纤洞型 （四）支扩，慢支，慢阻肺 （五）纵膈和肺门疾病 （六）其他发热性疾病,鉴别诊断,右上肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺脓肿,支气管扩张,胸腔穿刺抽液术,一般首次抽液量不超过700ml，以后每次不超过1000ml ，速度不可过快,胸膜活检,病理组织学检查，对块样病变鉴别诊断有困难者如：占位病变、结核球等，可明确性质，协助诊断，排除肺结核癌变,纤支镜检查,防污染采样刷检,镜下止血,组织学和细胞学检查,导管注药肺泡灌洗,高频电治疗气管狭窄,与疗程长短月，复发率最高，约有1/3以上的病人复发，满疗程后复发率一般不密切相关，治疗不满3个超过2%,合并其他慢性病 如糖尿病、 慢性肝炎、 慢性肾炎,咯血原因,半数以上有不同程度的咯血 量的多少一般反应受损害血管的大小 不一定和病变的严重程度成正比,病变 损害 血管,瘢痕钙化弹性减少，机械性拉扯血管破裂,结核病的播散,初 次 感 染,细 胞 吞 噬,肺 门 淋 巴 结,侵 蚀 血 管,血 液 循 环,全 身 结 核,支气管播散,胸 膜,骨 骼,胃 肠 道,脑,肾,肺部结核灶,结核性胸膜炎,骨 结 核,肠结核腹膜结核,结核性脑膜炎,肾 结 核,【结核病的化学治疗】,(一)化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是 早期、规律、全程、适量、联合。 增强病人合理科学用药的意识， 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。,不随意增减、 不时服时停、 不中断治疗,(二)化学治疗的主要作用,1杀菌作用 2防止耐药菌产生 3.灭菌彻底 杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌。,A群,B群,C群,D群,休眠菌，无致病力及传染性，对人体无害，药物对其无作用,结核菌,(三)化学治疗的生物学机制,1杀菌作用,结核菌分类 人型（多见） 牛型（少见） 非洲型、 鼠型,抗结核药物,对A菌群作用强弱依次为 异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇； 对B菌群依次为 吡嗪酰胺利福平异烟肼； 对C菌群依次为 利福平异烟肼。 大多数结核药物可以作用于A菌群，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的48小时内迅速的杀菌。 B和C菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。 抗结核药物对D菌群无作用。,(三)化学治疗的生物学机制,2耐药性 药物对突变菌的效力降低。 短程疗法应用全程督导化疗。,(三)化学治疗的生物学机制,3间歇化学治疗 是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。 异烟肼和利福平24小时后分别可有69日和23日的延缓生长期。 氨硫脲没有延缓生长期，不适于间歇应用。 4顿服抗结核药物,(四)常用抗结核病药物,1异烟肼：杀菌药 副作用：药物性肝炎， 周围神经炎。,(四)常用抗结核病药物,2。利福平(rifampicin，RFP，R) 杀灭菌 服后大小便、眼泪等为橘红色。 出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。 流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。 妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。,(四)常用抗结核病药物,3吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z) 杀灭菌作用， 对于新发现初治涂阳者PZA仅在头两个月使用。 不良反应 高尿酸血症、 肝损害、 食欲不振、 关节痛 恶心。,(四)常用抗结核病药物,4乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E) 抑菌作用 不良反应 视神经炎 提醒患者视力异常及时就医。 鉴于儿童无症状判断能力，故不用。,(四)常用抗结核病药物,5链霉素(streptomycin，SM，S) 杀菌作用。 儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,(五)统一标准化学治疗方案,1初治涂阳肺结核（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核） (1)每日用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。 简写为：2HRZE4HR。 (2)间歇用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。 简写为：2H3R323B4H3R3。,(五)统一标准化学治疗方案,2复治涂阳肺结核治疗方案 (1)每日用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，qd.2个月。 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，qd，46个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。 简写为：2HRZSE46HRE。 (2)间歇用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月 简写为：2H3R3Z3S3E36H3R3E3。,(五)统一标准化学治疗方案,3初治涂阴肺结核治疗方案 (1)每日用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，每日一次，4个月。 简写为：2HRZ4HR。 (2)间歇用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。 简写为：2H3R3234H3R3。,(六)耐药肺结核（MDR-TB）治疗方案注意事项,1.详细了解用药史 2.尽量用药敏试验结果指导治疗； 3.用4种以上可能的敏感药物； 4. 每周使用6天以上； 5.吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药； 6.二线药物根据患者耐受性也可每天一次用药或分次服用； 7.药物剂量依体重决定； 8.氨基糖苷类或卷曲霉素注射剂类药物至少使用六个月； 9.治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月； 10.吡嗪酰胺可全程使用。,(六)耐药肺结核 抗结核药物分组(缩写),第一组：一线口服药物：异烟肼(H)；利福平(R)；乙胺丁醇(E)；吡嗪酰胺(z) 第二组：注射用药物：链霉素(s)；卡那霉素(Km)；阿米卡星(Am)；卷曲霉素(cm)；紫霉素(Vi) 第三组：氟喹诺酮类药物：环丙沙星(Cfx)；氧氟沙星(0fx)；左氧氟沙星(Lfx)；莫西沙星，(Mfx)a；加替沙星(Gfx)a 第四组：口服抑菌二线药物：乙硫异烟肼(Eto)；丙硫异烟肼(Pro)；环丝胺酸(Cs)；特立齐酮(Trd)，对氨基水杨酸(PAS)；氨硫脲(Th) 第五组：疗效不确切的抗结核药物：氯法齐明(Cfz)；阿莫西林克拉维酸(AmxClv)；克拉霉素(Clr)；利奈唑胺(Lzd) 氨硫脲只能用于HIV阴性患者，在第四组中被最后选择,(六)耐药肺结核 MDR-TB治疗方案含2个阶段：,强化期(注射剂使用) 继续期(注射剂停用)， 初始强化期含5种药，治疗6个月 注射剂停用后，口服药持续至少12个月 总疗期18个月。 注射剂为卡那霉素(Km)，也可用卷曲霉素。,【其他治疗】,(一)对症治疗（咯血 ） 小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因,【其他治疗】,(二)糖皮质激素 利用其抗炎、抗毒作用。 在有效抗结核药物治疗的情况下使用。 剂量依病情而定， 一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，12周，以后每周递减5mg，用药时间为48周。,【其他治疗】,(三)肺结核外科手术治疗 适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药 1.厚壁空洞、 2.大块干酪灶、 3.结核性脓胸、 4.支气管胸膜瘘、 5.大咯血保守治疗无效者。,【肺结核与相关疾病】,(一)HIVAIDS (二)肝炎 药物肝毒性作用 1.轻度转氨酶升高，无需停药，注意观察，大多数的转氨酶可恢复正常。 如有食欲不良、黄疸或