冠心病 成人教育幻灯片

1,冠状动脉粥样硬化性心脏病,中山大学附属第一医院心内科 黄至斌,2,定 义,冠状动脉粥样硬化，伴或不伴管腔内血栓形成或痉挛，造成血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、甚至坏死的一种心脏疾病。,3,左主干,左旋支,右冠脉,左前降支,4,高危因素,年龄、性别 高脂血症 高血压与胰岛素抵抗 糖尿病 吸烟 血同型半胱胺酸增高 炎症、感染 超重与肥胖 其他因素：饮食、性格、职业、遗传,5,发病机理,各种致病因素高脂血症,黏附因子单核细胞,脂质渗入,巨噬细胞,泡沫细胞,脂质条纹,血管内皮细胞功紊乱 及解剖损伤,PDGF FGF EGF IL-1 M-CSF TGF,平滑肌细胞 成纤维细胞,纤维斑块,抑制平滑肌细胞,PDGF TGF,TGF,6,动脉粥样硬化血栓形成,正常,脂肪条纹,纤维粥样斑块,粥样斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,7,冠心病的临床类型,心绞痛 急性心肌梗死 缺血性心肌病 无症状性心肌缺血 猝死,8,心 绞 痛,9,稳定型心绞痛定义,在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。,10,发病机理及病理生理,11,临床表现症状,部位：胸骨体中段或上段，可波及心前区， 手掌大小范围 性质：压榨性、发闷或紧缩性 诱因：体力劳动或情绪激动 持续时间：515分钟 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油,12,临床表现体征,平时一般无异常体征 胸痛发作时 心率增快 血压升高 皮肤冷或出汗 可闻及第三或第四心音 心尖区闻及收缩期杂音,13,心绞痛的分级,级：一般体力活动不受限。 级：一般体力活动轻度受限。 级：一般体力活动明显受限。 IV级：一切体力活动都引起不适静息可 发作心绞痛。,14,实验室和其它检查,一、心电图(ECG) 静息心电图 心绞痛发作时ECG 缺血型ST段压低 T波倒置，发作后恢复正常 心电图负荷试验 24小时动态心电图,15,16,次极量运动：(190-年龄) 85%的最高心率 阳性标准 出现典型心绞痛 严重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg) ST段压低0.1mV，持续2分钟,心电图负荷试验,17,18,放射性核素检查 心肌显像及负荷试验 心腔造影 正电子发射断层显像（PET） 冠状动脉造影 血管内超声显像和血管镜检查,实验室和其它检查,19,诊断与鉴别诊断,诊断 典型的胸痛发作特点及体征 心电图是否有动态缺血改变 是否有冠心病的高危因素 除外其他原因所致的胸痛,20,稳定型心绞痛,鉴别诊断： 急性心肌梗塞 其他原因引起心绞痛 心脏神经官能症 肋间神经炎及肋软骨炎 消化道的疾病,21,目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗 硝酸酯制剂 扩张冠脉 增加缺血区血流量 扩张周围血管，减少回心血量,治 疗,22,二、缓解期的治疗 硝酸酯制剂 硝酸异山梨醇酯 5-单硝酸异山梨醇酯 受体阻滞剂 减慢心率 降低血压 减少心肌收缩力和氧耗量 用于劳累型心绞痛的发作,治 疗,23,钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。,治 疗,24,抗血小板、抗凝和调脂等治疗 冠心病的二级预防 A：Aspirin、ACEI、ARB B：Beta-Block、血压控制 C：戒烟、调脂 D：糖尿病治疗，饮食 E：宣传教育,治 疗,25,急性冠脉综合征(ACS),概念 不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成伴或不伴冠状动脉痉挛，导致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。 ACS包括： 不稳定性心绞痛(UA) 非ST抬高心肌梗死(NSTEMI) ST抬高心肌梗死(STEMI),急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非Q波性心肌梗死),阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,27,发病机制,ACS发生是不稳定斑块(90%)所致。 不稳定斑块致ACS机制：,主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力) 斑块侵蚀(女性多见，占40%),炎症细胞介导,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,完全性堵塞性血栓,非完全性堵塞性血栓,STEMI,NSTEMI,UA,急性血栓堵塞,心源性猝死,斑块破裂,28,病理基础 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂 合并血栓形成 冠脉痉挛,不稳定型心绞痛,29,临床表现,原来稳定的心绞痛变化 2个月内新发生的心绞痛 静息心绞痛 变异型心绞痛 梗死后心绞痛 中间综合征,30,中国UA临床危险度分层,低危 中 危 高 危,UA类型 初发、恶化劳 力型，无静息 A. 1个月内出现静息AP，但48h内无发作 B. MI后UA A. 48h内反复发作静息型UA B. MI 后UA,发作时ST 1mm 1mm 1mm,持续时间 20min,CTnT/CTnI 正常 正常/轻度 ,31,诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,32,鉴别诊断： 心血管神经官能症 急性心肌梗死 其它疾病引起的心绞痛 肋间神经痛 不典型疼痛,诊断与鉴别诊断,33,住院卧床休息，防止心肌梗死 硝酸酯类 受体阻滞剂 他汀类药物 如变异型心绞痛用钙拮抗剂 阿斯匹林、氯比格雷、肝素 PTCA、CABG,治 疗,34,心肌梗死,35,由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。,急性心肌梗死,36,先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重 症状： 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭：急性左心衰,临床表现,37,体征： 心率增快、心脏扩大 心尖区S1低钝，出现S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音； 二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音 血压 可有心律失常 休克 心衰相关体征,临床表现,38,心电图 特征性改变 ST段增高呈弓背向上型 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联 T波倒置,心电图及实验室检查,39,动态性改变 超急性期： 起病后数小时内，无异常/高尖T波 急性期： 数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波 亚急性期： 数日至2周，ST回到基线，T平坦或倒置。 陈旧期： 数周至数月后，T波对称倒置。,心电图及实验室检查,40,心肌梗死的心电图演变,41,三、定位、定范围,42,实验室检查 WBC，ESR增快 血清酶升高 血心肌坏死标记物增高： 血、尿肌红蛋白增高 血清肌凝蛋白轻链增高,心电图及实验室检查,43,心肌酶学改变,44,心肌损伤的生物学标志 心肌肌钙蛋白 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌,心电图及实验室检查,45,一、心绞痛 二、急性非特异性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、主动脉夹层分离,诊断与鉴别诊断,46,心绞痛与AMI的鉴别诊断,47,心绞痛与AMI的鉴别诊断,48,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 左室游离壁破裂 室间隔破裂穿孔 栓塞 心室膨胀瘤 心肌梗死后综合症,并发症,49,治 疗,治疗原则 护和维持心脏功能 挽救濒死心肌 防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 防止猝死,50,监护和一般治疗,休息 吸氧 监测 护理,51,解除疼痛,派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV 可待因或婴粟碱 再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,52,药物治疗,受体阻滞剂 他汀类药物 ACEI ARB 钙拮抗剂 阿斯匹林、氯比格雷、肝素,53,溶解血栓疗法,常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA 适应证： 持续性胸痛半小时，含硝酸甘油症状不缓解。 相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV或新出现的完全性左束枝传导阻滞。 发病小时者。,54,溶解血栓疗法,禁忌证 近期内有活动性出血(胃肠道溃疡、 咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史及外伤史。 高血压。治疗后血压180/110mmHg。 既往有出血性脑卒中，一年内有缺血性脑卒中史。 可疑为主动脉夹层。,55,溶解血栓疗法,2周内有不能压迫部位的大血管穿刺术。 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 颅内肿瘤 。 妊妇。,56,冠脉再通的临床指征,直接指征： 冠脉造影TIMI 3级 间接指征 抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。 胸痛2小时内基本缓解。 出现再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内或CK16小时内。,57,冠脉内溶栓疗法 介入治疗(PCI) 直接PCI 补救性PCI 溶栓治疗再通者的PCI 择期PCI 紧急CABG,再灌注心肌,58,消除心律失常,频