心肺复苏（课件）

,心肺复苏（CPR）,是自20世纪60年代至今长达半个世纪以来，全球最为推崇也是普及最为广泛的急救技术。既是专业的急救医学，也是现代救护的核心内容，是最重要的急救知识技能。他是在生命垂危时采取的行之有效的急救措施。,心肺复苏的基本概念,指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。,实施心肺复苏的急迫性,大脑一旦缺氧46分钟，脑组织即发生损伤。 超过10分钟即发生不可恢复的损伤。 因此，在46分钟内，最好进行心肺复 苏。,心脏性猝死的经过,前驱期：猝 死前数天或数月出现胸痛、气促、心悸、黑朦；但多数无前驱期。 终末事件期：心血管状态出现急剧变化至发生心脏骤停。（瞬间至1小时内） 心脏骤停。 生物学死亡。,心脏骤停的临床表现,意识丧失 大动脉（颈、股）搏动消失 呼吸断续或停止 皮肤苍白或明显发绀 听诊心音消失,完整的心肺复苏包括：,基础生命支持（basic life support，BLS）：迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。 高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）：使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。 延续生命支持（prolonged life support，PLS）：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。,心肺复苏的实施步骤,一、判断意识 先在病员耳边呼唤，在轻拍病员的肩部。 二、立即呼唤 三、救护体位 心肺复苏体位（仰卧位），放在坚硬的平面上。,心肺复苏的步骤,四、打开气道 A 仰头举颏法 用最短的时间，先将病人的衣领、领带、围巾等解开，将口、鼻内的痰、呕吐物等清除，以利于呼吸道通畅。再打开气道。 托颌法 （适用头、颈部创伤的伤员）,舌 后 坠,单手抬颏法,舌 后 坠,双手托下颌法,“ 地包天 ”,心肺复苏的步骤,五、判断呼吸 利用视、听、感觉在10秒时间内 一听。听呼吸音 二看。看胸、上腹起伏 三感觉。面颊感觉呼吸气流,心肺复苏的步骤,六、人工呼吸 口对口 口对鼻 口对口鼻 口对呼吸面罩,人工呼吸注意事项,注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和处理。 目前主张成人每56秒吹气一次，持续时间应达1秒以上，每分钟1012次（儿童每分钟1220次），吹气量约为10ml/kg(700-1000ml)，这样可减少胃膨胀对膈肌活动的影响。 吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。 注意交叉感染的预防。,气道控制技术面罩通气,优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 不易造成损伤 缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行,面罩通气,操作技术,物品准备,面罩通气,操作技术,面罩的放置,单 手 法,面罩通气,操作技术,辅助或控制呼吸,效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动 辅助措施：口咽或鼻咽通气道 TV 68 ml/kg f 1220bmp 并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）,气管内插管,气管插管,所需器械,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提示深度 确认插管位置 防止导管过深,气管插管的指征及注意事项,常规方法无法给予足够通气； 病人无法保护气道； 有意识病人不能正常通气； 行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒。,心肺复苏的实施步骤,判断心跳应选大动脉。 成人和儿童触摸颈动脉 用一手示指和中指置于颈前正中部（甲状软骨），手指从颈前正中滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷。 婴儿触摸肱动脉 位于上臂中点内侧 判断时间510秒,心肺复苏的步骤,八、人工循环即胸外心脏按压 C 原理 两学说 心脏泵机制学说 胸腔泵机制学说,胸按压（chest compression),左手掌置于胸部正中乳头连线水平（胸骨下1/2处） 右手掌压在左手背上 按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下 使胸骨下压4-5cm 放松后，掌根不要离开胸壁 按压次数100次/min 按压与吹气之比30：2,心肺复苏的步骤,儿童（18岁） 定位 胸部正中乳头连线水平 按压深度 约胸廓前后径的1/31/2 单手按压，也可用双手掌根按压，但力量要小。 婴儿（1岁） 定位 胸部正中，紧贴乳头连线下方水平 中指、无名指同时用力垂直向下按压 按压深度 约胸廓前后径的1/31/2,胸按压的有效指标,周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa( 60mmHg)左右； 患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红； 扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复； 肌张力好，患者挣扎； 呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。,胸按压注意事项,按压时力量要垂直； 按压时要平稳； 按压有节律地持续进行； 胸按压应与人工呼吸协调配合。,胸按压和人工呼吸应同时进行,胸按压与人工呼吸的比例30:2，如果只有一个操作，则作30次胸按压，接着作2次人工呼吸。 单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行效果相同！,电击除颤(电复律),迅速电击除颤是心脏骤停患者活存的主要决定因素。 用较高能量的电流通过心脏，使心肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性心律。 首次250-300J，室颤波细，可先静注肾上腺素0.5-1mg或利多卡因50100mg重复电击（最好不超过3次）。,电除颤：,1. 院外除颤在5分钟以内完成。 2. 卫生机构有装备和教会使用AED的责任。 3. 医院内除颤争取在3分钟以内进行。 4. 应在5年内可能发生心跳骤停的频率较高（发生率约在1/1000）的埸所合理配制AED设备。 5. 除急救人员外，警察、消防队员、保安人员、船员、飞行人员均应按受CPR培训，并学会操作AED。,尽早除颤的重要性,大多数所目击的心脏骤停的患者，其原发的心律失常为室颤，而除颤是目前治疗室颤最有效的方法。 心脏骤停后，随着进行除颤的时间延搁，每分钟患者的生存率下降7%-10%。 时间就是生命！ 室颤发生后，进行紧急除颤的时间越早，患者存活的可能性越大。,7项相关研究汇萃分析,受试病例1827人：行院外BLS+除颤者818例，单行BLS者1009例， BLS+除颤组病人心跳骤停后死亡率明显低于单用BLS组病人，危险度下降率为8.5%。 现有证据表明，采用院外BLS+除颤救护心跳骤停病人可明显降低其死亡的危险性。,高级心血管生命支持(ACLS),提供心脏呼吸骤停时适合早期治疗所需的知识以及技术，其他包括合理的控制导致心脏骤停的情况，稳定心肺复苏成功后的早期状态。,ACLS的基本措施：,1）基础的生命支持； 2）应用高级设备以及特殊的技术一建立有效的通气和循环； 3）心电监测，12导联心电图，识别心律失常； 4）建立和维持静脉通路； 5）对心脏和呼吸停止者给予治疗； 6）治疗可能的急性冠脉综合征，包括急性心肌梗死； 7）快速对中风患者给予合适的溶栓治疗。,除颤,医院必须建立院内早期CPR和早期除颤的综合程序，职员应具有早期除颤的能力。 医院必须保证各个部门及相关病区均能进行早期除颤（I类）。 除颤能量选择：依不同除颤方式而定。 单相波除颤仍采用传统能量选择，即第一次为200J，第二次和第三次也可为200J或增加至360J。 双相波除颤方式采用200J是安全而有效的如双相波型AED可采用150175J。 盲目除颤、很少有必要。AED可自动识别室速和室颤，同时除颤器均可监测心电。,复苏药物应用的作用与目的,提高重要器官的灌注； 有利于除颤； 预防心律失常发生； 纠正代谢紊乱； 对心动过缓或停搏者增加心脏和传导系统的兴奋性和传导性。,心肺复苏用药,药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物。 用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，目前主张首选静脉给药。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。,及时建立静脉通路至关重要,有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺. 心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。,抗心律失常药物,血流动力学稳定的宽QRS波心动过速，特别是在心脏功能受损的患者中，首先建议应用胺碘酮或普鲁卡因胺，而后才是使用利多卡因以及腺苷。 利多卡因：仍可作为电除颤后反复性室速以及无脉搏性室速的抗心律失常药物，其临床疗效较差。 胺碘酮：效果较好的抗心律失常药，治疗电除颤后难治疗室颤或室速为首选 镁制剂治疗仅在已知的低镁状态以及尖端扭转性室速患者治疗中显示有效。,影响心输出量和血压的药物,肾上腺素：推荐剂量为1mg/次，静脉推注，每隔35min 1次(1:100浓度)。 去甲肾上腺素和异丙肾上腺素：只用于某些特殊情况。 多巴胺：小剂量增加肾灌注，中剂量增强心肌收缩力，大剂量升压作用。 碳酸氢钠：目前不主张早期应用。 血管加压素（精氨酸加压素）：在促进心脏骤停患者恢复自主循环时，该药比肾上腺素更为有效。前瞻性临床试验虽然有限，但结果为阳性。血管加压素（40U，IV，不重复）可作为肾上腺素的替代用药。由于较低的负作用，增加了血管加压素的适应证（IIB类）。 其他药物：包括多巴酚丁胺、地高辛、氨力农和米力农、硝酸甘油、硝普钠和利尿剂等，依具体情况而定。,肾上腺素用量？,大剂量肾上腺素可增加心肌氧耗量，影响心内膜、心外膜及肺的血流导致心肌收缩带坏死，并易致复苏后迟发性心律失常。 数项临床研究结果表明，大剂量肾上腺素可提高自主循环恢复能力，但并不能提高出院存活率。 目前剂量选择仍为1mg/次，每35分钟一次静注，无效时也可将剂量递增1mg-3mg-5mg。 在心跳骤停时还可以持续静滴，首先按1ug/min逐渐增加至34ug/min，但必须采用中心静脉途径以防止血管外渗。,阿托品,适用于因迷走神经反射刺激所致的心脏骤停、急性心肌梗塞伴窦性心动过缓或度房室传导阻滞所致的心脏骤停，以及锑剂中毒所致的阿一斯氏征。 用法:0.5mg-1mg静注，间隔5分钟可重复用药。必要时，也可用阿托品1mg-2mg加入250ml-500ml液体中静滴。,碳酸氢钠,可应用情况：心跳骤停超过10分钟；原有代谢性酸中毒者；因三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者；伴有高钾血症者。 过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒。 首次剂量为5%碳酸氢钠50100ml静注，以后按血气分析测定用药用法。若无血气否则每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过5%碳酸氢钠300ml。,延续生命支持（PLS）,心脏骤停患者自主循环恢复后，可出现心血管及血流动力学障碍，需要进行延续生命支持。 此期所进行的措施旨在提供呼吸与循环的支持，以使组织器官得到良好灌注，特别是脑。迅速将患者转入设备齐全的监护室，发现可能加重病情的促发因素。,延续生命支持：指南要点,低温治疗：心脏复苏后不宜主动给予低温治疗（未定类），中等程度的低热对神经系统恢复有益，并且可以较好的耐受（IIB类）。高热患者早期治疗的目的是应该达到正常体温（IIA类）。 通气参数：在心脏骤停以及脑损伤后，通气至正常的二氧化碳水平（IIA类）。常规过度通气有害，一定要避免（III类）。 糖皮质激素：在经过足量广谱抗生素及器官牧特异性抗微生物治疗后，仍持续存在的血管阻性休克的患者，可应用超生理量的糖皮质激素。,复苏后的处理,抗心律失常。 维持有效循环；纠正低心排出量；防治休克。 维持有效呼吸。 防治脑水肿。 防治急性肾衰。,复苏后心律失常的处理,急性心肌梗塞并发的室性心律失常，宜用利多卡因静滴。 缺钾所致的快速心律失常必须补钾。 奎尼丁晕厥时的扭转型室速，应选用异丙肾上腺素静滴或硫酸镁2g静注，必要时随后静滴。 急性心肌炎并发高度 房室传导阻滞或窦房结功能不全者，均可发生心室静止或心室颤动，均应安置临时人工心脏起搏器,低心排出量与休克的处理,寻找原因予以纠正。 低血压者，首先改善通气，充分供氧. 如果心率120次/分,西地兰0.4mg静注。 心功能不全者,速尿20-40mg静注 血容量补足仍有低血压，则用多巴胺静滴。 若血压回升，仍有四肢厥冷、尿少，用血管扩张剂酚安拉明、硝普钠或用硝酸甘油静滴。,维持有效呼吸,1.首先应千方百计恢复自主呼吸。 2.自动呼吸未恢复，提示严重的脑缺氧存在，根本问题在于防止脑缺氧和脑水肿。 3.合理用氧，一旦自主呼吸恢复，则不要长期高浓度正压供氧，以免发生呼吸性碱中毒，可改为鼻导管法供氧. 4.呼吸道通畅是维持有效呼吸功能的前提. 5.必要时可作气管切开或插管。此外，可适当使用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂静滴。,防治脑缺氧和脑水肿脑复苏,脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。 部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症，故脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。,降温,降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。 降温宜尽早实施，并以头部降温为主。 降温深度一般以34为宜。 可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。 并可加用冬眠药物，如用非那根50mg，加海特琴0.6mg，每4-6小时肌注1/3-1/2量或静注1/4量。 目前国外均不主张应用低温或亚冬眠疗法。,脱水,常用20%甘露醇或25%山梨醇，250ml，每8小时静脉快速滴注1次，速尿40-100mg/次，静注。 肾上腺皮质激素能提高机体的应激能力，加强脱水效果，防治脑水肿，应及早应用。常用地塞米松5-10mg，静注，每4-6小时一次。一般用3-5日。,镇静、控制抽搐,目前用安定10mg静注，必要时可重复应用，或继以40-100mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。也可选用巴比妥类等药。,脑复苏,控制过度通气：利于降低颅内压及脑循环的自主调节。 控制平均动脉压：维持正常或稍高于正常的平均动脉压。 高压氧疗法： 治疗越早越好；治疗次数多在10次左右；应强调综合治疗。 其他治疗：钙通拮抗剂的应用及促脑功能恢复的药物均未得到足够的证据，可依具体情况适当选择应用。新指南建议头部应抬高30以利于脑静脉回流，并认为吸入纯氧有利于防止低氧血症。,防治急性肾功能衰竭,1.停跳时间长或持续低血压，或用大剂量收缩血管药物(去甲肾上腺素)，易发生急性肾功能衰竭。 2.防治急性肾功能衰竭：维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾有损害的药物. 3.在心肺复苏后宜留置导尿管，记录尿量。 4.如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，试用速尿40-100mg静注。,停止复苏抢救的标准,成人和儿童：经最大努力的ACLS达30分钟抢救后仍无自主循环者。 新生儿：经复苏努力达15分钟后仍无自主循环者。,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低